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PROTOCOLO

IDENTIFICACION DE PACIENTE

Hospital Santiago Oriente.


Dr. Luis Tisné brousse.
2011
PROTOCOLO IDENTIFICACIÓN PACIENTES Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2011

INDICE
INTRODUCCIÓN 3
OBJETIVO GENERAL 4
ALCANCE 5
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 6
MATERIAL Y EQUIPOS 7
COLOCACIÓN DEL BRAZALETE 8
PROCEDIMIENTO QUE OBLIGA EL USO DEL
BRAZALETE 9
ANEXOS 11
INDICADOR 12
PAUTA COTEJO 13
DISTRIBUCIÓN DEL DOCUMENTO 14

Versión Descripción Fecha


1 Creación JULIO 2010
2 Agrega indicador UCI SEPTIEMBRE 2011
3 Modificación Formato SEPTIEMBRE 2011

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HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE
DR. LUIS TISNE BROUSSE
Avda. Las Torres Nº 5150 – Comuna Peñalolen – Fono 4725200 – www.hsoriente.cl
PROTOCOLO IDENTIFICACIÓN PACIENTES Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2011

1. INTRODUCCION

En la actual Reforma de Salud el resguardo por la seguridad del usuario es un objetivo


prioritario y eje central de las políticas de calidad.

Los fallos en la identificación de los pacientes son una causa importante de los problemas y
complicaciones asociada a errores en la asistencia (errores en la administración de
medicamentos, en la realización de pruebas diagnósticas, confusiones en extracciones con
resultados analíticos erróneos, o en las transfusiones de sangre y hemoderivados. La
identificación inequívoca de pacientes, mediante el brazalete identificatorio es una medida
proactiva, para la mejora de la seguridad clínica.

El objeto de este documento es sentar las bases para una política común de identificación
inequívoca de pacientes en los hospitales de la red pública del SSMO, para su aplicación
conjunta que garantice un procedimiento, en el que además tengan cabida aquellas prácticas
específicas de los centros relacionadas con sus características concretas de funcionamiento,
procesos típicos, etc.

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2. OBJETIVO GENERAL

• Implantar un sistema de identificación estandarizado para todos los pacientes


ingresados o que vayan a permanecer tiempo en las dependencias de los
hospitales públicos de la red:
• Prevenir eventos adversos generados por errores en la identificación de los
usuarios

3. OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Determinar la incidencia de los errores en la identificación de los usuarios.
• Monitorizar el cumplimiento del proceso de identificación de los usuarios.
• Fomentar la corresponsabilidad de los usuarios o sus representantes en la
entrega de información fidedigna sobre su identidad.
• Favorecer el trato personalizado al usuario.
• Minimizar errores en la atención clínica: como administración de medicamentos,
intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos, transfusiones entre
otras.
• Favorecer el cobro adecuado de prestaciones, medicamentos e insumos clínicos
utilizados.
4. ALCANCE
Este protocolo esta dirigido a profesionales, técnicos, administrativos y personal de servicios de
apoyo de los establecimientos del SSMO que estén involucrados en la atención de los usuarios.

4.1. CRITERIOS DE INCLUSION


• Pacientes ingresados: La identificación mediante el brazalete identificatorio será
obligatoria para todos aquellos enfermos ingresados en unidades de
hospitalización convencionales o especiales (intensivos pediátricos o de adultos,
reanimación, etc.).

• Pacientes atendidos en los servicios de Urgencias: Todos los pacientes deberán


estar identificados, independientemente de su edad o el tipo de patología que
presenten.

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• Hospitalización materno-infantil: Por las especiales circunstancias que confluyen


en estas circunstancias, el brazalete identificatorio de la gestante que ingresa, se
complementará con el procedimiento de identificación específico que garantiza la
trazabilidad entre la madre y el recién nacido o recién nacidos en caso de parto
múltiple.

• Pacientes que van a ser sometidos a cirugía mayor o menor ambulatoria.- La


perfecta identificación de pacientes que van a ser sometidos a cirugía, deberá
ser un requisito universal en todos los hospitales de la red.

• Pacientes ingresados en hospitales de día, hematológicos, oncológicos, que van


a ser sometidos a pruebas o maniobras invasivas (punciones, cateterismos,
inserción de marcapasos, etc.), o de unidades de hemodiálisis. Todos los
pacientes deberán estar identificados de forma inequívoca, dependiendo de la
organización de cada centro se organizará el procedimiento para garantizar
dicha identificación.

• Pacientes trasladados: En tanto en cuanto sea temporal, la identificación será la


del hospital de origen, que garantizará la trazabilidad con los documentos que le
acompañan. En caso de precisar ingreso en el hospital receptor, se eliminará la
identificación del hospital de procedencia y se sustituirá por la del nuevo centro.

4.2. CRITERIOS DE EXCLUSION


• Paciente que consulta en forma ambulatoria

5. RESPONSABILIDAD

Será responsabilidad de supervisora de enfermería/matronería de cada servicio la evaluación


de cumplimiento de este protocolo y de las Enfermeras y Matronas clínicas la aplicación
correcta de él.

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6. FUNDAMENTO

La complejidad de la actividad asistencial, la diversidad de profesionales que intervienen, la


gran variabilidad en el método de identificación de los usuarios en los distintos servicios y
unidades clínicas unido a la realidad de coexistencia en el tiempo de pacientes en el Hospital
con nombres y apellidos iguales o similares, han creado la necesidad de protocolizar la
identificación de los usuarios de tal manera que el personal sanitario pueda conocer la identidad
de cada individuo en todo momento y asegurarse, antes de iniciar cualquier procedimiento
diagnóstico o terapéutico, tanto si la situación conlleva o no riesgo potencial para el paciente.

7. DEFINICIONES
7.1.- Seguridad del Paciente: Conjunto de estructuras o procesos organizacionales que
reducen la probabilidad de eventos adversos resultantes de la exposición al sistema de
atención médica a lo largo de enfermedades y procedimientos (Agency for Healthcare and
Research de los EEUU).

7.2.- Evento Adverso: Incidente desfavorable, percance terapéutico, lesión iatrogénica u


otro suceso infortunado que ocurre en asociación directa con la prestación de atención.

7.3.- Identificación del Paciente: Es un procedimiento que permite al equipo de salud


tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atención.

7.4.- Verificación Cruzada: Procedimiento mediante el cual el prestador de salud identifica


a una persona determinada (paciente) a través de dos mecanismos como mínimo, ej.
Verbal y a través de brazalete o Verbal y a través de ficha clínica.

7.5.- NN: Ningún nombre.

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a. Ingreso programado: realizado por el personal administrativo que efectúa el ingreso.


b. Ingreso de Urgencia en este caso será colocado por la Enfermera o el personal
Técnico Paramédico autorizado a cargo del ingreso.
c. Ingreso directo a unidad clínica por traslado de la red: La responsabilidad de
colocación del brazalete será del funcionario clínico de la unidad que primero reciba
al usuario previo ingreso administrativo quién, verificará y ratificará de forma activa,
con la ficha clínica, preguntando al paciente su nombre, o confirmando la identidad
con el familiar o acompañante.
d. En caso del Recién Nacido, los brazaletes se colocan inmediatamente después de
nacer y la persona responsable de colocarlo será el profesional que recibe al Recién
Nacido, supervisado por la Matrona que atiende el parto. Apenas nace el Recién
Nacido se le muestra a la madre, momento en el que se produce una primera
identificación visual, de sexo y características físicas, que es complemento de la
identificación que se hace con el brazalete.
9.1.2. Previo a cada procedimiento quirúrgico o de atención clínica, el profesional
encargado será responsable de corroborar al menos con dos de los datos
verificadores y dependiendo de su estado, podrá ser nombre o ficha, y brazalete el
que será siempre de carácter obligatorio.
9.1.3. En la pulsera de identificación se pegará la etiqueta de identificación del
paciente, la que debe incluir al menos los siguientes datos: Nombre, Apellidos
(2), RUT del paciente.

9.2. Procedimientos que obligan el uso de brazalete:


9.2.1. Intervención quirúrgica, mayor o menor, ambulatoria urgente o programada.
9.2.2. Extracción de muestras biológicas: sangre, exudados, aspirados.
9.2.3. Administración de medicaciones o hemoderivados
9.2.4. Procedimientos invasivos, tales como catéteres y vías centrales, periféricas y
arteriales, cateterizaciones umbilicales, sondas Foley o gástricas y otros
(Endoscopias, en pacientes en observación de urgencia).

NO SE DEBERÁN REALIZAR PROCEDIMIENTOS A NINGÚN PACIENTE QUE NO TENGA


SU BRAZALETE DE IDENTIFICACIÓN.

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e. En caso del Recién Nacido, los brazaletes se colocan inmediatamente después de


nacer y la persona responsable de colocarlo será el profesional que recibe al Recién
Nacido, supervisado por la Matrona que atiende el parto. Apenas nace el Recién
Nacido se le muestra a la madre, momento en el que se produce una primera
identificación visual, de sexo y características físicas, que es complemento de la
identificación que se hace con el brazalete.

9.1.4. Previo a cada procedimiento quirúrgico o de atención clínica, el profesional


encargado será responsable de corroborar al menos con dos de los datos
verificadores y dependiendo de su estado, podrá ser nombre o ficha, y brazalete el
que será siempre de carácter obligatorio.
9.1.5. En la pulsera de identificación se pegará la etiqueta de identificación del
paciente.

9.2. Procedimientos que obligan el uso de brazalete:


9.2.5. Intervención quirúrgica, mayor o menor, ambulatoria urgente o programada.
9.2.6. Extracción de muestras biológicas: sangre, exudados, aspirados.
9.2.7. Administración de medicaciones o hemoderivados
9.2.8. Procedimientos invasivos, tales como catéteres y vías centrales, periféricas y
arteriales, cateterizaciones umbilicales, sondas Foley o gástricas y otros
(Endoscopias, en pacientes en observación de urgencia).

