Documento de identidad:75159128 Tipo de sangre:O+ Lugar y fecha de nacimiento: 31/05/1985, Anserma Nuevo - Valle Edad:33 años Sexo: Masculino Raza: Mestizo Estado civil: Unión libre Ocupación: Agricultor Residencia habitual: Vereda Las Bananeras - Pereira Procedencia: Santuario y Tolima Grado de escolaridad: 6 y 7 de Bachillerato Religión: Cristiano Régimen de seguridad social: Medimas, subsidiado Informante: Luisa Fernanda (novia) Confiabilidad: buena Fecha de ingreso: 03/09/2018 Fecha de toma de datos: 05/09/2018 Servicio: Extensión Número de cama: 75 Nombre del hospital: Hospital universitario San Jorge Interrogador: Victor Melo Zambrano
MOTIVO DE CONSULTA “Dolor de estómago, Nauseas, Mareo y fiebre”
ENFERMEDAD ACTUAL Paciente masculino de 33 años con cuadro clínico de 7 días de evolución que se caracteriza por epigastralgia, nauseas, mareo y fiebre. El cuadro empieza el día miércoles 29 de agosto en horas de la mañana aproximadamente a las 7 am, mientras se encontraba haciendo labores agrícolas, aparece un dolor tipo cólico de inicio súbito, localizado en el epigastrio que se irradia en forma de media luna hacia Flanco derecho, fosa iliaca derecha e hipogastrio, con una intensidad 10/10 en la escala subjetiva del dolor, no presenta agravantes ni atenuantes. Más tarde aproximadamente a las 10 am el paciente refiere haber presentado también nauseas, mareo y fiebre no cuantificada por lo que decide consultar al HUSJ a las 11 am donde es hospitalizado por 3 días y recibe tratamiento farmacológico para el dolor, se le realiza examen de orina, hemograma y ecografía los cuales son normales, también se le realiza un coprológico con posible confirmación de amibiasis por lo que recibe un purgante de vía oral. El paciente refiere que pos tratamiento el dolor disminuye a una intensidad 4/10 en la escala subjetiva del dolor y nauseas, mareo y fiebre también disminuyen. El día viernes 31 de agosto a las 5 pm el paciente es dado de alta y su sintomatología se mantiene con las mismas características hasta el dia domingo 2 de agosto a las 8 pm donde su dolor vuelve a tener una intensidad 10/10 en la escala subjetiva del dolor y al siguiente día a las 10 am es nuevamente hospitalizado en el HUSJ, recibe tratamiento intrahospitalario y se le impide la ingesta de alimentos, para poderle realizar una endoscopia el martes 4 de agosto, el paciente refiere que después del tratamiento recibido el dolor disminuye a una intensidad 7/10 en la escala subjetiva del dolor y ya no presenta irradiación, las náuseas, el mareo y la fiebre desaparecen. El paciente se ha mantenido con estas mismas características hasta el día de hoy. Cabe resaltar que se indagó en busca de síntomas asociados y el paciente niega episodios de vómito, diarrea, constipación y su orina y heces no tienen ninguna alteración en especial.
ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
De la infancia: varicela De la adolescencia:Amigdalitis Tropicales: chikungunya: En el Tolima, hace 3 años, duración 20 dias
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS Y TRAUMÁTICOS: Niega
ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS: Niega
ANTECEDENTES TÓXICO-ALÉRGICOS: Niega
HOSPITALIZACIONES ANTERIORES: Niega
ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES Y GRUPO SANGUÍNEO: Niega
REVISION POR SISTEMAS
Gastrointestinal: Expulsión de parásitos: el paciente refiere que hace 4 meses
aproximadamente ingirió un purgante oral y al día siguiente empezó a expulsar “gusanos largos de aproximadamente 10 cm de longitud, color blanco” 1 a 2 parasitos por día durante una semana.
Articular: Artralgia leve, desde hace 5 años, solamente después de jugar microfútbol.
HISTORIA PSICOSOCIAL ALIMENTACIÓN
Horario: 7am – 12pm – 7 pm
-El paciente refiere que por motivo de trabajo a veces su horario de comida se desequilibra y suele almorzar a las 3 pm, sin consumir ningún otro alimento desde el desayuno. Desayuno: Arroz, huevos, arepa, chocolate, pan. Almuerzo: Arroz, carnes, granos, fritos, tajadas, sopas Comida: Grasas: normal pero con predominio de grasas saturadas Carbohidratos: proporción normal Proteínas: proporción aceptable Frutas: si Vegetales: escaso
PRACTICA DE ACTIVIDAD FISICA
Qué tipo de actividad: microfútbol Cuantas veces por semana: 1 vez Cuanto tiempo de duración cada vez: 5 horas aproximadamente Presenta molestias al realizar la actividad física: artralgias leves post ejercicio
VIVIENDA Zona: rural Material paredes y piso: material, bareque, teja de barro y zin Servicios básicos: lo energía, gas en pipeta. -El paciente refiere que el consumo de agua en su familia es tomado de un yacimiento el cual se le ha adecuado un tanque de almacenamiento y tubería hasta su residencia, comenta que hierve el agua antes de consumirla pero a veces cuando tiene mucha sed la toma directamente del grifo. Cuartos: 4 No. de personas con las que convive: 12 Número de personas con las que duerme: 1 Mascotas: 2 perros y un gato y varias gallinas. Cocina con leña: no Existencia de tosedores crónicos en la misma casa: no ¿hay fabricas cercanas que produzcan polución, ríos contaminados, aguas negras no canalizadas? no
NIVEL SOCIOECONOMICO (cuando hay compromiso emocional del paciente)
¿Hay problemas financieros? No
HÁBITOS NOCIVOS
Alcoholismo: solo consume en fechas especiales sin llegar a la embriaguez
No consume ninguna otra sustancia nociva
USO DEL TIEMPO LIBRE Y PASATIEMPOS
Descansar y jugar con sus hijos
HISTORIA LABORAL ¿En que ha trabajado? Oficios varios de agricultura (cosechador de café) ¿Hay riesgos laborales? La manipulación de máquinas como guaraña ¿Sobrecarga laboral? no ¿Existencia de situaciones emocionalmente conflictivas? no
HISTORIA DE LA VIDA SEXUAL
Edad de inicio: 15 Orientación sexual: heterosexual El paciente refiere que usaba condón antes de tener su pareja fija y ahora lo hace sin protección CONFORMACIÓN DEL NÚCLEO FAMILIAR Y RELACIONES INTERPERSONALES Novia y sus hijos, buena relación
HÁBITO DE SUEÑO: ¿A qué hora se acuesta?: 8:30pm ¿a qué hora se levanta? 5:30am Conciliación: 9:00pm Duerme sin interrupciones: si Cuantas veces se levanta: solo cuando sus hijos lo necesitan VIAJES: no
ANTECEDENTES FAMILIARES (FAMILIOGRAMA)
Padre: niega enfermedades Madre: Varices y osteoporosis Hermanos: niega enfermedades
EXAMEN FÍSICO INSPECCIÓN GENERAL
Paciente: consciente Orientado en: tiempo_____, lugar_____ persona_____, Cuya edad aparente: concuerda Se encuentra en posición: decúbito: dorsal preferencial Vestido: adecuadamente para la ocasión Con un buen estado aparente de salud, Con un buen estado de nutrición Con un buen estado de hidratación. De tipo constitucional: normolíneo Facies: compuesta El paciente no expele olores característicos. Presenta una marcha (normal__ anormal__) Paciente colaborador y con un buen estado aparente emocional. Como aditamentos presenta: liquidos intravenosos
SIGNOS VITALES
Peso: 53 talla: 1,60 IMC: 20 (se encuentra dentro del rango normal: 18,5-24,49) Temperatura: lugar: Presión arterial auscultatoria : 110/75 -PAM: 86,6 (dentro del rango normal: 70-105) Pulso:___56___ Frecuencia cardiaca:____56____ Frecuencia respiratoria:____24_______ dominio abdominal EXAMEN FISICO DIGESTIVO
INSPECCIÓN:
Forma del abdomen: plano
Abovedamientos asimétricos: no Latidos: visibles Movimientos peristálticos: no visibles Circulación colateral: no Cicatrices: no Estrías: no Vello pubiano: androide Ombligo: o Localización: centrado o Hernia: no o Manchas hemorrágicas: no Inspección dinámica: o Inspiración profunda: ¿Es capaz?: si ¿megalias?: no presenta ningún abovedamiento o Elevación de cabeza o miembros inferiores: ¿Hernias o eventraciones?: no
AUSCULTACION:
Ruidos hidroaéreos: 24 RHA/ min, auscultados en cuadrante superior lateral
Soplos abdominales: no
PERCUSION:
Hígado: 10 cm Bazo: Timpanismo en punto de Castell y espacio de traube, que indican tamaño normal del bazo
PALPACIÓN SUPERFICIAL:
Mano de escultor de Merlo:
o Abovedamientos localizados: no o Temperatura: adecuada o Sensibilidad: aumentada en epigastrio e hipocondrio derecho o Trofismo de la pared: normal o Maniobra de esfuerzo: no sintió tumoraciones ni abovedamientos Tensión abdominal: o Chapoteo gástrico: presenta RHA o Tensión aumentada: no o Defensa abdominal: dolor al palpar en epigastrio e hipocondrio derecho o Signo de Blumberg: Positivo en epigastrio e hipocondrio derecho o Signo de Gueneau de Mussy: negativo o Abdomen en tabla: no o Tensión disminuida: no o Puntos dolorosos: Punto cístico: positivo Punto de Mc Burney: negativo Punto de Mc Burney izquierdo: negativo
PALPACION PROFUNDA:
Estómago: o Maniobra de bazuqueo: RHA o Tumoración epigástrica: no Colon: o Ciego: normal o Colon descendente y sigmoides: normal Aorta: no se realizó por dolor al palpar Hígado: no se realizó por dolor al palpar o Borde hepático: o Palpación dolorosa: o Maniobra de Chauffard: o Maniobra del enganche de Mathieu: Vesícula biliar: o No palpable: y mucha sensibilidad Bazo:
