Código: FT-SST-043

Versión: 001
Formato Entrega EPP y Dotación del Trabajo
Estandar: E 4.2.6
Fecha: 15/ABRIL/2020

Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion personal recibidos y mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las normas
de Seguridad y Salud en el Trabajo que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado de los mismos.

El presente compromiso aplica para todos los elementos de protección personal entregados.

E: Entrega Inicial R: Reposición I: Reabastecimiento de Inventario

FECHA DE ENTREGA POR
N° EPP ENTREGADOS CANT.
ENTREGA
NOMBRE CARGO FIRMA RECIBIDO
E R I

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RESPONSABLE DE ENTREGA
NOMBRE Y APELLIDO CARGO FIRMA