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MINISTERIO DE TRANSPORTES, COMUNICACIONES

VIVIENDA Y CONSTRUCCION

INFORME TECNICO DE
VERIFICACIÓN
PROCEDIMIENTO DE REGULARIZACIÓN
LEY Nº 27157

LLENAR A MAQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA.

1. PROPIETARIO PERSONA NATURAL X PERSONA JURÍDICA

TERRONES VERTIZ JOSE ANTONIO


Apellidos y Nombres ó Razón Social

40463686
LE / DNI / CI / CE / RUC

Arquitecto
2. DATOS DEL VERIFICADOR RESPONSABLE X Ingeniero Civil

DIEZ VALDEZ ALDO OMAR


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

137601
Nº de Registro de SUNARP Nº de Registro CAP / CIP
PÚBLICO
CALIDAD DE VERIFICADOR: PRIVADO X

3. INFORME TÉCNICO
MARCAR CON X, SI EXISTE OBSERVACIÓN Y DESCRIBIRLA EN EL RECUADRO CORRESPONDIENTE. DE REQUERIR MAS ESPACIO, CONTINUAR
EN EL RUBRO OBSERVACIONES
CON SIN
X
3.1. CONSTATACIÓN DE LA UBICACIÓN DEL TERRENO OBSERVACIONES OBSERVACIONES

LA LIBERTAD CHEPEN PACANGA


Departamento Provincia Distrito

PACANGUILLA 23 2-A AV. PANAMERICANA 518 -


Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

SIN
CON X
3.2. CONSTATACIÓN DE ÁREAS Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS OBSERVACIONES OBSERVACIONES
(Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perímetro del terreno es irregular, describirlo en el rubro Observaciones)
Según Título Registrado
128.60 3.93 32.50 3.99 32.52
Área total (m2) Por el frente (ml) Por la izquierda (ml) Por el fondo (ml) Por la derecha (ml)

Según realidad física


128.60 3.93 32.50 3.99 32.52
Área total (m2) Por el frente (ml) Por la izquierda (ml) Por el fondo (ml) Por la derecha (ml)
3.3 CONSTATACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE PARÁMETROS CON SIN
OBSERVACIONES OBSERVACIONES X
URBANISTICOS Y EDIFICATORIOS

3.4 CONSTATACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LA NORMAS DE CON SIN


OBSERVACIONES OBSERVACIONES X
EDIFICACIÓN

4. CONSTATACIÓN DE DEMOLICIÓN

TOTAL CON OBSERVACIONES

PARCIAL SIN OBSERVACIONES


5. OBSERVACIONES
6. FIRMA Y SELLO

El suscrito asume la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presento, conciente de los efectos previstos por la Ley para los
casos de fraude o falsedad.

Verificador Responsable

Firma y Sello

7. CONSTANCIA DE COMUNICACIÓN Y PAGO PARA INTERVENCIÓN DE VERIFICADOR AD-HOC

ENTIDAD :

CONSTANCIA DE PAGO CARGO DE RECEPCIÓN


TESORERÍA

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

Nº DE RECIBO

NOMBRE DE LA OFICINA QUE

MONTO (S/.) RECIBE LA COMUNICACION

Firma y Sello Firma y Sello

ENTIDAD :

CONSTANCIA DE PAGO CARGO DE RECEPCIÓN


TESORERÍA

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

Nº DE RECIBO

NOMBRE DE LA OFICINA QUE

MONTO (S/.) RECIBE LA COMUNICACION

Firma y Sello Firma y Sello

ENTIDAD :

CONSTANCIA DE PAGO CARGO DE RECEPCIÓN


TESORERÍA

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

Nº DE RECIBO

NOMBRE DE LA OFICINA QUE


RECIBE LA COMUNICACION
MONTO (S/.)

Firma y Sello Firma y Sello