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FICHA DE SINTOMATOLOGIA DE COVID-19

I. Datos generales.

Tipo de documento ( ) DNI. ( ) Carnet de extranjería. ( ) Otro:


Especifique……………………
Número de documento: …………………………Edad: …….Sexo: ( ) Masculino ( )
Femenino
Puesto de trabajo/Sede: …………………………………………….
Empresa empleadora: ………………………………
Apellidos y nombres completos: ………………………………………………………………
Nacionalidad: ……………………………………………….
Dirección actual de residencia: …………………………………………………………………
Celular: ……………………………………………………Teléfono fijo: ………………………
Datos de algún familiar de contacto: ………………………………………
Celular: …………….
Tipo de ingreso: (…) Actividad Temporal (…) Actividad Permanente

II. Preguntas de evaluación

1. En los últimos 14 días hasta el día de hoy ha presentado alguno de estos


síntomas:

( ) Sensación de alza térmica o fiebre


( ) Tos, estornudos o dificultad para respirar
( ) Dolor de garganta
( ) Congestión o secreción nasal
( ) Expectoración o flema amarilla o verdosa
( ) Perdida del olfato o pérdida del gusto
( ) Dolor abdominal, náuseas o diarrea
( ) Desorientación o confusión
( ) Coloración azul en los labios
( ) Está tomando alguna medicación (detalle)

2. Fecha de inicio de síntomas: …………………………………………………………………

3. Ud. padece o padeció alguna de estas condiciones:

3.1 Permanentes:

( ) Mayor de 65 años cumplidos

3.2 Reversibles:

( ) Obesidad con IMC de 40 a más


( ) Enfermedad cardiovascular (especificar)
( ) Diabetes mellitus
( ) Hipertensión arterial
( ) Cáncer
( ) Gestación
( ) Insuficiencia Renal crónica
( ) Cáncer
( ) Asma o enfermedad respiratoria crónica
( ) Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
Otros: ………………………………………………………………………………………………

4. ¿En los últimos 14 días has tenido contacto con personas con diagnostico
confirmado de coronavirus?

( ) Sí ( ) No
( ) Entorno familiar ( ) Entorno laboral ( ) Entorno de salud

5. ¿En los últimos 14 días ha viajado fuera del país con casos confirmados de
COVID-19?

( ) Sí ( ) No
País que ha visitado: ……………… Fecha de retorno al Perú: ………………….

6. ¿En los últimos 14 días se desplazó a departamentos del país con casos
confirmados de COVID-19?

( ) Sí ( ) No
Si su respuesta es Sí: ¿Que distritos visitó?: …………………………………………………

7. ¿Alguna de las personas que viven con Ud. o con las que ha tenido
contacto en los últimos 14 días, ha presentado algún síntoma respiratorio?

( ) Sí ( ) No

8. Registre la Temperatura corporal medida el día de hoy: …………………. °C

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS SEÑALADOS, EXPRESAN LA


VERDAD. Y de acuerdo con la Ley General de Salud doy consentimiento para
que la información brindada sea usada para la vigilancia epidemiológica
COVID -19, garantizando la confidencialidad de mi identidad.

Nombres y apellidos: …………………………………………………………………………

DNI: ……………………………….

Firma: ……………………………. Fecha: …………………………

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