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ENFERMEDAD HAI CEP CBP Hepatopatías por tóxicos Hepatopatías por alcohol

y medicamentos
CONCEPTO Enfermedad inflamatoria - Poco frecuente - Reacción inflamatoria ESTEATOSIS HÉPATICA
crónica del hígado de - Colestasis crónica del árbol biliar asociada a ALCOHÓLICA
causa desconocida, fibrosis obliterativa, que - La esteatosis hepática se
caracterizada por una se manifiesta produce como consecuencia
pérdida de tolerancia clínicamente por un de los cambios en el
frente a los hepatocitos cuadro de colestasis metabolismo de los lípidos
que conduce a la crónica. ocasionados por el alcohol.
destrucción del
parénquima hepático.
EPIDEMIOLOGÍA - Niños y adultos - Sexo femenino - Entre 30 – 50 años
- Más en mujeres - 30 - 60 años - Predomina en varones
- Hombre mujer 9:1
- NO se ha descrito en
infancia
ETIOLOGÍA Desconocida Desconocida Desconocida Regla de 2 - Riesgo para el desarrollo
¿autoinmunitaria? ¿autoinmunitaria? ¿autoinmunitaria? - La utilización de un de una enfermedad: cantidad,
fármaco a dosis altas la duración y quizá el tipo de
(dosis diaria > 100 bebida y el patrón de
mg/día) consumo.
- Con elevada lipofilicidad - Riesgo de desarrollar una
(requiere de metabolismo cirrosis comenzaba con un
hepático) consumo de 80 g/día para los
TOXICIDAD varones y de 60 g/día para las
HEPATOLÓGICA mujeres, durante un período
Predecible superior a 10 años. (60 g/día
- Paracetamol en los varones y 40 g/día
No predecible en las mujeres, aunque
- Fenintoína algunos autores rebajan esta
- Isoniazida cantidad a 40 y 20 g/día,
TÓXICIDAD COLESTÁSICA respectivamente)
- Esteroides - Calcular la ingesta de alcohol
anovulatorios, amoxicilina en unidades de bebida
ácido clavulónico estándar (UBE). Cada UBE
corresponde a 10 g de alcohol;
se considera de escaso riesgo
la ingesta semanal de 21 UBE
en varones y 14 UBE en
mujeres.
ETIOPATOGENIA - Agente ambiental en - Alteración de la - Factores genéticos y - El hígado desempeña un - En el interior de la célula
sujetos predispuestos inmunidad celular como adquiridos papel primordial en la hepática, el alcohol es oxidado
- Disminución de células T de la humoral en personas (inmunológicos), tóxicos o biotransformación de las a acetaldehído
reguladoras que predispuestas infecciosos (CMV) sustancias químicas, y, en una segunda reacción, el
favorecen el daño - Entre familiares, asociada - Lesión por ácidos biliares incluidos los acetaldehído se oxida a
- HLA DR3 al sistema d tóxicos o la presencia de medicamentos. acetato.
histocompatibilidad bacterias de origen - El hígado participa de - Los cambios en el potencial
- Destrucción por linfocitos intestinal forma decisiva en la redox en el hígado inhiben la
T citotóxicos contra - ¿Factor de necrosis anulación de la toxicidad oxidación de los ácidos grasos
antígenos no específicos tumoral alfa? que de tales sustancias (las para dar lugar al depósito de
- Virus y xenobióticos atraería células hace hidrosolubles, lo grasa.
como desencadenantes inmunitarias e iniciaría el cual dificulta su entrada ESTEATOSIS HÉPATICA
- Déficit en función de proceso inflamatorio en otras células y facilita ALCOHÓLICA
linfocitos T supresores causando fibrosis su excreción con la bilis o - El etanol favorece el
perpetuán lesión concéntrica con lugar de la orina) transporte de ácidos grasos al
Incapacidad de atrofia del endotelio biliar Biotransformación hígado no sólo a partir del
regeneración de conductos (secundario a isquemia) hepática: tejido adiposo, sino también
biliares vuelve irreversible con perdida paulatina de - Fase I: en el REL del intestino delgado.
la lesión histológica conductos biliares que - Fase II: Microsomas
llevaría a colestasis como en el citosol y las
progresiva, fibrosis y mitocondrias
cirrosis biliar - Fase III: Trasportadores
- DRB1*0301 de la membrana

CLÍNICA - Asintomáticos; aumento - Aumento de fosfatasa - 70% padecen EII (CU) - Puede ser de curso ESTEATOSIS HÉPATICA
de transaminasas alcalina - Manifestación inicial es agudo o crónico (leve y ALCOHÓLICA
- Sintomáticos - Poco frecuente inicio la ictericia acompañada asintomática, grave e - La esteatosis hepática aislada
Aguda: ictericia y signos insidioso de prurito y dolor incluso fulminante) suele ser asintomática y
de insuficiencia - Parecida a HAI y otros a abdominal esporádico - Las manifestaciones de manifestarse sólo por una
hepatocelular cirrosis hepática difuso o localizado en el la toxicidad pueden ser hepatomegalia blanda e
Síntomas inespecíficos: - Prurito (más hipocondrio derecho exclusivamente hepáticas, indolora.
astenia, anorexia, característico, el intenso - Muchas veces se pero también formar - Los datos más constantes son
extrahepáticos presenta lesiones de manifiesta como cirrosis parte de un síndrome una elevación de la
(autoinmune) rascado: Signo de hepática complejo sistémico gammaglutamiltranspeptidasa
- Falla hepática grave mariposa en la espalda) e - Difiere de CBP por (fiebre, urticaria, (GGT) y pequeños aumentos
EXAMEN FÍSICO ictericia (ausente en fases negatividad de los eosinofilia, artralgias) o de las transaminasas.
- Hepatomegalia iniciales) en el embarazo o anticuerpos multiorgánico (riñón, - A menudo se asocia a otras
- Esplenomegalia tras ingesta de antimitocondriales y por corazón, sistema lesiones hepáticas, como
- Signos de hepatopatía anovulatorios su curso fluctuante con nervioso). fibrosis, hepatitis alcohólica o
crónica - Astenia remisiones y - Hepatotoxicidad aguda: cirrosis, en cuyo caso la
Por colestasis crónica: exacerbaciones Aumento de sintomatología depende de la
- Hiperlipemia: espontaneas aminotransferasa séricas lesión asociada.
xantelasmas y xantomas - Fase asintomática en y de bilirrubina - La esteatosis hepática masiva
planos (más frecuentes en pacientes con colestasis - Hay hepatotoxicidad tiene mayor repercusión
palmas, cuello, tronco y anictérica con elevación cuando en presencia de clínica, ya que
surco inframamario) y de las enzimas de un fármaco sospechoso y puede presentarse con
tuberosos (codos, rodillas, colestasis como única sin otra explicación manifestaciones de
tendón de Aquiles) que alteración bioquímica aparente se detectan insuficiencia hepática grave,
aparecen en forma lenta y - CEP asociada a CU, la alguna de las siguientes descenso del tiempo de
progresiva (disminuyen o sintomatología intestinal anomalías: a) aumento de protrombina y encefalopatía
desaparecen en últimas suele preceder en meses la ALAT (GPT) más de 5 hepática.
fases) o años a la clínica biliar y veces el límite superior FIBROSIS HEPÁTICA
Colestasis intensa: esta persiste a pesar de normal; b) aumento de la ALCOHÓLICA
- Esteatorrea y pérdida de proctocolectomía fosfatasa alcalina más de - Aumento del colágeno
peso (malabsorción 2 veces el límite superior hepático como única lesión
intestinal) normal, o c) aumento de histológica.
- Osteoporosis la ALAT (GPT) más de 3 - Trastornos generales
- HT portal (estadios III y veces el límite superior inespecíficos y hepatomegalia
IV), ascitis, edemas en normal conjuntamente y, en una proporción menor,
MMII y EH en últimos con un aumento de la ictericia.
estadios bilirrubina sérica total - En los análisis destaca una
Avanzada: Dolores en más de 2 veces el límite hipertransaminasemia.
puntas de dedos, superior normal. - Se considera que la fibrosis
neuropatía periferica - El tipo de lesión pericelular y el engrosamiento
EXAMEN FÍSICO resultante se clasificará de la pared de las venas
- Hepatomegalia en función de la relación terminales podrían tener un
- Esplenomegalia entre el incremento de papel importante en la
ALAT/fosfatasa alcalina, progresión a la cirrosis.
en hepatocelular,
colestásica o mixta.
