USUARIO:

INGENIERÍA EN MANTENIMIENTO
Y SANITIZACIÓN S.A.

CONSTANCIA DE DOCUMENTOS SOLICITADOS POR EL ÁREA DE

SEGURIDAD INDUSTRIAL DE LA EMPRESA CASA GRANDE SAA
(Según la Ley N°29783 y Decreto Supremo N° 003-98-SA)

Nuestra empresa IMASA S.A, haciéndose valer del compromiso que tenemos por el
cumplimiento de las normas y leyes por el área de seguridad, ha elaborado los siguientes
requisitos documentados y avalados, para el siguiente servicio:

LIMPIEZA DE EDIFICIO PRINCIPAL Y ANEXOS DE LA CALDERA 01

DOCUMENTOS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO BASE LEGAL

1. Plan de seguridad de seguridad en el trabajo específico para el trabajo a Ley 29783
realizar (firmado por la persona que elabora y aprueba) Art. 21
2. Registro de entrega de EPP’s y uniforme de trabajo al personal destacado Ley 29783
al servicio Art. 21, 60
3. Certificado de aptitud de exámenes médicos ocupacionales del personal y Ley 29783
constancia de aptitud para el caso de trabajos en altura (altura >1.8m) Art. 49
4. Seguro complementario de trabajo de riesgo vigente – cobertura de salud DS. 003-98-SA
y pensión del personal Art. 68
5. Constancia del cargo de entrega del reglamento interno de seguridad y Ley 29783
salud en el trabajo a los colaboradores que prestan el servicio Art. 34, 35
6. Matriz IPERC de la obra y/o servicio (firmado por quien lo elabora y Ley 29783
aprueba). Art. 18, 36, 49 y 50
7. Declaración jurada, comprometiéndonos a cumplir con todas las normas
de seguridad y salud en el trabajo establecidas en la norma legal vigente y Ley 29783
Art. 26, 48
los compromisos asumidos en el plan de seguridad
8. Designación del responsable de la supervisión del servicio Ley 29783
Art. 29

9. Listado del personal que realizará el servicio -

10. Capacitación específica relacionada al trabajo de alto riesgo a ejecutar. Ley 29783
Art. 49, 52

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Aprobado por: ROBERT A. VEJARANO Elaborado por: JOHN ERIC JULCA
BRONCANO CALDERÓN.
Gerente General de Supervisor de Servicio y Seguridad
Ingeniería en Mantenimiento Ingeniería en Mantenimiento y
Sanitización Sanitización

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Avalado por:
CLAUDIA, ADRIANO CORTEZ JAIME PINEDO MARIN
Dpto. Seguridad e Higiene Industrial Jefe de Seguridad e Higiene Industrial
Casa Grande SAA Casa Grande SAA

Fecha: 29/Enero/2019