Está en la página 1de 2

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

1.- DATOS GENERALES DEL EVENTO

Tipo de Evento: CURSO ESPECIALIZADO

Nombre del Evento: PREVENCIÓN DE LA VIOLENCIA - AGENCIA NACIONAL DE HIDROCARBUROS V.53

Lugar: NACIONAL Duración: NACIONAL Horario: FLEXIBLES

2.- DATOS DEL/LA SOLICITANTE

Ap. Paterno: RUIZ Ap. Materno: LARA

Nombres: JOSE GABRIEL

Lugar y Fecha de Nacimiento: COCHABAMBA, 19-10-1992 Sexo: M

Nº Documento de Identidad: 6812121 Expedido en: LP

Dirección: CALACOTO LOS PINOS CALLE 3 Teléfono(s): 70567631

Profesión / ocupación: ING./LIC./TS PETROLERO Email: gabriel.ruizlara@gmail.com

3.- INFORMACIÓN INSTITUCIONAL (si tiene fuente laboral o una organización social)

Entidad/organización: AGENCIA NACIONAL DE HIDROCARBUROS

Cargo Actual: ASISTENTE

Fecha: 17 de agosto de 2020, horas 19:07:32

Firma del Solicitante Firma del Inmediato


Superior de la entidad
donde trabaja o coordinador
académico de la EGPP

Nota: Presentar el Formulario, adjuntando una fotocopia de la Cedula de Identidad y demás requisitos definidos para este evento, en
las oficinas de la EGPP, ubicadas en la Calle Bolívar #724 esquina Indaburo, La Paz - Bolivia.
Consultas: 2 204123, 2 200353 o 2 200335 / Fax: 2 204178
FORMULARIO DE PAGO

Señor(a) participante, invitamos a confirmar su inscripción al presente curso o diplomado,


mediante el depósito bancario en cualquier sucursal, a nivel nacional, del Banco Unión S.A.

BANCO: BANCO UNIÓN S.A.

MODALIDAD: PAGO DE SERVICIO EGPP, SISTEMA MEDIADOR


INSTITUCIÓN: EGPP - ESCUELA DE GESTIÓN PÚBLICA PLURINACIONAL
CI DEL PARTICIPANTE: 6812121
NOMBRE DEL PARTICIPANTE: RUIZ LARA JOSE GABRIEL
EVENTO: 4978 - PREVENCIÓN DE LA VIOLENCIA - AGENCIA NACIONAL DE
HIDROCARBUROS V.53

Nota: Estimado/a participante, indique al Cajero el Nombre y NIT para emitir su factura.
Nombre: _______________________________________________
NIT: ____________________________________________________

Lugar: ______________________________

Fecha: ______________________________

FIRMA

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

También podría gustarte