Toxicidad hepatocelular
- Aumentos
predominantes de la ALAT
sobre los de la fosfatasa
alcalina indican toxicidad
preferentemente
hepatocelular
- Cuando la lesión
provocada por el tóxico es
grave, el síndrome clínico
es el de la insuficiencia
hepática aguda
fulminante
- Las células hepáticas
presentan degeneración
hidrópica o acidofílica que
pueden progresar a la
muerte por necrosis o por
apoptosis
Predecible
- Paracetamol (similar a
hepatitis vírica)
No predecible
- Fenitoína
(manifestaciones
inmunoalergicas)
- Isoniazida (elevaciones
tranitorias de las
transaminasas, parecida a
la hepatitis viral aguda)
a supresión) o cuando
dichos signos
existían ya antes de la
exposición.
La presencia de fiebre,
exantema y eosinofilia
puede sugerir
hipersensibilidad a
fármacos
ANATOMÍA PATOLÓGICA - Infiltrado portal CUATRO ESTADIOS - Depósitos de pigmento ESTEATOSIS HÉPATICA
monocitario, ocasionales I: Lesión portal biliar, edema e infiltración ALCOHÓLICA
eosinófilos y con hepatitis - Inflamación y portal por leucocitos PMN - La lesión elemental consiste
de interfase agrandamiento del espacio que se asocia a en la aparición de vacuolas de
- Células plasmáticas porta con escasa o nula proliferación de dúctulos grasa de distinto tamaño en el
- Rosetas de hepatocitos y inflamación periportal) biliares interior del hepatocito.
células gigantes - Lesión ductal - Ligero infiltrado
multinucleadas (patognomónica): Rotura linfocitario alrededor de
- Hepatitis lobular y necrosis de células del los conductos biliares
- Necrosis centrolobular y epitelio ductal de los (pericolangitis)
afección de los pequeños conductos biliares septales - Esclarecer Dg: Fibrosis
conductos biliares e interlobulillares (agrupan concéntrica centrada por
- Puede progresar a linfocitos y células los conductos biliares que
cirrosis plasmáticas) conduce a la obliteración
- Granulomas epitelioides progresiva y finalmente
alrededor de los canales la sustitución de los
biliares conductos por tejido
II: lesión portal y conjuntivo
periportal - Más frecuente: Afección
- Espacios porta grandes y de las grandes vías
estrellados con infiltrado biliares tanto intra como
inflamatorio que erosiona extrahepáticas, con
la membrana limitante estenosis y dilataciones
- Granulomas, destrucción saculares
de los conductos biliares y - Formas asociadas a
proliferación ductular pancreatitis autoinmune y
- Característico: reducción con aumento de IgG, con
del número de conductos buena respuesta a
biliares y presencia de prednisona (a veces
numeroso dúctulos simulando un tumor del
neoformados en la zona páncreas)
periportal
III: fibrosis septal
- Raras ocasiones
granulomas y lesión de
conductos biliares
V: Cirrosis
- Nódulos de regeneración
Dato histológico para
sugerir Dg: en los tabiques
fibrosos es muy
infrecuente hallar
conductos biliares
preexistentes
PRUEBAS - Aumento de Patrón de colestasis Colestasis
COMPLEMENTARIAS transaminasas variable - Aumento de fosfatasa - Elevación de fosfatasa
- Hiperbilirrubinemia alcalina alcalina
- Aumento de fosfatasa - Aumento de - Hiperbilurrinemia
alcalina Gammaglutamil-tranferasa - Detectan anticuerpo
- Aumento de - Aumento de lípidos frente al citoplasma de los
Gammaglutamil- totales, colesterol y ácidos neutrófilos
tranferasa biliares
- Aumento de - Aumento de bilirrubina
gammaglobulinas (IgG) conjugada (sintomáticos
- Presencia de anticuerpos con intensa colestasis)
antinucleares, - Discreta elevación de
antimúsculo liso y anti- transaminasas
LKM1 - VSG muy acelerada
- Anticuerpos anticitosol y - Hipergammaglobulinemia
anti-SLA/LP (aumento de IgM, IgG
- Anticuerpos también suele estar
antimitocondriales aumentada, IgA normal)
TIPOS - Determinación de
Tipo I asociada a anticuerpos
anticuerpos antinucleares antimitocondriales (AMA)
y antimúsculo liso Pueden hallarse:
Tipo II asociada a anti- - Anticuerpos
LKM (niños) antinucleares (con patrón
en anillo gp2010 y
punteado nuclear múltiple
sp100 son característicos)
y antimúsculo liso
DIAGNÓSTICO Exclusión de otras - Mujer de mediana edad - Estenosis y dilataciones - Se basa en la historia
patologías con prurito con o sin saculares en la vía biliar previa de sobredosis,
- Dg diferencial ictericia en la colangiografía detección de niveles
fundamentalmente de - Aumento de fosfatasa retrógrada o en la plasmáticos de
etiología viral o inducida alcalina e IgM colangioRM paracetamol y niveles
por fármacos en pacientes - Presencia de anticuerpos - Lesión estenótica única marcadamente elevados
con hipertransaminemias, antimitocondriales y/o - Dg exige exclusión de de transaminasas con
presencia de anticuerpos específicos colangiocarcinoma y alteraciones variables del
autoanticuerpos, histología hepática ausencia de APP de tiempo de protrombina.
