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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA

No. Autorización 00500-2006511963 Fecha y Hora: 17 Feb 2020 11:08 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 80264879
Nombre : ALVARO ANTONIO ARIAS GOMEZ Fecha Nacimiento : 23 Mar 1963
Dirección : CL 73 77 K 82 SUR Telefono :7800747
Departamento : CUNDINAMARCA Municipio : Soacha
Telefono Celular : 3107696381 E-Mail :
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CENTRO POLICLINICO DEL OLAYA Nit : 800149453 Código : 500
Dirección : CR 20 23 23 SUR Telefono : 3725060
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 16 Jun 2020
Diagnosticos :M79.6 Nap Anterior : 00500-1923619508
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 02172020063812
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902640200 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN MEDICINA FISICA Y REHABILITACION

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 302 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : ITPanacea Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES