Formulario de actualización

de clínica sanitaria

Instrucciones
Indique debajo la información de la clínica que es necesario actualizar. Si va a realizar cambios en el nombre o la
dirección de la empresa, incluya un formulario de agencia tributaria actual. Nota: La información de la clínica en este
formulario, excepto el NIF y NPI tipo 2, será visible para el público mediante nuestras herramientas de búsqueda de
proveedores en línea y/o los directorios de proveedores.

Información de clínica
Nombre de la empresa Dirección
Incluidas ciudad, provincia
y el código postal

Teléfono Fax

Dirección de correo electrónico Sitio web

de oficina
NIF de facturación Número Identificador de
Proveedor Nacional (NPI) Tipo 2

Horarios Proveedores actualmente en práctica

de oficina
Lunes

Martes

Miércoles

Jueves

Viernes

Sábado

Domingo

Firma Nombre
Firma de la persona que envía este formulario Nombre de la persona que envía este formulario

Fecha de la firma
MM DD AA