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HISTORIA CLÍNICA

DATOS DE FILIACIÓN

Nombre: Melquecediel Loaiza Prado


Documento de identidad:75159128
Tipo de sangre:O+
Lugar y fecha de nacimiento: 31/05/1985, Anserma Nuevo - Valle
Edad:33 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Estado civil: Unión libre
Ocupación: Agricultor
Residencia habitual: Vereda Las Bananeras - Pereira
Procedencia: Santuario y Tolima
Grado de escolaridad: 6 y 7 de Bachillerato
Religión: Cristiano
Régimen de seguridad social: Medimas, subsidiado
Informante: Luisa Fernanda (novia)
Confiabilidad: buena
Fecha de ingreso: 03/09/2018
Fecha de toma de datos: 05/09/2018
Servicio: Extensión
Número de cama: 75
Nombre del hospital: Hospital universitario San Jorge
Interrogador: Victor Melo Zambrano

MOTIVO DE CONSULTA
“Dolor de estómago, Nauseas, Mareo y fiebre”

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 33 años con cuadro clínico de 7 días de evolución que se caracteriza por
epigastralgia, nauseas, mareo y fiebre. El cuadro empieza el día miércoles 29 de agosto en horas
de la mañana aproximadamente a las 7 am, mientras se encontraba haciendo labores agrícolas,
aparece un dolor tipo cólico de inicio súbito, localizado en el epigastrio que se irradia en forma
de media luna hacia Flanco derecho, fosa iliaca derecha e hipogastrio, con una intensidad 10/10
en la escala subjetiva del dolor, no presenta agravantes ni atenuantes. Más tarde
aproximadamente a las 10 am el paciente refiere haber presentado también nauseas, mareo y
fiebre no cuantificada por lo que decide consultar al HUSJ a las 11 am donde es hospitalizado por
3 días y recibe tratamiento farmacológico para el dolor, se le realiza examen de orina,
hemograma y ecografía los cuales son normales, también se le realiza un coprológico con posible
confirmación de amibiasis por lo que recibe un purgante de vía oral. El paciente refiere que pos
tratamiento el dolor disminuye a una intensidad 4/10 en la escala subjetiva del dolor y nauseas,
mareo y fiebre también disminuyen. El día viernes 31 de agosto a las 5 pm el paciente es dado de
alta y su sintomatología se mantiene con las mismas características hasta el dia domingo 2 de
agosto a las 8 pm donde su dolor vuelve a tener una intensidad 10/10 en la escala subjetiva del
dolor y al siguiente día a las 10 am es nuevamente hospitalizado en el HUSJ, recibe tratamiento
intrahospitalario y se le impide la ingesta de alimentos, para poderle realizar una endoscopia el
martes 4 de agosto, el paciente refiere que después del tratamiento recibido el dolor disminuye a
una intensidad 7/10 en la escala subjetiva del dolor y ya no presenta irradiación, las náuseas, el
mareo y la fiebre desaparecen. El paciente se ha mantenido con estas mismas características hasta
el día de hoy.
Cabe resaltar que se indagó en busca de síntomas asociados y el paciente niega episodios de
vómito, diarrea, constipación y su orina y heces no tienen ninguna alteración en especial.

ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

 De la infancia: varicela
 De la adolescencia:Amigdalitis
 Tropicales: chikungunya: En el Tolima, hace 3 años, duración 20 dias

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS Y TRAUMÁTICOS: Niega

ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS: Niega

ANTECEDENTES TÓXICO-ALÉRGICOS: Niega

HOSPITALIZACIONES ANTERIORES: Niega

ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES Y GRUPO SANGUÍNEO: Niega

REVISION POR SISTEMAS

 Gastrointestinal: Expulsión de parásitos: el paciente refiere que hace 4 meses


aproximadamente ingirió un purgante oral y al día siguiente empezó a expulsar
“gusanos largos de aproximadamente 10 cm de longitud, color blanco” 1 a 2 parasitos
por día durante una semana.

 Articular: Artralgia leve, desde hace 5 años, solamente después de jugar microfútbol.

HISTORIA PSICOSOCIAL
ALIMENTACIÓN

Horario: 7am – 12pm – 7 pm


-El paciente refiere que por motivo de trabajo a veces su horario de comida se desequilibra y
suele almorzar a las 3 pm, sin consumir ningún otro alimento desde el desayuno.
Desayuno: Arroz, huevos, arepa, chocolate, pan.
Almuerzo: Arroz, carnes, granos, fritos, tajadas, sopas
Comida:
Grasas:    normal pero con predominio de grasas saturadas        Carbohidratos: proporción normal  
Proteínas:    proporción aceptable
Frutas:     si       Vegetales: escaso

PRACTICA DE ACTIVIDAD FISICA


Qué tipo de actividad: microfútbol
Cuantas veces por semana: 1 vez
Cuanto tiempo de duración cada vez: 5 horas aproximadamente
Presenta molestias al realizar la actividad física: artralgias leves post ejercicio

VIVIENDA
Zona: rural
Material paredes y piso: material, bareque, teja de barro y zin
Servicios básicos: lo energía, gas en pipeta.
-El paciente refiere que el consumo de agua en su familia es tomado de un yacimiento el cual se
le ha adecuado un tanque de almacenamiento y tubería hasta su residencia, comenta que hierve
el agua antes de consumirla pero a veces cuando tiene mucha sed la toma directamente del
grifo.
Cuartos: 4
No. de personas con las que convive: 12
Número de personas con las que duerme: 1
Mascotas: 2 perros y un gato y varias gallinas.
Cocina con leña: no
Existencia de tosedores crónicos en la misma casa: no
¿hay fabricas cercanas que produzcan polución, ríos contaminados, aguas negras no canalizadas?
no

NIVEL SOCIOECONOMICO (cuando hay compromiso emocional del paciente)


¿Hay problemas financieros? No

HÁBITOS NOCIVOS

Alcoholismo: solo consume en fechas especiales sin llegar a la embriaguez


No consume ninguna otra sustancia nociva

USO DEL TIEMPO LIBRE Y PASATIEMPOS


Descansar y jugar con sus hijos

HISTORIA LABORAL
¿En que ha trabajado? Oficios varios de agricultura (cosechador de café)
¿Hay riesgos laborales? La manipulación de máquinas como guaraña
¿Sobrecarga laboral? no
¿Existencia de situaciones emocionalmente conflictivas? no

HISTORIA DE LA VIDA SEXUAL


Edad de inicio:    15    Orientación sexual:    heterosexual       
El paciente refiere que usaba condón antes de tener su pareja fija y ahora lo hace sin protección
CONFORMACIÓN DEL NÚCLEO FAMILIAR Y RELACIONES INTERPERSONALES
Novia y sus hijos, buena relación

HÁBITO DE SUEÑO:
¿A qué hora se acuesta?: 8:30pm     ¿a qué hora se levanta? 5:30am  Conciliación: 9:00pm
Duerme sin interrupciones: si
Cuantas veces se levanta:    solo cuando sus hijos lo necesitan   
VIAJES: no

ANTECEDENTES FAMILIARES (FAMILIOGRAMA)


Padre:        niega enfermedades       
Madre:        Varices y osteoporosis
Hermanos:    niega enfermedades       

EXAMEN FÍSICO
INSPECCIÓN GENERAL

Paciente: consciente
Orientado en: tiempo_____, lugar_____ persona_____,
Cuya edad aparente: concuerda
Se encuentra en posición: decúbito: dorsal preferencial
Vestido: adecuadamente para la ocasión
Con un buen estado aparente de salud,
Con un buen estado de nutrición
Con un buen estado de hidratación.
De tipo constitucional: normolíneo
Facies: compuesta
El paciente no expele olores característicos.
Presenta una marcha (normal__ anormal__)
Paciente colaborador y con un buen estado aparente emocional. Como aditamentos presenta:
liquidos intravenosos

SIGNOS VITALES

 Peso: 53 talla: 1,60 IMC: 20 (se encuentra dentro del rango normal:
18,5-24,49)
 Temperatura: lugar:
 Presión arterial auscultatoria : 110/75 -PAM: 86,6 (dentro del rango normal: 70-105)
 Pulso:___56___ Frecuencia cardiaca:____56____
 Frecuencia respiratoria:____24_______ dominio abdominal
EXAMEN FISICO DIGESTIVO

INSPECCIÓN:

 Forma del abdomen: plano


 Abovedamientos asimétricos: no
 Latidos: visibles
 Movimientos peristálticos: no visibles
 Circulación colateral: no
 Cicatrices: no
 Estrías: no
 Vello pubiano: androide
 Ombligo:
o Localización: centrado
o Hernia: no
o Manchas hemorrágicas: no
 Inspección dinámica:
o Inspiración profunda:
 ¿Es capaz?: si
 ¿megalias?: no presenta ningún abovedamiento
o Elevación de cabeza o miembros inferiores:
 ¿Hernias o eventraciones?: no

AUSCULTACION:

 Ruidos hidroaéreos: 24 RHA/ min, auscultados en cuadrante superior lateral


 Soplos abdominales: no

PERCUSION:

 Hígado: 10 cm
 Bazo: Timpanismo en punto de Castell y espacio de traube, que indican tamaño
normal del bazo

PALPACIÓN SUPERFICIAL:

 Mano de escultor de Merlo:


o Abovedamientos localizados: no
o Temperatura: adecuada
o Sensibilidad: aumentada en epigastrio e hipocondrio derecho
o Trofismo de la pared: normal
o Maniobra de esfuerzo: no sintió tumoraciones ni abovedamientos
 Tensión abdominal:
o Chapoteo gástrico: presenta RHA
o Tensión aumentada: no
o Defensa abdominal: dolor al palpar en epigastrio e hipocondrio derecho
o Signo de Blumberg: Positivo en epigastrio e hipocondrio derecho
o Signo de Gueneau de Mussy: negativo
o Abdomen en tabla: no
o Tensión disminuida: no
o Puntos dolorosos:
 Punto cístico: positivo
 Punto de Mc Burney: negativo
 Punto de Mc Burney izquierdo: negativo

PALPACION PROFUNDA:

 Estómago:
o Maniobra de bazuqueo: RHA
o Tumoración epigástrica: no
 Colon:
o Ciego: normal
o Colon descendente y sigmoides: normal
 Aorta: no se realizó por dolor al palpar
 Hígado: no se realizó por dolor al palpar
o Borde hepático:
o Palpación dolorosa:
o Maniobra de Chauffard:
o Maniobra del enganche de Mathieu:
 Vesícula biliar:
o No palpable: y mucha sensibilidad
 Bazo:

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