Ficha Técnica

de
Infraestructura

INSTITUCION EDUCATIVA : ………………………………………………………………………………………

CENTRO POBLADO : ………………………………………………………………………………………

DISTRITO : ………………………………………………………………………………………

PROVINCIA : ………………………………………………………………………………………

CAJAMARCA -2017
1) DATOS GENERALES
FORMULARIO N° 4
INSTITUCION EDUCATIVA   COMPONENTE INFRAESTRUCTURA

NIVEL EDUCATIVO   COD. MODULAR  

FICHA TÉCNICA DE INFRAESTRUCTURA
NOMBRE DIRECTOR      
   

TELEFONO I.E.:      
 

DRE Ó UGEL  
2) LOCALIZACION GEOGRAFICA
REGION   DEPARTAMENTO  

PROVINCIA   DISTRITO  

CENT.
POBLADO   DIRECCION  

ZONA URBANO URB.MARG.   URB. PPJJ   RURAL  

FRONTERA   EMERGENCIA  

NOMBRE Y UBICACIÓN DEL CENTRO EDUCATIVO MAS CERCANO

 

3) DATOS ESTADISTICOS DE LA I.E.

TOTAL
NIVELES SECCIONES TOTAL GESTION MODALIDAD
DOCENTES
ALUMNOS DOCENTES

PRIMARIA      
     
         

SECUNDARIA      
     
         

TOTAL
 

MODALIDAD: UNIDOCENTE (UNI), POLIDOCENTE (POL), MULTIGRADO (MUL)

GESTION : ( I : ESCOLARIZADO II : NO ESCOLARIZADO)

4) DATOS DEL TERRENO

5) ESTADO DE LOS SERVICIOS BASICOS

a) ENERGÍA ELEC. SI NO SI NO SI NO
RED PÚBLICA:     FUNCIONA:     EN LOCAL EDUCATIVO:    

7) ESQUEMA
FORMA DE DE TERRENO  
SUMINISTRO: Monofásico   Trifásico   220 V 380/220 V  
                   
   
   
  Nº DE HORAS ABASTECIMIENTO/DIA HORAS DE ABASTEC. AL LOCAL EDUCATIVO:  
DE: ___________ A: _____________
   
   
  EN EL  
  LOCAL 
  RED PUBLICA FUNCIONA EDUCATIVO 
b) INTERNET.
  SI NO SI NO SI   NO
   
   
c) AGUA:
  SI NO SI NO SI   NO
   
           
 
RED PÚBLICA: FUNCIONA: EN LOCAL EDUCATIVO:  
   
   
  SI NO  
¿EL
  AGUA ES  
   
POTABLE?
   
   
   
   
  Pozo  
 
FORMA
  DE propio del  
SUMINISTRO:
  CE   Camión cisterna   Otros  

Nº DE HORAS ABASTECIMIENTO/DIA   HORAS DE ABASTEC. AL LOCAL EDUCATIVO: DE: __________ A: _______________

   

d) DESAGUE: SI NO SI NO SI NO
  RED PÚBLICA:     FUNCIONA:     EN LOCAL EDUCATIVO:      
                   

FORMA DE Pozo     Zanja filtrante  

 
SUMINISTRO: ADOBE séptico Pozo percolador  

  MATERIAL NOBLE

                   
                   
d)  
ESTADO SS.HH.                 
 MATERIAL
AMBIENTES ESTADO DE LA EDIFICACIÓN
EJECUTOR AREA PREDOMINANTE
N° ANTIGÜEDAD AREA
EDIF. DE LA PROMEDIO
PISO CONSTRUC. CONST. NO
OBRA N° TIPO AMBIENTE FISURAS GRIETAS ASENTAMIENTO 1 2 3 4 5 6 8)
AFECTADO

                                   

                                   

                                   

                                   

                                   
                                   
CARACTERÍSTICAS Y ESTADO DE CONSTRUCCIÓN
Nota: El cerco perimétrico se le deberá considerar como una edificación para poder evaluar

MATERIAL PREDOMINANTE

(a) Concreto
4. VIGAS (b) Metalica
(c) Madera
(a) Aligerado
5. TECHO (b) Teja
(c) Calamina
(a) Concreto
6. PISO (b) Madera
(c) Tierra

9) OBSERVACIONES POR EDIFICACIONES

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10) METAS PROPUESTAS

ESTADO DE CONSERVACION
OBRAS EXTERIORES AREA APROX. UND.
BUENO REGULAR MALO EN RIESGO

Veredas, rampas, bancas, etc.            

Patios            
Losa Deportiva de Demarcada y Equipada            
Áreas recreativas            
Tanque Cisterna y Tanque Elevado            
Pergola (de material liviano)            
Instalaciones Sanitarias generales            
Instalaciones Eléctricas generales            
Movimiento de Tierras            

NOMBRE DEL EVALUADOR:  

FIRMA Y SELLO DE DIRECTOR FIRMA YSELLOS DEL PROFESIONAL