LECTURA IV 2010

Cambiando de forma
1, 2 1
G. G. Sánchez Cañas , J. Carrazco Palafox
1 2
Facultad de Medicina , Facultad de Enfermería y Nutriología , Universidad Autónoma de Chihuahua
Fecha de revisión: 12 de abril de 2010

INTRODUCCIÓN
La anemia (gr. αναιμία, falta de sangre) es la condición de salud más común del mundo. Las causas de la anemia pueden
variar, pero todos los tipos tienen el mismo efecto: la falta de hemoglobina portadora de hierro en los eritrocitos
impidiendo en transporte adecuado del oxígeno a través del cuerpo. El diagnóstico de la anemia se establece por los
hallazgos clínicos del índice de eritrocitos (RBC) junto con el recuento de reticulocitos, la hemoglobina, el hematocrito y
la observación morfológica de un frotis de sangre periférica (FSP). El conteo de reticulocitos y el volumen medio celular
(MCV) ayudan a clasificar las anemias y aproximarse al diagnóstico diferencial. La clasificación funcional del síndrome
anémico tiene tres categorías principales: i) defectos en la producción medular (i.e. hipoproliferación); ii) defectos en la
maduración de los eritrocitos (eritropoyesis inefectiva); y 3) decremento en la supervivencia de los eritrocitos (i.e.
hemorragia y hemolisis).

Cuadro 1. Valores normales de las pruebas de laboratorio utilizadas en

el diagnostico del síndrome anémico
RBC Hombres 4.7 – 6.1 x 1012/L
Mujeres 4.2 – 5.4 x 1012/L
Hemoglobina Hombres 14 – 18 g/dL
Mujeres 12 – 16 g/dL
Hematocrito Hombres 42 – 52%
Mujeres 37 – 47%
MCV 80 – 90 fL
MCH 27 – 31 pg
MCHC 32 – 36%

 hematocrito 
MCV     100
 RBC 
 hemoglobin a
MCH     100
 RBC 
 hemoglobin a
MCHC     100
 hematocrito 

Figura 1 Clasificación funcional del síndrome anémico.

En esta clasificación, el índice de producción de reticulocitos ≥ 2.5 indica que la hemolisis es probable. Un índice ≤2 indica
una anemia hipoproliferativa o un desorden en la maduración celular. Estas dos posibilidades pueden ser distinguidas por
el conteo de eritrocitos, exámenes de frotis de sangre periférica (FSP) o exámenes de la médula. Si el conteo de eritrocitos
es bajo y se observan en un FSP como normocitos normocrómicos, la anemia es hipoproliferativa en esencia. Los
desordenes de maduración se caracterizan por la producción ineficiente de RBC y bajo índice de reticulocitos. En este caso
se observan en el FSP eritrocitos con formas irregulares (macrocitos o microcitos hipocrómicos).

Por otro lado, los eritrocitos tienen otras funciones además del transporte de la hemoglobina. Por ejemplo, contienen
grandes cantidades de la anhidrasa carbónica que cataliza la reacción reversible entre el anhídrido carbónico (CO2) y el
agua para formar el ácido carbónico (H2CO3), incrementando la velocidad de reacción miles de veces. La rapidez de esta
–
reacción hace posible transportar grandes cantidades de CO2 en la forma de ión bicarbonato (HCO3 ) de los tejidos a los
pulmones, donde es reconvertido a CO2 y expulsado a la atmósfera. La hemoglobina en las células es un excelente
amortiguador del pH, de tal manera los eritrocitos son responsables del mayor potencial amortiguador ácido-base de la
sangre completa.

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TRANSPORTE DEL OXÍGENO
Un adulto en reposo consume el equivalente de 250 mL
de oxígeno puro por minuto. Este oxígeno es usado para
proveer de energía para todos los tejidos y órganos del
cuerpo. Sin embargo, sólo alrededor del 1.5% del
oxígeno está disuelto directamente en el plasma
sanguíneo.
Para transportar las cantidades de oxígeno requeridas
por el cuerpo y permitir que este se separe de la sangre
cuando alcance el tejido que lo demanda, requiere de
mecanismos más sofisticados que un simple disolver el
gas en la sangre. Para alcanzar este objetivo, el
organismo está equipado con un sistema de transporte
basado en el complejo metálico hemo.
La hemoglobina es la proteína responsable del
transporte del oxigeno a través de la sangre. La
hemoglobina consiste de cuatro subunidades proteicas.
Cada subunidad es una molécula individual que se une a
las subunidades adyacentes a través de interacciones
intermoleculares. Para comprender las propiedades de
unión al oxígeno de la hemoglobina nos enfocaremos en
la estructura de los complejos metálicos embebidos en
la proteína.
El grupo hemo
Los iones metálicos tienen la capacidad de unirse a
través de enlaces coordinados a ciertos ligandos (i.e.
aniones y moléculas neutras) y luego ser liberados en
ciertos procesos. Algunos complejos metálicos son
conocidos como agentes quelantes (gr. χηλή, garra)
porque parecen capturar a los iones metálicos entre los
dos o más átomos donadores de pares de electrones.
Una de las clases más importantes de agentes quelantes
en la naturaleza son las porfirinas. Una porfirina puede
coordinar a un metal usando cuatro átomos de
nitrógeno. El grupo hemo es una porfirina coordinada
+2
con Fe .
Figura 2 Esquema del grupo hemo coordinando un enlace con el
hierro entre cuatro átomos de nitrógeno del grupo hemo y un residuo
de histidina de la estructura proteica.
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Cada subunidad contiene un grupo hemo. Cada grupo
hemo contiene un átomo de hierro capaz de unirse a
una molécula de oxígeno (O2). Por lo tanto, por cada
hemoglobina se pueden unir cuatro moléculas de
oxígeno.
El grupo hemo presenta dos configuraciones: la
estructura no plana y la estructura plana. La
configuración no plana es característica del grupo hemo
+2
desoxigenado. Sin embargo, cuando el hierro (Fe ) del
grupo hemo se une a un oxígeno el anillo de la porfirina
adopta una configuración plana.
El cambio de forma en el grupo hemo tiene
implicaciones importantes para el resto de la
hemoglobina. Por consiguiente, cuando un simple grupo
hemo en la proteína se oxigena, la proteína completa
cambia de forma. Con esta nueva forma, resulta más
fácil para las otras tres subunidades capturar el oxígeno.
Así la unión de una molécula de O2 a la hemoglobina
incrementa la capacidad de unirse a más moléculas de
O2.
Adicionalmente, estos cambios son visibles no sólo al
nivel microscópico sino también en el macroscópico. Las
dos conformaciones tienen diferentes propiedades de
absorción luminosa. La conformación oxigenada de la
hemoglobina absorbe el espectro luminoso en el rango
azul-verde y transmite el rojo dándole un color rojizo a la
sangre arterial. Por otro lado, la hemoglobina
desoxigenada absorbe el espectro en el rango naranja y
transmite el azul, responsable del aspecto azulado de la
sangre venosa.
EL EFECTO BOHR
En 1904, Christian Bohr descubrió que el incremento de
+
las concentraciones de CO2 y H promueve la liberación
del O2 de la hemoglobina en la sangre. Este fenómeno es
conocido como efecto Bohr, el cual describe el
intercambio gaseoso en la sangre.
+
Cuando la concentración de protones (H ) es baja los
residuos de aminoácidos positivos pierden y no se

