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INFORME DE EVENTO PELIGROSO

NºINFORME
DANGEROUS OCCURRENCE REPORT REPORT NO.

DATOS GENERALES
GENERAL DATA

EMPRESA Nº ORDEN 19C032F9400 Nº TRABAJO 19C032F9400-11


COMPANY
Tozzi Mex MAIN JOB NO. JOB NO.

CLIENTE Recurso Solares PV ll de NOMBRE PROYECTO Tastiota FECHA INFORME


CLIENT México PROJECT NAME REPORT DATE

Nº INFORME 19C032-VIO-009 INFORME PREPARADO Yesenia Cáceres TAREA COORDINADOR HSE


REPORT NO. POR JOB POSITION
REPORT PREPARED BY

DESCRIPCION DEL EVENTO


OCCURRENCE DESCRIPTION

FECHA DEL ACCIDENTE LUGAR Malla perimetral del vértice 1 al 3. HORA DEL ACCIDENTE 11:00 hrs
DATE OF THE INCIDENT LOCATION TIME OF THE INCIDENT

ETAPA DEL DÍA ☐ Alba ☒ Mañana ☐ Tarde ☐ Puesta Sol ☐ Tarde ☐ Noche TEMP. 26°
PERIOD OF THE DAY Sunrise Morning Afternoon Sunset Evening Night TEMP.

CONDICIONES CLIMÁTICAS ☒ Soleado ☐ Parcialmente Nublado ☐ Nublado ☐ Brumoso/Neblina


WEATHER CONDITIONS Sunny Partly Cloudy Cloudy Foggy/Hazy
☐ Ventoso ☐ Lluvioso ☐ Granizado ☐ Nieve
Windy Rainy Hailstorm Snowy
☐ Tormentoso ☐ Otro (describir)
Stormy Other (describe)

ACTIVIDADES ACTUALES ☐ Pre-fabricación ☐ Montaje y Mantenimiento ☐ Trasporte por ☐ Trabajo de oficina


ACTIVITY AT TIME Pre-fabrication Installation & Maintenance carretera Office-work
Road Transportation
☐ Inspección ☐ Estudio ☐ Manipulación ☐ Izado
Inspection Survey Material handling Lifting
☐ Conducción ☒ Excavación y Movimiento de la ☐ Preparación y Mantenimiento del Sitio de
Driving Tierra Construcción
Excavation & Earth Movement Construction Site Preparation & Maintenance
☐ Otro (describir)
Other (describe)

DETALLES DE LA ACTIVIDAD
DETAILS OF ACTIVITY
Excavación manual para postes de cerca perimetral del proyecto.

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE


DESCRIPTION OF THE INCIDENT
En el área perimetral vértice 1 al 3 se detecta personal con EPP en mal estado
(guates de seguridad).

COMUNICACIÓN
COMMUNICATION

NOMBRE DE QUIEN HA DADO LA COMUNICACIÓN DEL Roberto c Santiago Sarao CONTACTO/TEL. 8231104770
ACCIDENTE CONTACT/PHONE
NAME OF PERSON REPORTING ABOUT THE INCIDENT

NOMBRE DEL TESTIGO (SI ESTA PRESENTE) N/A CONTACTO/TEL. N/A


NAME OF WITNESS (IF ANY) CONTACT/PHONE

NOMBRE DE LA PERSONA INFORMADA Yesenia Cáceres HORA DE LA 11:00 hrs


NAME OF PERSON BEING INFORMED COMUNICACIÓN
TIME OF COMMUNICATION

PERSONA INVOLUCRADAS
PEOPLE INVOLVED

NOMBRE Y APELLIDOS FECHA DE NACIONALIDAD GENERO TAREA CONTACTO/TEL.


FIRST AND LAST NAME NACIMIENTO NATIONALITY GENDER JOB POSITION CONTACT/PHONE
DATE OF BIRTH

Noemi okamura /11/989 Méxicana ☐ Masculino ☒ Femenino Supervisora de 6371170930


Male Female HSE

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INFORME DE EVENTO PELIGROSO
NºINFORME
DANGEROUS OCCURRENCE REPORT REPORT NO.

