'Año del Diálogo y Reconciliación Nacional'

SOLICITO: DUPLICADO DE TITULO, LIBRETA DE EMBARQUE Y CARNET DE

JEFE DE MAQUINAS POR CAMBIO DE NUMERO DE MATRICULA.

SEÑOR
CAPITAN DE NAVIO
DIRECTOR DE CONTROL DE ACTIVIDADES ACUATICAS
S.C.-

Yo, Arimana Chamana George Saturnino, Identificado con DNI. 10641191; Domiciliado en Villa San
Luis Mz. E-7 Lote 26 – San Juan de Miraflores – Lima.

Ante Ud. Con el debido respeto me presento y digo:

Que en conformidad con las disposiciones vigentes de la Capitanía de Puerto, recurro a vuestro
despacho a fin de solicitar sirva ordenar a quien corresponda efectué la CAMBIO DE NUMERO DE
MATRICULA PARA MI TITULO, LIBRETA DE EMBARQUE Y CARNET DE JEFE DE MAQUINAS, muy
importante para el desarrollo de mis actividades laborales, Para tal adjunto los siguientes
documentos:

1. Solicitud (original y copia).

2. Copias simples de D.N.I.
3. Declaración jurada simple de no tener antecedentes penales y/o judiciales.
4. Formatos de datos personales.
5. Original de Libreta de Embarco.
6. Original de Titulo de Competencia.

POR TANTO:

Sírvase Ud. Señor Capitán de Puerto acceder a lo solicitado por estar sujeto a ley.

________________________________________

FIRMA

Arimana Chamana George Saturnino

D.N.I. 10641191