NO SE DEBERÁN REALIZAR PROCEDIMIENTOS A NINGÚN PACIENTE QUE NO TENGA


SU BRAZALETE DE IDENTIFICACIÓN.

9.3. Consideraciones especiales:


9.3.1. Sí para realizar un procedimiento se requiere retirar el brazalete de identificación,
este deberá ser reinstalado a la mayor brevedad posible, por el personal de
enfermería responsable del usuario.

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9.3.2. Si el usuario debe ser trasladado fuera de la unidad u Hospital para procedimientos o
exámenes, el personal que traslada al usuario debe corroborar al menos con dos de
los datos verificadores y dependiendo de su estado, podrá ser nombre o ficha, y
brazalete el que será siempre de carácter obligatorio.
9.3.3. En el caso del usuario fallecido su identidad deberá ser corroborada con su brazalete
y con su formulario de traslado de fallecidos,.
9.3.4. El brazalete no se retirará hasta el alta del usuario y se recomendará su retirada en
su domicilio.
9.3.5. En caso de deterioro del brazalete, el profesional de enfermería a cargo del usuario
es el responsable de reemplazarlo por uno nuevo.
9.3.6. En el caso de los Recién Nacidos hospitalizados, como prematuros extremos y/o
aquellos con múltiples elementos invasivos, el brazalete quedará colocado en un
lugar visible de la incubadora (pared interior y posterior), hasta que sus condiciones
clínicas permitan colocar nuevamente el brazalete.
9.3.7. Los niños que están en incubadora No deberán cambiarse a cuna sin su brazalete
colocado y verificadores correspondientes.

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10. ANEXOS:
10.1. FLUJOGRAMA

INGRESO

Adulto Recién Nacido

Ingreso SOME Ingreso Derivado de


Urgencia SOME Central Servicio externo RN en Hospital

Enfermera Funcionario Matrona a cargo Matrona que


ingreso administrativo de ingreso participa el parto

2 Verificadores Identificación:
Placa acrílica en cabecera de
incubadora

Traslado

Funcionario INSTALA BRAZALETE, Matrona INSTALA BRAZALETE


con 2 verificadores en brazo dominante en brazo y pierna izquierda, con 2 verificadores
10.2

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. INDICADOR

Definición Indicador 1. Porcentaje de usuarios identificados según protocolo

Tipo de Indicador Resultado

Dimensión Seguridad

Fórmula Nº de pacientes hospitalizados que cumplen con identificación


de acuerdo a protocolo X 100
Nº total de pacientes hospitalizados

Estándar 100%

Definición Términos Brazalete de identificación blanco, con dos datos verificadores,


legibles, indemnes y visibles.
Brazalete 2 datos verificadores:
Criterios
-Nombres
-Apellidos
-Número de Documento de Identidad

Justificación Resguardar la Seguridad del Paciente

Fuente de Información Constatación visual

Periodicidad Mensual

Responsable Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente

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El UCI el indicador es el siguiente:

Definición Indicador 1. Porcentaje de usuarios identificados según protocolo

Tipo de Indicador Resultado

Dimensión Seguridad

Fórmula
Nº usuarios con brazalete de identificación según protocolo
Total de usuarios que debe usar brazalete según definición de
protocolo

Estándar 90 - 100%

Definición Términos Brazalete de identificación blanco, con dos datos verificadores,


legibles, indemnes y visibles.
Brazalete 2 datos verificadores:
Criterios
- Nombres
- Apellidos
- Número de Documento de Identidad

Justificación Resguardar la Seguridad del Paciente

Fuente de Información Constatación visual

Periodicidad Mensual

Responsable Enfermera Supervisora UCI Adulto

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PAUTA COTEJO:

Estudio Prevalencia
Cumplimiento Protocolo “Identificación de Paciente”

Nombre…………………………………………………….Edad __.años__ meses


Servicio……………………….…. Sala……………………… Cama/Cuna…………….
Ficha Clínica…………………………
Fecha ingreso…………………………………… N° días hospitalizado

SI NO

Brazalete está en lugar definido según protocolo, con los datos


verificadores legibles y correctos según usuario evaluado.

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10.4. DISTRIBUCIÓN DEL DOCUMENTO

• Dirección
• Sub Dirección Gestión Clínica
• Enfermera Jefe Gestión del Cuidado
• Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente
• Servicios de Admisión.
• Servicios de Urgencia.
• Todos los Servicios de Hospitalización
• Todos los Servicios de Pabellones y Recuperación
• Todos los Servicios de Diagnósticos
• Todos los Servicios de Procedimientos
• Todos los Servicios de Apoyo a los Servicios Clínicos

11. REFERENCIAS:

• Joint Comisión Perspectivas on Paciente Safety December 2003, volume 3


Issue 12.
Copyright 2003 JC on Acreditation of Healthcare Organizations.

• Joint Comission Perspectives on Patient Safety April 2005, Volume 5 Issue 4,


Copyright 2005 JC on Acreditation of Healthcare Organizations.

• Interdisciplinary Clinical Practice Manual, The Johns Hopkins Hospital,


September 2004.

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