PERSONA INVOLUCRADAS
PEOPLE INVOLVED

☐ Masculino ☐ Femenino
Male Female

☐ Masculino ☐ Femenino
Male Female

☐ Masculino ☐ Femenino
Male Female

HORA DE CAMBIO ☐ 1 h ☐ 2h ☐ 3h ☒ 4h ☐ 5h ☐ 6h ☐ 7h ☐ 8h ☐ >8h ☐ Antes/Después/Pausa


TIME OF SHIFT 1 hr 2 hrs 3 hrs 4 hrs 5 hrs 6 hrs 7 hrs 8 hrs > 8 hrs Before/After/Break

EMPLEADO POR ☐ Tozzi ☐ Cliente ☒ Subcontrata ☐ Otro (describir)


EMPLOYED BY Tozzi Client Subcontractor Other (describe)

NOMBRE Mallas y Rejas CONTACTO/TEL. 4441412681


EMPRESA CONTACT/PHONE
COMPANY NAME

FORMACIÓN REALIZADA ANTES ☒ Primer entrenamiento en el ☐ Específico para la actividad ☒ Inducción HSE (genérica)
DEL ACCIDENTE lugar Task Specific OHS Induction (generic)
TRAINING PROVIDED BEFORE THE Induction (at site)
INCIDENT
☐ No hay entrenamiento en el ☐ Otro (describir)
lugar Other (describe)
No induction (at site)

DETALLES DEL EVENTO


DETAILS ON OCCURRENCE

TIPO DE EVENTO ☐ Near Miss ☐ Situacion Perigrosa ☒ Violacion de la seguridad


TYPE OF OCCURRENCE Near Miss Hazardous Situation Safety Violation

CAUSA DIRECTA DEL EVENTO ☒ Acto inseguro ☐ Condiciones de area insegura


DIRECT CAUSE OF OCCURRENCE Unsafe act Unsafe condition of area
☐ Condiciones inseguras del equipo ☐ Uso inseguro del equipo
Unsafe condition of equipment Unsafe use of equipment
☐ Otro (describir)
Other (describe)

CAUSA RAIZ DEL EVENTO ☐ Mantenimiento inadecuado del EPI ☐ Mantenimiento inadecuado de equipos/herramientas
OCCURRENCE ROOT CAUSE Inadequate maintenance of PPE Inadequate equipment/tools maintenance
☒ Uso incorrecto o incompleto de EPI ☐ Procedimientos/instrucciones inadecuados
Improper or incomplete use of PPE Inadequate procedures/instructions
☐ Limpieza/orden deficientes ☐ Estado físico deteriorado (alcohol, drogas, etc.)
Poor housekeeping Physical state altered (alcohol, drugs, etc.)
☐ Falta de concentración ☐ Señales de seguridad ausentes/insuficientes
Lack of concentration Missing/Inadequate safety signal
☐ Incumplimiento de los procedimientos ☐ Protecciones/barreras de seguridad
Non-respect of procedures ausentes/insuficientes
Missing/Inadequate safety protection/barriers
☐ Incumplimiento de los procedimientos ☐ Fallo de estructuras fijas o temporales
Incorrect working position Settlement of fixed or temporary structures
☐ Falta de conciencia de los peligros ☐ Eventos meteorológicos
Non-awareness of hazards Meteorological events
☐ Velocidad excesiva ☐ Estrés psicológico/fatiga mental
Improper/excessive speed Psycological stress/mental fatigue
☐ Estrés físico/fatiga/falta de ☒ Falta de gestión/supervisión/coordinación/interferencia
concentración Lack of management / supervision / coordination / interference
Physical stress/tiredness/lack of concentration
☐ Violencia (física) ☐ Otro (describir)
Violence (physical) Other (describe)

NIVEL DE RIESGO ☐ Alto (detener el trabajo e informar) TIPO DE RIESGO ☒ Lesión


RISK LEVEL High (Stop work and report) TYPE OF RISK Injury
☐ Medio (Ten cuidado e informar) ☐ Daños a la propiedad
Medium (Use caution and report) Property damage
☒ Bajo (Continuar e informar) ☐ Incidente medioambiental
Low (Continue and report) Environmental incident

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DAÑO A LA PROPIEDAD
PROPERTY DAMAGE

TIPO DE DAÑO ☐ Daño a edificio/infraestructura ☐ Daño a herramientas/equipos/maquinarias


TYPE OF DAMAGE Damage to buildings/infrastructures Damage to tools/equipment/machineries
☐ Daño a los vehiculos ☐ Hurto/Vandalismo
Damage to vehicles Theft/Vandalism
☐ Daño a la propiedad/activos del Cliente ☐ Daño a la propiedad de otros
Damage to Client’s property/goods Damage to Others’ property
☐ Otro tipo de daño (describir)
Other type of damage (describe)

DESCRIPCIÓN DEL DAÑO PÉRDIDA ESTIMADA


DESCRIPTION OF THE DAMAGE ESTIMATED LOSS

CORRECCIONES Y ACCIONES CORRECTIVAS PARA EVITAR QUE EL EVENTO SE REPITA


CORRECTIONS AND CORRECTIVE ACTIONS TO PREVENT INCIDENT RECURRENCE

CORRECCIÓN ☐ Evento/método/práctica detenida ☐ Aparato/equipo/herramienta eliminada


CORRECTION Ceased event/method/work practice Removed item/equipment/tool
☐ Aplicación de protección de seguridad ☐ Restablecimiento de protección de seguridad
Safety protections installation Safety protections restoration
☐ Artículo/equipo/reemplazo de herramienta ☐ Sustitución de la sustancia
Item/equipment/tool replacement Substance replacement
☐ Colocación de letreros de seguridad ☐ Restaurar señales de seguridad
Safety signals installation Safety signals restoration
☐ Mantenimiento de EPI ☒ Suministro de EPI
PPE Maintenance PPE Provision
☐ Hacer pedido/limpieza ☐ No necesaria
Housekeeping Not required
☐ Otro (describir)
Other (describe)

ACCIÓN CORRECTIVA ☒ No necesaria ☐ Vigilancia de la salud


CORRECTIVE ACTIONS Not required Health surveillance
☐ Formación ☐ Revisión del método/práctica
Training Review method/practice
☐ Medida disciplinaria ☐ Material de reparación/equipo/vehículo
Disciplinary measure Repairing of material/equipment/vehicle
☐ Rediseño de proceso/estructura ☐ Reemplazo de material/equipo/vehículo
Redesign of system/facility/infrastructure Replacement of material/equipment/vehicle
☐ Otro (describir)
Other (describe)

COMENTARIOS GENERALES DEL GERENTE/SUPERVISORES


MANAGER/SUPERVISOR GENERAL COMMENTS

COMENTARIOS Inspección visual de EPP completo, Previo al inicio de actividades.


COMMENTS

NOMBRE Matteo Papa EMPRESA POSICIÓN Site Manager


NAME COMPANY
Tozzi Mex
TRABAJO
JOB POSITION

FIRMA FECHA
SIGNATURE DATE

FOTO / LISTA DE ARCHIVOS ADJUNTOS


PICTURES / ATTACHMENTS LIST

LISTA DE ACCESORIO
ATTACHMENTS LIST

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FOTO / LISTA DE ARCHIVOS ADJUNTOS


PICTURES / ATTACHMENTS LIST

FOTO 1 Y DESCRIPCIÓN
PICTURE 1 AND DESCRIPTION
1. Se detecta personal con EPP (guantes de seguridad) en mal estado.

FOTO 2 Y DESCRIPCIÓN
PICTURE 2 AND DESCRIPTION
1. Se remplaza el EPP (guantes de seguridad) al personal involucrado.

FOTO 3 Y DESCRIPCIÓN
PICTURE 3 AND DESCRIPTION

FOTO 4 Y DESCRIPCIÓN
PICTURE 4 AND DESCRIPTION

FOTO 5 Y DESCRIPCIÓN
PICTURE 5 AND DESCRIPTION

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