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HISTORIA CLINICA

Nombre: Bennur Enrique Agudelo Hernández


CC: 10058097
Edad: 70 años
Sexo: masculino
Raza: mestizo
Estado civil: soltero
Lugar de procedencia: Pereira
Lugar de residencia: santa Mónica Dosquebradas
Ocupación: constructor
Escolaridad: 9 de bachillerato
Régimen: Asmetsalud
Fecha de ingreso: 5/10/2012
Servicio: urgencias
Cama: 8
Informante: paciente
Confiabilidad: Buena
Entrevistador: Cristian Orlando becerra
Fecha toma de datos: 15/10/2012

Motivo de consulta:
Disnea

Enfermedad actual:
Paciente con cuadro clínico de aproximadamente un mes de evolución que inicia el 21 de
septiembre luego de haber trabajado en una quebrada con disnea de medianos esfuerzos, por
lo que decide consultar ese día en el hospital de santa Mónica, donde se le realiza manejo
médico con inhaladores (no recuerda cuales) a lo cual refiérele disminuye la disnea y es
enviado para su casa, permanece sin síntomas por una semana tiempo después del cual vuelve
a aparecer la disnea pero esta es de pequeños esfuerzo, la cual no disminuye con los
inhaladores, por lo que decide consultar nuevamente en el hospital de santa Mónica, allí se
deja en observación y es remitido más tarde al hospital de Cartago donde se le inicia manejo
médico, una vez allí refiere también la aparición súbita de escalofrió, astenia y tos productiva
mucopurulenta, niega fiebre, continua así hasta el día 4 de octubre cuando deciden remitirlo al
HUSj donde se le inicia manejo médico, refiere que ese día le disminuye la disnea, desaparece
la astenia, la tos y la expectoración, no volvió a presentar episodios de escalofrió. Desde
entonces la disnea ha ido desapareciendo y niega haber presentado otros síntomas hasta el
día de hoy.
Antecedentes personales:
Dela infancia: niega paperas, varicela, fiebre reumática, difteria, enfermedades congénitas
De la vida adulta:
Tropical e infecciones: niega dengue, paludismo, fiebre amarilla, tripanosomiasis
Dela piel: niega eritema multiforme, dermatomicosis cutáneas, foliculitis, impétigo, escabiosis
Respiratorias: niega enfisema. Tuberculosis, EPOC, asma, bronquiectasias, derrames
pulmonares
Cardiovasculares: niega HTA, refiere un infarto agudo de miocardio hace 30 años
Digestivas: niega coledocolitiacis.
Renales: niega pielonefritis, síndrome nefrótico y nefrítico, urolitiasis
Hematológicos: niega anemias, problemas de coagulación
Neurológicas: niega ACV, neuropatías, epilepsia, meningitis, esclerosis múltiple, hidrocefalia
Miastenia gravis.
Ostemusculares: niega parálisis, miopatías, osteoporosis, mialgias, artralgias, osteoporosis.
Inmunológicos y articulares: niega artritis reumatoide, LES esclerodermia, inmunodeficiencias.
Endocrinas: niega DM, enfermedad tiroidea, hipofisiaria, hiperlipidemia.
Alérgicas: niega alergia a algún medicamento o alimento, urticaria, rinitis alérgica
Psiquiátricos: niega depresión, esquizofrenia, psicosis, intentos de suicidio.
Sexualmente transmisibles: niega herpes genital, sífilis.
Quirúrgicos y traumáticos: refiere lobectomía del pulmón derecho hace 20 años.
Transfusionales: no refiere
Tóxicos: niega intoxicación con alimentos

Antecedentes familiares:
No refiere alguno

Historia psicosocial:
Fuma medio paquete de cigarrillo al día desde lo 10 años hasta hace 2 meses
Refiere consumo de bazuco por un periodo de2 años
Cocino con leña hasta hace 15 años

Revisión por sistemas:


General: niega pérdida de peso
Piel y faneras: niega prurito, alopecia, manchas, ampollas
Cabeza: niega masas, cefalea, alopecia.
Ojos: niega fosfenos, fotofobia, visión borrosa.
Nariz: niega rinorrea, epistaxis, prurito nasal.
Oídos: niega acufenos, tinitus, vértigo, otalgia, otorrea.
Orofaringe: niega disfagia a solidos o líquidos, ulceras linguales o bucales.
Respiratorio: niega hemoptisis, expectoración, disnea, dolor torácico.
Cardiovascular: niega taquicardia, palpitaciones, dolor torácico, edemas. Cianosis distal.
Gastrointestinal: niega diarrea, estreñimiento, melenas, acolia, dolor abdominal
Urológico: niega hematuria, disuria, poliuria, anuria
Neurológicos: niega ptosis, diplopía, sonambulismo.
Articulares: niega artralgias, rigidez articular, chasquidos o crujidos..
Musculo esquelético: niega astenia, adinamia, mialgias, atrofia.
Endocrinos: niega acromegalia, bocio, nódulos tiroideos.
Hematopoyético: niega petequias, equimosis, palidez mucocutánea.
Psiquiátricos: niega alucinaciones, insomnio, llanto, tristeza.

Examen físico:
Paciente en buen estado de salud aparente, ubicado en las tres esferas, se encuentra en
decúbito indiferente, normo líneo, eutrófico de facie compuesta, colaborador, cuya edad
aparente concuerda con la edad cronológica, como aditamentos presenta venoclisis en brazo
derecho cara anterior

Pulso: 72 pulsaciones por minuto en radial derecha


F.C: 72 contracciones por minuto
F.R: 24 respiraciones por minuto
T.A: 130/80 mmHg en brazo izquierdo
Temperatura: no tomada

Pulsos derecho izquierdo


Temporal: + +
Carotideo: + + - no encontrado
Axilar: + + + palpable débil
Braquial: ++ ++ ++ palpable normal
Radial: ++ ++
Femoral: - -
Poplíteo: - -
Tibial posterior: - -
Pedio: ++ ++

Examen segmentario:
Cabeza: no presenta signo de muset ni de Evans.
Ojos: conjuntiva ictérica, no presenta hemorragia subconjuntival, aro senil presente
Piel: no evidencia nódulos, petequias ni cianosis,
Cuello: presenta ingurgitación yugular leve bilateral

Cardiovascular:
Inspección: tórax simétrico, no evidencia tirajes o abovedamiento precordial, no evidencia
dificultad respiratoria.
Palpación: ápex no palpable en decúbito doral ni en pachón
Percusión: matidez cardiaca en el 3 espacio intercostal izquierdo hasta el 5
Auscultación: ruidos cardiacos audibles, rítmicos, sin soplos ni ruidos agregados
Examen respiratorio:
Inspección: tórax simétrico, con aumento del diámetro AP, respiración toraco abdominal,
frecuencia de 24 por minuto, movilidad asimétrica a la expansión, menor
expansión del pulmón derecho, evidencia utilización de músculos accesorios,
presenta tirajes a nivel supraclavicular
Palpación: tórax no doloroso, no evidencia masas, nódulos ni protrusiones, expansión
asimétrica, frémito vocal sin alteraciones, tráquea centrada sin alteraciones
Percusión: presenta claro pulmonar en hemitórax izquierdo, presenta matidez a nivel del 3
espacio intercostal derecho
Auscultación: murmullo vesicular limpio en hemitórax izquierdo, abolido a nivel basal derecho,
y allí mismo presenta Pectoriloquia, no hay estertores o ruidos sobre agregados.

Examen abdominal:
Inspección: plano, simétrico sin masa evidentes
Auscultación: ruidos hidroaeros activos y audibles con promedio de 7 por cuadrante
Percusión: timpanismo generalizado
Palpación: blando depresible no evidencia masas ni megalias, no signos de irritación
Peritoneal.

Neurológico:
Paciente consciente, orientado en tiempo espacio y persona
Pares craneales:
I: reconoce olores
II: agudeza visual, visión macular y visión de colores: sin alteraciones
Fondo de ojo: no evaluado
III, IV y VI: mov oculares: sin alteraciones
Parpados: no evidencia ptosis
Reflejo fotomotor y consensual: presentes
No evidencia nistagmus espontaneo
V: sensibilidad de las tres ramas conservadas al igual que la fuerza del maseterino
VII: no evidencia alteraciones de la mímica facial.
VIII: agudeza auditiva si alteraciones, rama coclear no evaluada
IX y X: no evidencia alteración en la elevación del paladar, simétrico, úvula centrada, reflejo
Nauseoso presente
XI: fuerza levantar los trapecios conservada y en los Esternocleidomastoideos, no evidencia
limitación del movimiento
XII: movimientos linguales adecuados
Motor:
Marcha: sin alteración
Fuerza: conservada en miembros izquierdos 5/5 en miembros derechos abolida 0/5
Tono: conservados
Coordinación: dedo nariz sin alteración
Reflejos: glabelar: sin alteración
Maseterino: sin alteración
Corneano: sin alteración
Bicipital: der ++ izq ++
Tricipital: der ++ izq ++
Estiloradial: der + izq +
Rotuliano: der ++ izq ++
Reflejo plantar presente en ambas piernas
Babinsky: der e izq negativos
Sensibilidad: sin alteraciones

INGRESO
5/10/2012
FC: 56, FR: 18, TA: 149/85
Refiere sentirse mejor actualmente con aporte de o2 con ventury, sin alteración e el examen
físico.
Manejo farmacológico:
Vancomicina 500mg polvo enoxaparina 60mg
Ceftriaxona 1mg polvo claritromicina 500mg
Omeprazol 20mg hidrocortisona 100mg
Ipratropio 60mg salbutamol

Tac:
Cambios enfisematosos severos del tórax con gran pérdida de volumen en el hemitórax
derecho.
Desviación del cardiomediastino y consolidación probablemente atelectásica basal descrita.
Imagen quística con halo que realza al medio de contraste, no puedo descartar absceso
hepático o quiste complejo.
Derrame pleural.
Cambios espondilósicos incipientes de la columna dorsal

GASES ARTERIALES
PH: 7.56 H 7,35 7,45 SODIO: 138 mmol/L N
pCO: 2 40 mmHg 35 45 POTASIO: 2.4 mmol/L N
pO2: 69 mmHg L 80 110 CALCIO IONICO: 1 mmol/L 0,9 1,2
HCO3: 35.90 mmol/L H 22 26 GLUCOSA: 136 mg/dL N
SO2c 96 % N LACTATO: 1 mmol/L L 7 21
6/10/2012
Paciente en buen estado general, orientado, afebril, sin síntomas nuevos continua con igual
manejo farmacológico

7/1072012
Buenas condiciones generales, continua con el mismo manejo, sele inicia manejo ajustado de
potasio con cloruro de potasio 2 meg/ml sol iny x 10 ml

8/10/2012
Mejoría evidente continua con el mismo manejo farmacológico

9/10/2012
Paciente que ya completo tratamiento antibiótico para neumonía, por lo que se suspende
vancomicina y Ceftriaxona. Se inicia destete de oxígeno a cánula nasal, se solicita espirometria
y gases arteriales para solicitud de oxigeno domiciliario, iniciar trámites para
broncodilatadores de larga acción indacaterol 150mcg día, vacuna para neumococo trece
Valente (prevenar) dosis única. Por hipocaliemia severa se solicita paso de catéter drum para
reposición de cloruro de potasio a 8 meq/hora. Hospitalizar en piso de medicina Interna.

10/10/2012
Se procede a punción subclavia por técnica de seldinger modificada, se obtiene en primer
intento retorno de sangre venosa se pasa guía y cateter subclavio sin complicaciones
tempranas
Manejo farmacológico:
Potasio cloruro 2 meg
Vacuna neumococo amp x 0.5 ml salbutamol 100 mcg
Prednisolona 5 mg tab teofilina 125 mg cap
Enoxaparina sódica 60 mg/0.6 ml sol iny indacaterol 150 mcg
Ipratropio bromuro inhal bucal 20 mcg
Omeprazol 20 mg

11/10/2012 y 12/10/2012
Paciente en buenas condiciones, pendiente valoración por neumología, pendiente reporte de
espirometria para oxigeno domiciliario, continua con el mismo manejo.

13/10/2012
Continúa bien, igual manejo, mejora la alcalosis respiratoria, potasio en 4.5
14/10/2012
La espirometría muestra alteración ventilatoria mixta obstructiva y restrictiva moderada.
Necesita oxigeno domiciliario, a 3 litros por minuto al menos 16 horas, reevaluar en tres meses
para ver si necesita oxigeno permanente con espirometria.
Manejo farmacológico:
Enoxaparina sódica 60 mg
Omeprazol 20 mg
Teofilina 125 mg

15 y 16/10/2012
Paciente en mejores condiciones generales. en el momento hemodinámicamente estable. Se
establece la necesidad de tramitar oxígeno domiciliario. no nuevos episodios de dificultad
respiratoria
Continua con igual manejo.

Impresión diagnostica:
El paciente ha presentado un cuadro agudo, de tipo infeccioso.
Dado que ha cocinado con leña y es fumador pesado hasta es paciente con riesgo de EPOC el
cual fue confirmado mediante la espirometria, este epoc sospecho se sobre infecto debido a
una neumonía adquirida en comunidad dado los episodios de escalofrió, astenia, tos y
expectoración mucopurulenta que presentó y los cuales fueron disminuyendo con la
administración de antibióticos hasta desaparecer.

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