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PROGRAMA DE INTERVENCION Código:

PROCESO: GESTION ATENCION TERAPEUTICA INTEGRAL Versión:

PROCEDIMIENTO AREA DE ATENCION PEDAGOGICA -


TERAPEUTICA
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HISTORIA CLINICA

Fecha de apertura de historia: ________________________

DATOS DE IDENTIFICACIÓN.

Fecha de Ingreso: 26 de abril del 2019


Nombres y Apellidos: Oscar Ferney Restrepo Cruz
Fecha de Nacimiento: 30 -10-1991 Edad: 27
Identificación: T.I____ C.C _1030607003
Dirección : carrera 102 #69-22 casa 110
Barrio: Alamos nortes_____ Localidad: Engativa
Teléfonos: _3143646696____________________________________________
Apoyo en el proceso: Nancy yasmin cruz rodriguez parentesco: _madre
Teléfonos:

DIAGNOSTICO SOCIO FAMILIAR

Composición familiar.

Nombres y Apellidos edad Rol en Estado Nivel escolar Actividad Conviv Consum
la civil económica e con el o de
familia usuario SPA.
Nancy yasmin cruz 48 madre Union Profesional vendedora x
rodriguez libre venta
Carlos virgués 55 padrastro Unión independient taxita x
libre e

Genograma

Mujer Embarazo aborto inducido aborto esporádico

hombre fallecimiento matrimonio separación

Dinámica y estructura familiar (evento crítico que condujo a buscar ayuda, significados y vivencias asociadas a
la situación, organización, vínculos afectivos, relaciones con familia extensa y red social, proyectos y
aspiraciones)

La relación con la madre manifiesta que es adecuada, el padre fallece de sirrosis producto del alcoholismo, convivio
con el padre en ocasiones, la convivencia familiar era esporádica. Cuando ella se entera del consumo se estresa pero
lo saca adelante…

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HISTORIA CLINICA

Antecedentes institucionales

INSTITUCIÓN FECHA MOTIVO


Normandía libertad y salvación. 2014 Consumo de sustancias
León de Judá corazón de Jesús. 2016 Consumo de sustancias.
Mariquita tol
Clínica la paz 2012 Esquizofrenia

Antecedentes de consumo de SPA.

Efecto Sustancia Edad Frecuencia


de
inicio
Alcohol 15 Cada 8 dias
DEPRESORES

Morfina
Heroína
Opio
Barbitúricos:
Benzodiacepinas

Cocaína 23 Cada mes


ESTIMULANTES

Bazuco 22 2 veces diarias


Cigarrillo 14 Media cajetilla diaria
Marihuana 22 Tres veces al dia
Éxtasis
Diacepan
Rohypnol
Otros. ¿Cuáles?
LSD
ALUCINÓGENOS

Yahé
Cacao sabanero
Solventes (pegante, thiner, 23 1 vez
pinturas)
Hongos
Otros. ¿Cuáles? Trip 1 vez, dick 1 vez. Esta
diagnosticado con levomeprasina y
risperidona, acido valproico

Problemática individual (Académica, consumo, permanencia en calle, derechos vulnerados entre otros)

El paciente inicia el uso de sustancias y desencadena un estado de esquizofrenia lo que hace que lo internen en la
clínica la paz durante 20 dias, continua el uso de medicamentos y drogas al mismo tiempo, tuvo recaída por
conflicto amoroso, lo que evidencia un manejo inadecuado de emociones y sentimientos.

DIAGNOSTICO PSICOLOGICO

¿Ha recibido alguna vez tratamiento de salud mental? Si x No En caso de responder Si explique ____por
esquizofrenia y por consumo, de sustancias.

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Fecha Nombre de la clínica Motivo del tratamiento Resultado


2012 Clínica la paz esquizofrenia Medicado

¿Alguna vez algún miembro de su familia o alguien cercano a usted ha intentado o ha cometido suicidio? si - no _x
¿Alguna vez pensó suicidarse? Si _x_ no _ _
Piensa seguido en la idea de cometer suicidio si __ no _x_
¿Ha recibido alguna vez atención psiquiátrica? Si _x_ no __
En caso de responder si por favor explica__por esquizofrenia____________________________________
¿Le resulta fácil a usted expresar sus sentimientos? Si _x_ no _ _
Explique: por que me desahogo, lo carga que Dios no le responde.
¿Le hace sentir bien el estar con otras personas, o prefiere estar solo? Le gusta compartir con otros
Ha sido abusado sexualmente? Si __ no x ¿por quién?_____________________________________
De acuerdo a su conocimiento ha sido alguien en su familia abusado sexualmente? si __ no _x_
Quién_________________________________cuándo______________________por quién_____________________
Quién_________________________________cuándo______________________por quién_____________________
Estilo sexual de vida (por favor marque todo lo que corresponda) heterosexual _x_ homosexual__ bisexual__
pornografía_x_ prostitución__
¿De qué manera ha estado involucrado últimamente? Heterosexual
¿Ha estado involucrado en actividades homosexuales? Si__ no_x_

Eventos significativos de su vida


Describa alguna de las situaciones que este experimentando o haya experimentado recientemente
Perdidas (personales, financieras) muerte del padre fue duro. 2010
Abuso sexual / violación__________________________________________________________________________
Abuso físico /abandono: maltrato físico en calle personas por
Ubicación en hogar adoptivo o institucionalizado ______________________________________________________
Influencias étnicas/ culturales______________________________________________________________________
Otro (especifique) ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
¿Actualmente tiene problemas para dormir?
Duerme bien, se encuentra medicado

¿A qué le tiene miedo?


A la muerte,

¿Qué hace cuando se siente de mal genio?


Ora.
¿Qué hace cuando se siente nervioso?
Ora.
¿Qué hace cuando se siente alegre?
Doy gracias a Dios.
¿Qué hace cuando se siente triste?
Oro. Y si hay oportunidad habla con alguien que le tenga confianza y escucha consejos.
¿Ha recibido intervención por parte de un psicólogo o psiquiatra? (Ha estado medicado)

¿Cómo se siente en este momento?


Bien, contento, un dia mas de vida

¿Cómo consideras que es tu personalidad:

Flexible: ------ extrovertido: ------ tímido: ----- apático: --------


Optimista: --x--- pesimista: ----- sincero: ---x--- alegre: ---x----
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Triste: ------ líder: ---x-- autónomo: ---x-- dependiente: ------


Violento------ agresivo: ------ pacifico: --x--- solidario: --x----

RECOMENDACIONES

Nombre de Psicólogo: TP/CC:


Firma:

¿Quién le recomendó el programa?

Amigo__ familiar__ folleto __ otros __ ¿Quién?_______________________________________________________

Psicólogo