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15/4/2020 Guía clínica de Trastorno bipolar: tratamiento y estrategias terapéuticas

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Trastorno bipolar: tratamiento y estrategias terapéuticas


Fecha de la última revisión: 18/10/2019

¿De qué hablamos?

El trastorno bipolar, supone un desafío diagnostico y terapéutico. Su tratamiento requiere del uso de fármacos, así como de
intervenciones psicosociales dirigidas a las distintas fases de la enfermedad.

Las respuestas incompletas al tratamiento son comunes, sobre todo en la fase depresiva, así como el riesgo de recaídas, lo que hace
necesario una continua reevaluación de la reaparición de nuevos síntomas, del funcionamiento social y del riesgo de suicidio, siendo
necesario reajustar el tratamiento según los cambios que se vayan detectando en cada momento.

Desde el inicio del diagnóstico es importante tratar los temas de confidencialidad con el paciente y sus familiares o cuidadores,
informándoles sobre los beneficios y riesgos potenciales de los medicamentos, los riesgos del abandono y los efectos secundarios de
los mismos (NICE, 2014).

¿Qué fármacos se utilizan en el trastorno bipolar?

La mayoría de las recomendaciones de tratamiento todavía se basan en datos limitados y dejan considerables zonas de incertidumbre
El trastorno bipolar ha sido y sigue siendo una enfermedad relativamente poco estudiada, lo que alimenta la percepción de que el
tratamiento podría y debería ser mejorado (Goodwin GM, 2016).

Litio

Después de 60 años de uso, el litio continúa siendo un tratamiento de primera línea para el trastorno bipolar. Tras la revisión de
distintos estudios, se plantea una respuesta de un 80% para las manías clásicas, mientras que las manías mixtas solo responden en
un 30-40% y los cicladores rápidos en menos de un 20%.

El litio es efectivo en el tratamiento de la manía pura (APA, 2002; NICE, 2014), como profilaxis de mantenimiento en trastornos
bipolares y en trastornos depresivos recurrentes; pero lo es menos para el tratamiento de las formas mixtas y para los cicladores
rápidos. Además, sigue siendo el tratamiento más eficaz para prevenir recaídas e ingresos hospitalarios por trastorno bipolar (Goodwi
GM, 2016).

El tratamiento con litio ha demostrado también ser efectivo en monoterapia en la fase depresiva del trastorno bipolar, presentando
además un beneficio adicional en la prevención del suicidio, al disminuir las recaídas del trastorno del estado de ánimo y, por sus
efectos adicionales, al disminuir la agresividad y posiblemente la impulsividad (Goodwin GM, 2016; Cipriani A, 2013).

En las tablas 1 a 4 se comenta cómo introducir el tratamiento con litio, las pruebas previas a realizar, así como dosis y monitorización
de los pacientes a quienes se prescribe este tratamiento, los efectos secundarios, las interacciones y la toxicidad por litio.

El litio debe ser interrumpido de forma progresiva descendiendo la dosis durante al menos 4 semanas salvo en caso de emergencia
médica o sobredosis (NICE, 2014) ya que la interrupción brusca provoca una recaída maníaca en el 50% de los pacientes bipolares I
en las 12 semanas posteriores.

Ácido valproico

El ácido valproico está indicado en los episodios maníacos agudos del trastorno bipolar como fármaco de segunda elección, tanto en
monoterapia como en combinación con el litio cuando este no es suficiente para controlar las crisis, bien porque ya se han empleado
las dosis máximas, bien por intolerancia al mismo (NICE, 2014).

La Asociación Americana de Psiquiatría lo recomienda, junto al litio, como uno de los fármacos iniciales para el tratamiento de la
ciclación rápida y lo considera eficaz como terapia de mantenimiento. Otras publicaciones más recientes lo consideran de limitada
efectividad en el tratamiento de mantenimiento, por lo que aconsejan tenerlo en cuenta en esta fase solo en aquellos pacientes que en
la fase aguda respondieron al ácido valproico (VA/DoD, 2010).

Para la fase depresiva, todas las fuentes consultadas coinciden en que no hay ningún estudio hasta la fecha que demuestre tal
indicación (APA, 2002; NICE, 2014; Shah N, 2017).

Antes de iniciar un tratamiento con ácido valproico se presta especial atención a las posibles anomalías hematológicas, hemorrágicas
hepáticas, realizando una determinación basal de estos parámetros. Requieren la suspensión del tratamiento si se detecta un
incremento de transaminasas en tres veces su límite superior, la presencia de hipoalbuminemia o alteraciones de la coagulación.

Debido a que el ácido valproico tiene un rango terapéutico amplio, la sobredosis inadvertida es infrecuente, a diferencia del litio. No es
necesario medir rutinariamente los niveles de valproato plasmático a menos que haya evidencia de ineficacia, mala adherencia o
toxicidad (NICE, 2014; Shah N, 2017).

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En las tablas 1 a 4 se describe cómo introducir el tratamiento con ácido valproico, la evaluación inicial, dosis y monitorización de los
pacientes, toxicidad y su tratamiento; así como las interacciones.