aumento de sugestiva cirugía sobre la vía biliar - Es crucial detectar la
gammaglobulinas (IgG) - Colestasis bioquímica, en casos de lesión hepática lo más
- Dg diferencial con otras positividad de anticuerpos coledocolitiasis precozmente posible
hepatopatias autoinmune antimitocondriales en - 5% se localiza - Marcadores genéticos
se fundamente en ausencia de colestasis de exclusivamente en los (amoxicilina-clavulánica)
ausencia de anticuerpos otra etiología (no necesita pequeños conductos - Debido a que no existen
antimitocondriales y biopsia) biliares intrahepáticos marcadores específicos de
otros antinucleares - Clínica escasa o con (rara vez progresa a las hepatotoxicidad
específicos de CBP, anticuerpos vías de mayor calibre) idiosincrásica, el
normalidad de antimitocondriales diagnóstico de esta
colangioRM y en negativos: descartar la variedad de hepatopatía
ocasiones por biopsia existencia de otros se basa
hepática procesos en la relación
- 10% síndrome de - Dg diferencial con circunstancial entre la
solapamiento con CBP o colestasis obstructiva exposición a un
CEP extrahepática (ecografía), medicamento o
sarcoidosis y la ductopenia tóxico y la ausencia de
idiopática del adulto explicaciones alternativas
TRATAMIENTO Inmunosupresores: - Actividad física que tolere NO EXISTE - La principal medida - Glucocorticoides, esteroides
- Monoterapia con el paciente sin necesidad TRATAMIENTO terapéutica en una anabolizantes, nutrición con
prednisona: 1mg/kg de de dietas especiales ESPEDÍFICO EFICAZ sospecha de aminoácidos, antitiroideos,
peso día (50-60mg/día) - Ácido ursodesoxicólico Medidas sustitutivas hepatotoxicidad es la hormonas hepatotróficas
durante 1-2 semanas, si se en dosis de 13-15mg/kg - Adminidtrar vitaminas inmediata supresión de (insulina y glucagón),
obtiene respuesta y las peso día de por vida liposolubles, calcio, cualquier tratamiento antifibrogénicos (colquicina, d-
transaminasas disminuye (retrasa progresión triglicéridos de cadena farmacológico no esencial penicilamina), cianidanol y
bajar la dosis histológica) media - La hospitalización es silimarina
gradualmente (5-10 mg - Sin respuesta: - Colestiramina, aconsejable para los - El tratamiento de la cirrosis
por semana) hasta 10- Budesonida, fibratos o rifampicina o la pacientes con sospecha consiste fundamentalmente en
15mg/día nuevos ácidos biliares de naltrexona para el prurito de hepatotoxicidad que el tratamiento de sus
- Terapia combinada de síntesis - Disminuir intensidad de muestren un fenotipo de complicaciones.
prednisona (20-30mg/día) - Trasplante hepático: Si colestasis: Ácido mayor riesgo de evolución - Trasplante hepático es una
y azotioprina (1-2mg/kg hay signos de mal ursodesoxicólico en dosis fulminante, para aquellos opción terapéutica
peso día): duración se pronóstico a corto plazo de 20mg/kg peso día con ictericia franca y/o
define por descenso o (ascitis y EH) - Estenosis: Dilatar con con manifestaciones de
normalización de Colestasis marcada balones adecuados o con hipersensibilidad
transaminasas y - Suplemento de vit. A la colocación de prótesis prominentes y para los
gammaglobulinas (50000 UI/15días VO) temporales que presentan afectación
Tipo II suele iniciar con - Si protrombina esta - Pacientes con episodios de otros órganos.
