ANEXO N° 02

FORMATO
Código M01.UTAI.FR.
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DIARIA DE
SINTOMATOLOGÍA DE COVID-19, PARA ACTORES Versión 00
COMUNALES Página 01 de 01

I. DATOS GENERALES:
1. Nombre del Actor Comunal:

2. Edad:

3. UT / OCT:

4. Cargo de Actor Comunal:

5. Comité de Gestión:

6. Fecha de aplicación:

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con una X según observación y

pregunta:
N° SINTOMATOLOGÍA SOSPECHOSA DE COVID - 191 SI NO

1 Tos y/o estornudo

2 Dolor de garganta

3 Sensación alza térmica, fiebre y/o escalofríos

4 Congestión nasal

5 Dificultad para respirar (sensación de falta de aire)

6 Pérdida o disminución del sentido de olfato y/o gusto

Contacto directo con un caso sospechoso o confirmado de infección con COVID-

7
19, en los últimos 14 días.

III. VALORACIÓN:
 Si el AC presenta al menos dos (2) o más ítems positivos, NO debe participar en actividades
de distribución de alimentos en los siguientes 14 días2.
 Lo manifestado por el Actor Comunal, tiene carácter declarativo.

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FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA APLICACIÓN
Apellidos y nombres:
DNI:
Cargo

1 Alerta epidemiológica N°016-2020-MINSA.

2Se brinda recomendaciones señaladas en el Anexo Nº 10 “Medidas a considerar cuando el actor comunal presenta
sintomatología sospechosa de COVID-19, determinada durante la evaluación” del presente documento y se realiza el
seguimiento diario, lo que determinará el inicio o reinicio de sus actividades antes o después de los 14 días, de acuerdo a
su evolución y/o las indicaciones del sector salud.