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TRASTORNOS RENALES

INFECCIONES URINARIAS Y LITIASIS

INFECCIÓN URINARIA

Concepto: presencia de gérmenes en cualquier parte del


aparto urinario evidenciado por su aparición en la orina.

Según su localización:

1) Infecciones bajas: vejiga (cistitis) y uretra


(uretritis)  frecuentes y poca gravedad

2) Infecciones altas: llegan al parénquima renal y


generan daños (pielonefritis)  menos frecuente
y más graves

Infección más frecuente:

- Bacteria: E.coli

- Vía ascendente

*Hay dos vías por la que pueden entrar los patógenos al


riñón, una por vía hematógena (sanguínea) aquí los agentes más frecuentes patógenos que
producen infecciones urinarias es estaphylococcus y la escherichia coli. Y vía ascedente que
también podemos encontrar la escherichia coli siendo la mas frecuente de todas, la familia
proteus y enterobacter. La vía más frecuente de infección es la ascendente.

*En el caso de la mujer por presentar un uréter mas corto que en el hombre son mas recurrentes a
temprana edad, en el caso de los hombres se da en edad mas avanzada cuando hay alteraciones
prostáticas

MANIFESTACIONES CLINICAS Y COMPLICACIONES

Cistitis:

 Disuria (escozor al orinar)

 Polaquiuria (orinar con frecuencia)

 Tenesmo vesical (sensación permanente de tener ganas de orinar)

 Dolor suprapúbico

Pielonefritis aguda:

 Fiebre (>38,5 C) y escalofrío

 Dolor de cabeza y lumbar


 Síntomas inespecíficos: Malestar general, náuseas y vómitos

 Disuria, polaquiuria y tenesmo vesical

 Dolor a la palpación

 Leucocitosis (cilindros leucocitarios) (inflamaciones a los túbulos renales en el lumen


donde pasa la orina, ocurre una gran acumulación de células inmunes)

 Bacteriuria y leucocituria (diagnóstico)

*problemas que pueden ocurrir es que las baterías que se alojen en el parénquima renal pasen
hacia la sangre y generen una sepsis y posiblemente una insuficiencia renal.

*Lo clave para el diagnóstico es la bacteriuria (presencia de baterías en la orina) y la leucocituria


(presencia de leucocitos en la orina)

Complicaciones

- Sepsis

- Insuficiencia renal

LITIAISIS URINARIA

Concepto: Presencia de cálculos (piedras) en el aparato urinario, siendo la causa más frecuente de
obstrucción urinaria (12% lo sufrirá).

*Si vemos en la imagen podemos ver varias causas de obstrucción siendo la más frecuente los
cálculos, ya sean que se alojen en el riñón, ya sean que estos queden en el uréter o en la uretra.

*Otra causa de obstrucción es la formación de tumores que generan ahí una presión en los
uréteres, también el embarazo y, también daños y cicatrizaciones a nivel de los uréteres - como la
vejiga neurogénica (es funcionalmente inactiva no responde frente al Sist. Nervioso)
TIPOS DE CALCULO

*Los mas frecuentes son los de oxalato de calcio y fosfato de calcio: esto se da en pacientes con
hipercalcemia, hipercalciuria (a nivel de la sangre y a nivel de la orina), personas inmovilizadas, por
estasis de la orina, aquellos que sufren hiperparatiroidismo (asociado al aumento de la absorción
de calcio), intoxicación por vitamina D, mayor concentración de calcio en la sangre y otros que
tienen que ver mas bien con el pH que facilita esta precipitación y cristalización de este calcio.

El tratamiento es mucho consumo de líquidos y diuréticos para limpiar un poco esta obstrucción.

*El otro que es muy frecuente es el calculo por acido úrico: que se forma en orinas acidas como
pH alrededor de 5,5 por lo tanto es un factor de riesgo, también es frecuente en pacientes que
sufren gota (aumento de ácido úrico que se deposita en las articulaciones y puede generar cálculos
también) y aquellas personas que tienen dieta rica en purinas (consumo excesivo de carne).

FISIOPATOLOGÍA

Tres fases críticas para formación de cálculos:

1) Cristalización Teoría de la saturación: depende de pH, concentración y formación de


complejos.

2) Nucleación  Teoría de la matriz: superficie preexistente de mucopolisacáridos que


tapizan las células epiteliales actúan como catalizadores.

 Teoría de la deficiencia de los inhibidores (nefrocalcina): proteínas


secretadas del riñón inhiben la cristalización

3) Agregación: unión de varios núcleos origina crecimiento progresivo

*¿Cómo se generan?, hay tres fases críticas. Recuerden que eliminamos constantemente calcio y
acido úrico, pero estas personas tienden a formar cristales (cristalización o precipitación). Algunos
dicen que estas personas que generan cálculos, es porque hay una saturación de estos iones, de
estos metabolitos en la orina, ahí hay una teoría de desaturación a la cual le echan la culpa tanto a
las concentraciones como al pH de la orina que facilita esta cristalización.

*Fase crítica de Nucleación, no basta que se cristalice, sino que los cristales tienen que quedar
para que se forme un calculo y una obstrucción, por ende, tiene que quedar pegados en la pared
de las vías urinarias (del riñón). Teoría de la matriz, dice que hay un cambio en la superficie de las
células de tipo mucus que hace que los cristales queden pegados, otros dicen y postulan que hay
deficiencia de los pacientes en inhibidores de la nucleación. Es decir, el riñón esta produciendo
constantemente los inhibidores las nefrocalcinas que evitan que estos cristales se queden
pegados.

*Fase crítica de Agregación, cuando ya varios de estos cristales quedan adheridos a la pared y van
acumulando más núcleos hasta que finalmente se forma esta piedra o cálculo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Dolor

1) Dolor cólico renal: dolor agudo, intermitente y muy intenso


acompañado de síntomas vegetativos (se activa el sistema
simpático; lo genera vómitos, nauseas) Causado por aumento
de la presión en pelvis renal y distensión de cápsula renal.

Ubicación: región lumbar zona afectada (fosa renal) que puede irradiar
al cuadrante inferior del abdomen afectando a la fosa ilíaca, región
inguinal y genitales externos.

*¿Por qué se presenta este dolor?: Es por la obstrucción que genera


una acumulación de líquido, en el caso de que sea una obstrucción total se genera una presión a
nivel de la pelvis renal y una distensión de la capsula renal; lo que genera estos dolores.

COMPLICACIONES

 La gravedad del daño dependen de varios factores:

- Zona comprometida de la obstrucción (parcial/total, unilateral/bilateral)

- Duración de la obstrucción

 Complicaciones de las obstrucciones:

- Estasis de la orina  infecciones

- Presión retrógrado  hacia cálices y túbulos colectores

- Lesión renal irreversible (7d) por presión intrapélvica y alteración flujo sanguíneo

- Hidroureter: pierde la capacidad de producir contracción peristáltica

- Hidronefrosis: dilatación de pelvis renal y cálices


*Depende de la obstrucción; si es parcial, total, si es unilateral o bilateral y la duración de la
obstrucción.

*Dentro de las complicaciones puede estar la:

- Estasis (la orina no va fluyendo) lo que generara infecciones, por ejemplo, una pielonefritis

- Presión retrograda (si hay obstrucción en el uréter)

- Lesión renal (presión hacia la pelvis renal, que podría generar lesión a nivel del riñón).

- Hidroureter (se pierde la capacidad de producir contracciones peristálticas, por acumulación de


líquidos)

- Hidronefrosis (dilatación de la pelvis renal y los cálices, que puede producir un daño renal) **

DESBALANCE ACIDO BASE

DESORDEN ACIDO BASE

- Es un cambio en el valor normal de pH extracelular (sangre) que puede deberse a una


alteración en el funcionamiento normal pulmonar o renal o una sobre carga de ácido o base
superando a la capacidad de excretar.
o pH< 7.35 acidosis
o pH > 7.45 alcalosis
- Mecanismos compensatorios completo o incompleto

GASOMETRIA

ARTERIAL
pH 7.35-7.45
HCO 22-27 mmol/l
3
pCO2 33-46 mmHg

*Mucho de los trastornos tiene esta alteración acido base, muchas veces es indicativo de gravedad
de los distintos trastornos.

*pH se mide a través de la gasometría que nos entrega niveles de bicarbonato y de CO2 para
poder clasificar estos desordenes.

*Mecanismo de control de pH responde ante acidosis y alcalosis (mecanismos compensatorios)


vuelve pH normal. Pueden ocurrir en forma completa o incompleta, y cuando no ocurren por
alteración se habla de descompensación.
CONTROL ACIDO BASE

*Control de pH en sangre a través de tres sistemas involucrados:

AMORTIGUADORES O BUFFER:

- Intracelular: fosfato sódico y proteínas.


- Extracelular: bicarbonato (sangre)

*cuando CO2 se une al agua forma el ácido carbónico y este a su vez puede formar iones
hidrogeno y bicarbonato (esto ocurre en la sangre dentro de lo eritrocitos por la enzima anhidrasa
carbónica).

SISTEMA PULMONAR

Elimina ácido volátil

*El amortiguador bicarbonato es uno de los primeros que actúa, pero junto a sistema pulmonar, el
CO2 que se produce puede ser eliminado por la respiración esto es importante porque al tener un
exceso de iones hidrógenos podemos eliminar este CO2, por ende, estamos eliminando este acido
volátil.

SISTEMA RENAL

Elimina ácidos fijos por reabsorción de bicarbonato filtrado y síntesis de nuevos bicarbonatos y
excretar H+

*Puede controlar nuestro pH sanguíneo, el


riñón si tenemos ácidos en excesos (ácidos fijos:
ácido láctico, ácido úrico, cuerpos cetónicos) lo
puede eliminar al estar en exceso. Pero también
está preparado para reabsorber bicarbonato y
puede incluso sintetizar de nuevo el
bicarbonato con tal de amortiguar o neutralizar
el pH.

*Estos tres sistemas actúan en conjunto, pero


tienen diferentes tiempos en actuar. 1° actúa el
amortiguador o buffer, luego actúa nuestro
sistema pulmonar y luego actúa nuestro sistema
renal.
FISIOLÓGICAMENTE:

1) ÁCIDO VOLÁTILES : CO2


2) ÁCIDOS FIJOS: ÁCIDO LÁCTICO,
CUERPOS CETÓNICOS, ÁCIDO ÚRICO
DESORDEN ACIDO – BASE

*Vamos a ver que hay distintos desordenes de acido base, una de tipo acidosis y otras de tipo
alcalosis. Pero aparte de ello dependiendo de lo que se altera HCO3 (bicarbonato)/metabólica o
CO2/respiratoria.

Los desórdenes se clasifican según la alteración en el Sistema tampón HCO3¯/CO2 

 Debido a que el Sistema respiratorio regula PCO 2, si se altera primero el PCO 2 se refiere a
acidosis respiratoria (PCO2 alto) o alcalosis respiratoria (PCO2 bajo).

 Debido a que el Sistema renal regula [HCO3¯], si se altera primero [HCO3¯] se refiere a
acidosis metabólica ([HCO3¯] bajo) y alcalosis metabólico ([HCO3¯] alto).

*Alteración a nivel del CO2 ya sea en exceso o este bajo, se habla de desorden respiratoria. Ya que
los niveles de CO2, se controlan atraves de la respiración, si aumentamos la respiración
eliminamos mayor cantidad de CO2.

*Alteración a nivel de HCO3 se refiere de desorden metabólico, si hay mucho HCO3 se genera una
alcalosis metabólica y si hay poco HCO3 una acidosis metabólica.

*Hay cuatro trastornos ácidos bases primarios.

ACIDOSIS Y ALCALOSIS RESPIRATORIA

- Lo que se ve alterado es la presión de CO2, de tal forma que esta alteración explique el pH del
paciente.
Por ejemplo:
- Acidosis respiratoria: hay un pH disminuido, porque hay aumento de la presión de CO2
(hipoventilación) incapaz de eliminar CO2 del organismo y se acumula en la sangre
- Alcalosis respiratoria: hay un pH aumentado, porque hay una disminución de la presión de
CO2 (hiperventilación) eliminación excesiva de CO2

ACIDOSIS Y ALCALOSIS METABOLICA


- Lo que se ve alterado es el bicarbonato HCO3 en sangre, de tal forma que esta alteración
explique el pH del paciente.
- Acidosis metabólica: hay una pH disminuido, porque hay muy poco HCO3 en sangre
- Alcalosis metabólica: hay un pH aumentado, porque hay mucho HCO3

*Cada vez que hay alteraciones de pH en el organismo por lo que reacciona a través de los
mecanismos respiratorios, es por ello por lo que muchas veces está alterado el otro parámetro.
Por ej., en el caso respiratorio la causa primaria es la alteración de la presión de CO2, pero como
vemos también muchas veces esta alterado el bicarbonato HCO3; si este parámetro no esta
alterado y el pH no está en condiciones normales – hablamos que el paciente está
descompensado.

*Cuando este segundo parámetro esta alterado y el pH esta normal, hablamos de una
compensación completa.

*Cuando este parámetro esta alterado y el pH aun no alcanza un valor normal, hablamos de una
compensación parcial.

+por ej., en caso de una acidosis respiratoria hay una disminución de pH debido al aumento de la
presión de CO2, pero como se fijan aquí en este paciente además de tener alterado la preison de
CO2 también tiene alterada la presión de HCO3. Esto nos indica que esta ocurriendo un
mecanismo compensatorio (el riñón está compensando), si hay acidosis el riñón o/y excreta más
iones hidrógenos y en forma paralela reabsorbe HCO3 o incluso sintetiza más HCO3.

+Acidosis metabólica, también hay una disminución de pH, la cusa primaria es porque el HCO3
esta muy disminuido (compensa el sist. Respiratorio), por eso entonces disminuye la presión de
CO2 realizando hiperventilación.

*Acidosis pH < 7,35

*Alcalosis pH > 7,45

DIAGNOSTICO DE DESBALANCE ACIDO-BASE

1) Determinar la alteración primaria:


o Acidemia o Alcalemia: ver Ph
o Respiratorio o metabólico: ver niveles de HCO 3 and CO2

HCO3 = alteración metabólica primaria

pCO2 = alteración respiratoria primaria

2) Determinar compensaciones total o parcial, agudo o crónico


- La compensación tiende a normalizar el pH
- Compensación metabólica: cambios en pCO2
- Compensación respiratoria: cambios en HCO3
primero vemos el pH si es menor es
acidosis, segundo vemos el
parámetro responsable de la acidosis
(por ej, el CO2 es de tipo
respiratoria/ pero si es por
disminución de HCO3 Metabolica),
el tercer paso es saber si esta
compensado o compensando (nos
tenemos que fijar en el otro
parámetro, por ej., en caso de
acidosis respiratoria la causa
primaria es el presión de CO2, por lo tanto nos tendremos que fijar en HCO3, si este esta
aumentado significa que hay una compensación)

*Compensación total cuando pH tiende a ser normal y parcial cuando aun no alcanza ph Normal.

COMPENSACION

*Acidosis metabólica (no compensada), pH disminuido el HCO3 y CO2 no se puede compensar.

*Acidosis metabólica (parcialmente compensada), pH disminuido el HCO3 disminuido y CO2 (sist.


Respiratorio) está compensando, haciendo hiperventilación eliminando CO2.

*Acidosis metabólica (compensada), pH normal sin alteración, HCO3 alterado (disminuido) y la


pCO2 (genera compensación).
ESTUDIO DE CASO

Una mujer de 50 años diabética, insulina dependiente fue llevada al hospital por urgencia. Ella
estaba enferma por varios días y llega con un estado semi comatoso Los medicamentos que
tomaba eran digoxina y diurético tiazida.

Los resultados del laboratorio fueron los siguientes:

Suero: Na 132, K 2.7, Cl 79, Glu 815,

Lactate 0.9 urine ketones 3+

Gases arteriales: pH 7.31 PCO2 32mmHg HCO3¯ 19 mEqL pO2 82  

*Diagnostico: alteración acido base, nos fijamos el pH 7,31 (acidosis), porqué hay acidosis (CO2 o
HCO3)CO2 disminuido en sangre 32mmHg (normal 40mmHg) no es por CO2 la acidosis/ HCO3
disminuido 19 mEqL (normal 24mEqL) puede indicar que tenemos algún producto metabolito
acido en sangre que este haciendo que este valor sea menor es la causa primaria de la acidosis.
¿Estará compensando?, CO2 menor a lo normal- o sea se esta compensado, no totalmente porque
aun no se llega a pH normal, por ende, hay compensación parcial.

ACIDOSIS METABOLICA

CAUSAS

*Acidosis, aquí hay casos mayoritarios por acumulación de ácidos fijos.

La más conocida es la Cetoacidosis diabética, hay acumulación de los cuerpos cetónicos debido a
la oxidación de los ácidos grasos. Otra conocida es la acidosis láctica, se produce cada vez que los
tejidos sufren hipoxia tisular (no llega oxigeno) no puede hacer la vía aeróbica y para obtener
energía se desvía hacia una respiración anaeróbica que termina en la producción de acido láctico.
Hay otras por intoxicación del alcohol metílico (metanol), anticongelantes, aspirina (acides en
sangre), disminución de la concentración de HCO3 diarrea perdida digestivas, riñón incapaz de
generar HCO3, entre otros.

ACIDOSIS RESPIRATORIA

CAUSAS

*Causas son a nivel respiratorio, pero pueden ser a distinto niveles. Depresión del centro
respiratorio (no se pueda eliminar el CO2) como sobredosis de sedantes, anestesias, paro cardiaco
o tumores cerebrales, traumatismo, infarto. Otra de las causas son las enfermedades del aparato
respiratorio, destacar el EPOC, el asma y luego tenemos enfermedades que influyen sobre el
sistema respiratorio que son las enfermedades neuromusculares como es el síndrome de Guillian
Barre, lesión de nervio frénico, poliomelitis, curare…

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LAS ACIDOSIS

1) Sistema respiratorio:

 Hiperventilación (compensación)

 Disminución de la afinidad de Hb por O2

2) Sistema cardiovascular

 Deprime contractibilidad

 Arritmias

 Taquicardia, vasodilatación arteriolar periférica y venoconstricción.

 Vasoconstricción de arterias pulmonares (hipertensión pulmonar)

3) Sistema nervioso:

 Confusión mental y coma (al estar muy alterado)


4) Metabolismo

 Hiperpotasemia (por el cotransporte de K+ con iones H+, en acidosis H+ entra a


célula y va a llevar a sangre junto a un K+, da arritmias)

 Dificulta captación de glucosa (iones H+ involucrados en transporte de glucosa)

5) Sistema óseo

 Favorece la desmineralización (dificulta la mineralización de tejido óseo)

*Las acidosis tienen manifestaciones metabólicas bien parecidas, excepto en las


compensaciones. Recordar que las acidosis metabólica el que compensa primero es el sistema
respiratorio en aquellos eventos más crónicos compensa el renal; en la acidosis respiratoria,
compensa inmediatamente el renal.

ALCALOSIS METABOLICA

CAUSAS

*Causas más conocidas son las perdidas gastrointestinales de H+ (vómitos o aspiraciones por
sonda nasogástrica [jugo gástrico tiene pH bajo]), perdidas renales de H+ (diuréticos del asa o
tiazídicos [> eliminación de H+], hiperaldosteronismo [aumento aldosterona en cuerpo])
ALCALOSIS RESPIRATORIA

CAUSAS

*Causa principal la hipoxia (lleva a enfermedades pulmonares como neumonía,


tromboembolismo, anemia), Alteraciones del SNC (Ictus, meningitis, encefalitis, que causan una
alteración en la respiración/ es contrario a la acidosis respiratoria (aquí se aumenta la frecuencia
respiratoria para eliminar mayor cantidad de CO2), Varias (ansiedad, dolor, fiebre, insuficiencia
hepática, embarazos, otros).

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LAS ALCALOSIS

1) Sistema respiratorio:

 Hipoventilación (compensación)

 Aumenta afinidad de Hb por O2

2) Sistema cardiovascular

 Deprime contractibilidad (miocitos no trabajan a pH extremo, solo a normal)

 Arritmias

3) Sistema nervioso:

 Vasoconstricción cerebral  Confusión mental y coma

 Aumenta excitabilidad neuromuscular  crisis de tetania/Tétano (contracción


sostenida a nivel muscular)

4) Metabolismo

 Hipopotasemia

*Al haber una alcalosis respiratoria, no existe compensación respiratoria sino la compensación
renal

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