DECLARACIÓN JURADA DE ASUNCIÓN DE RESPONSABILIDADES

Miraflores, 12 de Mayo de 2020

Yo …………………, identificado con DNI …………………, con domicilio en …………., cuyo

empleador es ………… , con RUC ………….. cuyo domicilio fiscal es ……………………

Asunto: Declaración Jurada de Asunción de Responsabilidad

Estimado Sr …….:

Mediante la presente, y para que quede constancia por escrito, me dirijo a usted solicito
reiniciar actividades en el puesto laboral que me venia desempeñando antes del inicio del
estado de emergencia nacional:

Área: Contabilidad

Puesto: Asistente Contable

Actualmente, me encuentro dentro del grupo de trabajadores con factores de riesgo para
COVID-19, bajo el diagnostico ………..

Realizo mi solicitud en concordancia con el inciso 8.3 del artículo 8 del Decreto Supremo N°
083-2020-PCM.

Atentamente,

………………………

Nombre Completo

DNI: