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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA

No. Autorización 08478-2014380904 Fecha y Hora: 14 May 2020 09:40 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Registro Civil Documento : 1142943355
Nombre : MARIA CAMILA ALVAREZ VERA Fecha Nacimiento : 19 Sep 2014
Dirección : CL SAN MARTIN NO 31 C 11 Telefono :6423011
Departamento : BOLIVAR Municipio : Cartagena
Telefono Celular : 3106210964 E-Mail : LIZZYVERAPA@HOTMAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : UAB PEDRO DE HEREDIA Nit : 800130907 Código : 8478
Dirección : AV PEDRO DE HEREDIA LOS ALPES 3 Telefono : 6569440
54 183
Municipio : Cartagena Departamento : BOLIVAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 11 Sep 2020
Diagnosticos : Nap Anterior :
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 05142020022617
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902011700 1 CONSULTA MEDICINA GENERAL ATENCION TELECONSULTA -TELEORIENTACION

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 82 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : abps_st_kelyasac Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES