DECLARACION JURADA COVID-19

De acuerdo con las disposiciones legales emitidas por el Ministerio de Salud en torno a la pandemia del COVID-
19 (Coronavirus), existe un grupo de personas que, en caso de contraer el virus, presenta un mayor riesgo de
complicaciones que podrían afectar seriamente su salud.

En vista de ello, yo, ……………………………………………………………., con DNI No. …………………….., de ………… años de
edad, sexo ………………………….., con domicilio actual en …………………………………………………………………………,
distrito de ……………………….., Lima, declaro conocer lo anteriormente descrito y respondo veraz y libremente
lo siguiente:

Preguntas de Evaluación
1. En los últimos 14 días, indicar si ha presentado uno o más de los siguientes síntomas. Marcar:
⃝ Fiebre > 38°C
⃝ Tos
⃝ Dolor de garganta
⃝ Dificultad respiratoria
⃝ Congestión nasal
Otro: ..............................................................................
2. Fecha de inicio de síntomas: ………………………………..
3. ¿Ha tenido contacto con personas con diagnóstico confirmado de coronavirus?
Marcar SI NO
4.- ¿Cumple con una o más de las siguientes condiciones de comorbilidad? (grupos o factores de riesgo).
Marcar
⃝ Edad mayor de 65 años
⃝ Hipertensión arterial no controlada
⃝ Enfermedad Cardiovascular grave (Hipertensión arterial, Cardiopatía coronaria, etc.)
⃝ Cáncer
⃝ Diabetes mellitus
⃝ Asma moderada o grave
⃝ Enfermedad Pulmonar Crónica (bronquitis, enfisema, enfermedad obstructiva pulmonar)
⃝ Insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis
⃝ Enfermedad o tratamiento inmunosupresión
⃝ Obesidad con IMC de 40 a más (PESO/TALLA2 > 40)

Declaro bajo juramento que, la información brindada respecto a mis antecedentes médicos y condición de
salud actual es actual y verdadera, no habiéndose omitido o falsificado datos, documentación o diagnóstico
alguno, entendiendo que, si tuviera alguna de las condiciones mencionadas en los puntos 1, 3 o 4, se
imposibilita mi acceso a las instalaciones de Media Networks.

Se firma en señal de conformidad.

FIRMA DEL VISITANTE FIRMA Y SELLO DE MEDICO OCUPACIONAL

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Empresa:
DNI
FECHA Y HORA: