Jaccipenre ___ JACCIDENTE GRAVE laccrDeNTE MORTAL laccrDENTE LevE. IFEGHA EN QUE SE ENVIA LA INVESTIGACION A LA ARP: FECHA EN QUE SE ENVIA RECONENDAGION A LA EMPRESA: ———_ pian MMVDD/AA |COORPINADOR DELEGADO: lcanco: EPS A UA QUE ESTA AFILIADD TOOTS ESP ATA GE ESTA ALIADO [SANITAS EPSOOS —_[SURA Pa ATR QUE ESTA AATIRDO [ACTIVIDADES DE ARQUITECTURA E ING! |T1PO DE VINCULADOR LABORAL: (2) COOPERATIVE DE TRAE NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONOMICA JERIA Y OTRAS ACTIVIDADES CONEXAS DE {COD Foo: SECURITY SUTTON eT ee(ET EET pa ermeo cero aT rac [PPOOLSEGURIT YSOLUTION@GMAIL.COM, [CUNDINAMARCA [BOGOTA sovto onto te ETO DE THEA 5 MSHS ELA SEE PRNGPA? i Epo] gaye ermooncnem uss [r1P0 DE vINCULACtOr (a) Puawta (3) cooreRaso] @) EsTUDIANTE OpRENOIZ]T™ | (5) INDEPEND [PRINER APELLIOO [SecunDO AEDT FRInER NOME PARRA MiLAN EDGAR FER lec a a eT fomeccION [eerone [CALLE 24 105-80 5138156807 IDEPARTANENTO PONS ann jean. [CONDNAMARCA lbocoTa TET [MANTENIMIENT [ECHR DE INGRESO ATA EHPRESA [SACARIO U PONORARTOS (NENSUAT) DORWOR DE TRASNO TABTURL i§ 1.200.000 couana [|_| eynocrams mix FECHA DEL ACCIDENTE [FORA DEL ACKIDENTE, (073 HRS) pin HE OCURRIO EL ACCIDE [TORNAGA EN QUE SUCEDE STARA REALIZANDO SU LABOR FABTTURC? (now [| @extea (ost [E [eno] | cult? | (oigenca so en caso negative) J OS 1Lemon, Jeera iL Jmanuo T[oeiquins 70 quires IE Jeyrisaoss. I a) ToNcO Onde espa, cura vere m TE | webI0s be TaAnSPORTE I Joyareara [sia pels) TL [eaomeatos |) sossee iE fearon TE [2.36 HERRAMTENTS, HRLERENTOS 6 UTENSLIOS owen IE |es5yaeoowen [er rareRes osisTancs IE} eros IE [eo miewanos SuPERTORES TE Jenaonciones ernena = fe-46) wan IZ |) aniewTe De TRABNIO (nde supercede wnato y oe] [L |m Bros IE | mucnonos nSRIORES abso, muti, eas, en el eter, nro sbterénes) | [Tey posi I |ss0 ries [lo ornos aSenTEs NO CLASIFICADOS RAoiacions Io vacaciones wOCTPES TE [len NALS (ros o rods onal) ror I [oy ESTONES GENERALES U OTRAS TE AGENTES NO CASIFICADOS POR FALTADE GATOS 'ESERAADFTALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUELO ORIGND O AUD Aeonds 2 Bs repr ak JEL SENOR FERNANDO PARRA SE ENCONTRABA SOBRE UNA PLATAFORMA MOVIL APROXIMADAMENTE A 10 METROS DE |ALTURA AL EXTERIOR DE LAS OFICINAS INSTALANDO UNA LAMPARA, EN ESTE MOMENTO LA PLATAFORMA PRESENTO FALLAS MECANICAS CONLLEBANDO A LA QUE LA GONDOLA JIMPACTARA CONTRA EL SUELO, EL ACCIDENTE OCURRIO EL DIA 08 DE JULIO DE 2020. ESTE ACCIDENTE SUCEDIO PORQUE LA GONDOLA ESTABA UBICADA EN TERRENO INESTABLE, HuBo PERSONAS QUE PRESENCLARON EL AccIDENTE? | St 00S Y NOMBRES COMPLETOS foro SSSSCSSCC~C~CSCSY [Deccan (APELIDOS v NOMBRES COMPLETOS SSCS ECRRACION 1005 ¥ NOMBR CONPLETOS: PARRA VELASQUEZ DAWA GABRIELA feanso APRENOTZ ama SSSSCSSC*|CAUSAS INMEDIATAS. [CAUSAS BASICAS CONDICION SUBESTANDAR, “ACTOS SUBESTANDAR, FACTORES DE TRABAJO CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGUN LISTA PRIORIZADA DE CAUSAS. TIPO DE CONTROL (sefiatar ‘con una X en donde aplica) FUENTE MEDIO PERSONA FECHA EJECUCION D/MM/AA FECHA O/MO/AA, INOMBRE CARGO DEPARTAMENTO MUNICIPIO DIRECCION FECHA DD/MM/ REP, COPASST ci) IJEFE INMEDIATO COORDINADOR SO IBRIGADISTA REPRESENTANTE DE LA EMPRESA USUARIA [CLIENTE (site) REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y DOGUMENTO DE IDENTIFICACION PROFESTONAL EN SALUD OCUPACIONAL [LICENCIA NO [EXPEDIDA POR FIRMA Y DOGUMENTO DE IDENTIFICACION LA INFORMACION CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRES HACE RESPONSABLE POR LOS DATOS QUE ALL APARECEN. FECHA DE ENVIO DE LA INVESTIGACION Y SUS RECOMENDACIONES A LA DIRECCION TERRITORIAL DEL M