pueden formar puentes salinos. No obstante, a mayor
concentración de protones los residuos de histidina
+
pueden aceptar H adicionales y por consiguiente
adquieren carga positiva. Cuando se forman puentes
salinos entre los residuos positivos de histidina con los
residuos de aminoácidos negativos se favorece la
estructura desoxigenada de la hemoglobina y se libera el
oxígeno.
El número de residuos negativos en puentes salinos
incrementa con la presencia del anhídrido carbónico. El
CO2 se une al grupo amino (-NH2) de ciertos residuos de
aminoácidos para producir un grupo cargado
-
negativamente (-NH∙COO ). Este grupo puede formar
puentes salinos con grupos positivos como se mencionó
anteriormente.
Así, la función biológica de la hemoglobina es regulada
por los cambios globales de la estructura proteica. La
estructura entonces es alterada por la presencia del
hierro y su carga, así con de la concentración de CO2 y
+
H.
SISTEMAS AMORTIGUADORES
Muchas reacciones son afectadas por la acidez de la
solución en la cual ocurren. Para que una reacción
particular ocurra o se desarrolle a la velocidad adecuada
debe ser controlado el pH del medio. Las reacciones
bioquímicas son sensibles a pH. La mayoría de las
moléculas biológicas contienen átomos que pueden
estar cargados o ser neutros dependiendo del pH. Si
esos grupos están cargados o neutros tienen un efecto
significativo en la actividad de la molécula. El pH se
mantiene constante de múltiples maneras, y una de las
más importantes es a través de los sistemas
amortiguadores. Los amortiguadores ácido-base
confieren la resistencia al cambio del pH cuando
protones o iones hidróxido son adicionados o
removidos.
Un amortiguador típicamente consiste de un ácido débil
+
y su sal (base conjugada). Cuando los H son adicionados
a la solución, la base conjugada es convertida al ácido
FISICOQUÍMICA
-
débil. Cuando un OH es agregado el ácido débil se
disocia liberando protones. Así, el efecto en el pH es
mínimo, dentro de ciertas limitaciones y determinado
por la ecuación de Henderson-Hasselbalch.
  s a l 
pH  pKa  l og  
  á ci do 
Los principales amortiguadores fisiológicos en la sangre
son: i) bicarbonato; ii) hemoglobina; iii) otras proteínas;
y iv) fosfatos.
Amortiguador CO2-bicarbonato
Por mucho el sistema amortiguador más importante en
el mantenimiento del balance ácido-base en la sangre es
el sistema anhídrido carbónico – bicarbonato. La
reacción en equilibrio ocurre de la siguiente manera:
H2O  CO2 HCO3  H
En el caso de este amortiguador el pKa es de 6.1 a la
temperatura corporal normal. En este sistema la
anhidrasa carbónica cataliza la conversión del ácido
carbónico.
El pH valora el estado ácido–base de la sangre, lo cual es
útil para medir la función integral cardiorespiratoria. El
pH, pCO2 y el bicarbonato pueden ser expresados en la
ecuación Henderson–Hasselbalch a 37°C de la siguiente
manera:
De acuerdo a lo anterior, podemos calcular una
proporción de bicarbonato sobre anhídrido carbónico de
20:1.
Amortiguador hemoglobina
La hemoglobina es un poderoso amortiguador ácido-
base. Como ya se mencionó la hemoglobina puede unir
+
reversiblemente H a la proteína, o bien, unir O2 al Fe
+2
del grupo hemo. Pero cuando una de estas sustancia se
une la otra se libera (efecto Bohr). Este amortiguador
tiene un pKa de 7.2.
La hemoglobina contiene grupos carboxilos y amino
libres que pueden disociarse que influyen en el control
del pH. Adicionalmente, también contiene 38 residuos
de histidina por lo que tiene seis veces más de la
15
capacidad de amortiguamiento que las otras proteínas
plasmáticas.
Por otro lado, los grupos aminos libres permiten la
captura y liberación de anhídrido carbónico por lo cual la
hemoglobina controla a su vez al amortiguador de CO 2-
bicarbonato.
Amortiguador de fosfatos
Este sistema consiste de ácido fosfórico (H 3PO4) en
-
equilibrio con el ión H2PO4 . El pKa para este
amortiguador es de 6.8, el cual le permite funcionar
dentro del rango del pH fisiológico. El amortiguador de
fosfatos funciona principalmente en los fluidos
intracelulares.
CONSECUENCIAS CLÍNICAS
El pH sanguíneo arterial normal se mantiene entre 7.35 y
7.45, mientras que el pH sanguíneo venoso normal entre
7.31 – 7.41. La diferencia de pH arteriovenosa es muy
pequeña pero es muy significativo. Este pH se mantiene
estable por medio de los sistemas amortiguadores. De
hecho, todos los amortiguadores sanguíneos trabajan
simultáneamente en un concepto denominado principio
isohídrico. Sin embargo, un rompimiento del equilibrio
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homeostático, como en el caso del síndrome anémico en
el cual la hemoglobina es deficiente no sólo pierde el
efecto del transporte del oxigeno sino también el efecto
de amortiguamiento de la hemoglobina per se, además
del control del amortiguador CO2-bicarbonato. Lo
anterior repercute en el trastorno ácido-base de la
sangre que puede presentarse de múltiples maneras.
Los pulmones regulan las cantidades de anhídrido
carbónico en la sangre mientras que los riñones regulan
el bicarbonato. Cuando el pH es menor a 7.35 se
presenta la condición de acidosis. La acidosis significa
+
que los iones H incrementaron o bien el bicarbonato
disminuyó.
La alcalosis resulta cuando el pH es mayor a 7.45. Esta
condición resulta cuando el bicarbonato es mayor de lo
normal o bien la concentración del ión H+ disminuye.
Tanto la acidosis como la alcalosis pueden ser de dos
tipos: respiratoria y metabólica. La acidosis o alcalosis
respiratoria es causada por trastornos de los pulmones.
La acidosis o alcalosis metabólica es causada por varios
desordenes metabólicos.