tratamiento permanente disminuida: Vit. frecuentes de colangitis - Un algoritmo que utiliza
- Tercera línea por - Malabsorción intestinal bacteriana: Profilaxis con la AST y la bilirrubina al
fracaso: Budesonida notable: Triglicéridos de antibióticos inicio del cuadro clínico
(hasta 9mg/día), cadena media VO - Trasplante hepático ha mostrado una elevada
micofenolato mofetilo, - Vit D (266ug/15días VO) y (contraindicado en sensibilidad y
ciclosporina o tacrolimus gluconato cálcico (1.5g/día colangiocarcinoma): Si especificidad para
con resultados inciertos VO) hay signos de mal predecir evolución
- Trasplante hepático - Osteopenia: Bifosfonatos pronóstico a corto plazo fulminante.
- Prurito; Colestiramina (ascitis y EH) - Los pacientes con
(12g/día) o Rifampicina criterios de fallo hepático
(5mg/kg peso). Si son agudo en progresión (INR
casos rebeldes naltrexona, > 1,5, encefalopatía)
sertralina, o bien diálisis deben ser trasladados a
con albúmina. un centro de trasplante.
- La Nacetilcisteína:
tratamiento de elección
de la toxicidad hepática
por paracetamol (para
que sea efectiva debe
administrarse durante las
primeras 24 h tras la
intoxicación)
- Los corticoides se
utilizan y parecen
justificados en pacientes
con hepatotoxicidad y
manifestaciones de
hipersensibilidad y en
aquellos con rasgos de
autoinmunidad
- El prurito: primera
alternativa las resinas de
intercambio
(resincolestiramina) y la
rifampicina como segunda
línea
- Los suplementos de
vitaminas liposolubles
- Ácido ursodesoxicólico
(beneficioso en casos de
colestasis prolongada y
ductopenia)
- La profilaxis de la
hepatotoxicidad incluye
una información
adecuada al paciente
sobre los riesgos de
fármacos con potencial
tóxico.
- La determinación regular
del perfil hepático podría
ser útil para identificar
alteraciones en fase
asintomática y suspender
el tratamiento
PRONÓSTICO - Depende de la gravedad - Formas asintomáticas - Formas asintomáticas - El pronóstico inmediato
de la enfermedad en el tiene mejor pronostico (curso progresivo y de las reacciones
momento del Dg y la Mal pronostico aparecen síntomas de hepatotóxicas depende
respuesta al tratamiento - Formas ductopénicas con colestasis crónica como de la extensión de la
- Si progresa a cirrosis: intensa colestasis, HT prurito, molestias necrosis. - La lesión
problemas secundarios portal, hiperbilurrinemia abdominales y hepatocelular aguda con
como HT portal (mayor a 10mg/dL), ascitis, manifestaciones de HT ictericia asociada: peor
- Raras ocasiones EH, hemorragia digestiva portal como pronóstico
desarrolla carcinoma por varices esofágicas esplenomegalia, ascitis y -Sexo femenino, diabetes
hepatocelular - Evolución grave: pérdida varices esofagicas) tiene mellitus, recuento
de peso; disminución del mejor pronostico plaquetario disminuido y
prurito, xantomas, - 8-18% desarrollan un niveles bajos de albúmina
xantelasmas, albumina y colangiocarcinoma y elevados de bilirrubina
protombina. Mal pronóstico: La edad, total y de ASAT, así como
- Raras ocasiones los niveles de bilirrubina, un cociente AST/ALT >
desarrolla carcinoma la albúmina, las 1,5: mal pronóstico a
hepatocelular transaminasas, la corto plazo.
hemorragia varicial, el - Los pacientes con
estadio histológico enfermedad hepática
avanzado y la existencia subyacente: mayor
de EII riesgo de mortalidad
ENFERMEDADES QUE SE - Anemia hemolítica - Sd. de Sjogren - Asocia con enfermedad
ASOCIAN - DM tipo 1 - Trastornos tiroideos inflamatoria intestinal
- AR - CREST (sobre todo colitis
- Tiroiditis - Fibrosis pulmonar ulcerosa)
- Sd. poliglandular - Acidosis tubular renal
autoinmune (niños) - Vasculitis
- Polimialgia reumática