Carbamazepina

En los episodios agudos maníacos y mixtos, la carbamazepina demuestra una eficacia similar al litio y superior al placebo (APA, 2002
VA/DoD, 2010), utilizándose a veces en la manía aguda que no responde a otros fármacos como tratamiento de segunda línea (Bobo
WV, 2017). Los pacientes con episodios mixtos presentan, significativamente, menor grado de remisión respecto a los pacientes con
episodios de manía.

La ciclación rápida es relativamente resistente al tratamiento con carbamazepina (Denicoff KD, 1997). No está clara la efectividad de l
carbamazepina en el tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar (APA, 2002; NICE, 2014; VA/DoD, 2010).

En las tablas 1 a 4 se comentan las dosis de carbamazepina, la evaluación inicial, las interacciones, la toxicidad y la monitorización de
los pacientes.

Es necesario explicar a los pacientes los signos y síntomas de las reacciones hepáticas, hematológicas o dermatológicas, y pedirles
que las notifiquen si tienen cualquier sospecha en este sentido. Los ancianos presentan mayor riesgo de hiponatremia (ver guía:
Trastorno bipolar: manejo de situaciones especiales).

La carbamazepina es capaz de producir inducción enzimática a través del citocromo P-450. Esto tiene especial interés para las
interacciones (ver tabla 4).

Oxcarbazepina

La oxcarbazepina es un derivado de la carbamazepina que ofrece varias ventajas sobre esta: no necesita recuento hemático, ni de
función hepática, ni un control de los niveles séricos. Aunque produce una menor inducción enzimática del citocromo P-450 que la
carbamazepina, puede disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales que contengan etinilestradiol y levonorgestrel. Estas
propiedades, junto a la similitud con la carbamazepina, hacen que este fármaco se use en el trastorno bipolar.

La oxcarbazepina es efectiva en los episodios de manía aguda del trastorno bipolar, pero no hay ensayos clínicos controlados de esta
efectividad en la fase depresiva o de mantenimiento (Shah N, 2017).

La dosificación debe ajustarse, aumentándola lentamente hasta conseguir una respuesta o hasta que aparezcan los efectos adversos
La dosis habitual oscila generalmente entre 900 y 2.400 mg/día.

Lamotrigina

En la manía bipolar tres estudios, todos con limitaciones metodológicas, han evaluado la lamotrigina sin encontrar diferencias
significativas con el placebo (APA, 2002). En la ciclación rápida los datos disponibles son limitados.

La lamotrigina es superior a placebo en el tratamiento de mantenimiento de la depresión unipolar y bipolar (Solmi M, 2016). También
demuestra ser efectiva en el tratamiento agudo de la fase depresiva del trastorno bipolar (VA/DoD, 2010).

El efecto secundario más temido de la lamotrigina es cutáneo, el síndrome de Stevens-Johnson y la necrolisis epidérmica toxica. Las
lesiones cutáneas son más frecuentes al inicio del tratamiento y cuando se utiliza junto con valproato, porque la vida media de la
lamotrigina se duplica o triplica debido a la inhibición de su metabolismo hepático por el ácido valproico.

Una introducción lenta reduce el riesgo de erupciones en los adultos al 0,01% (similar a otros anticonvulsivantes). Las pruebas
disponibles sugieren que el riesgo de erupción cutánea puede reducirse mediante una titulación ascendente lenta de la dosis (tabla 1)
La dosis habitual oscila entre 100 y 400 mg/día como máximo (Calabrese JR, 2003). A partir de 300 mg/día se recomienda dividir la
dosis y administrarla cada 12 horas (NICE, 2014) (tablas 1-4).

Como al inicio es difícil distinguir entre una forma benigna o un inicio de una epidermólisis tóxica grave se suspende la lamotrigina en
cualquier caso. Si la erupción es trivial y desaparece, la lamotrigina se puede reintroducir más lentamente.

Antipsicóticos

Durante mucho tiempo los neurolépticos clásicos, como el haloperidol y la levomepromazina, desempeñaron un papel importante en
el tratamiento de la agitación y las psicosis maníacas. Actualmente los antipsicóticos de segunda generación están reemplazando a lo
antiguos neurolépticos, tanto por su mejor perfil de tolerancia como por la aparición de nuevas indicaciones. Un estudio demuestra
mayor eficacia y aceptabilidad de la monoterapia con antipsicóticos de segunda generación sobre los estabilizadores del ánimo en la
manía aguda, pudiendo ser considerados como tratamiento de inicio (Tarr GP, 2011).

La olanzapina, la risperidona, la quetiapina, la ziprasidona y el aripiprazol están aprobados por la FDA para el tratamiento de la manía
aguda. La asenapina, otro antipsicótico atípico, tiene indicación en el tratamiento del episodio maníaco agudo en el trastorno bipolar
tipo I en adultos (VA/DoD, 2010). Recientemente, la FDA ha aprobado la lurasidona con indicación de tratamiento en el episodio
depresivo en el trastorno bipolar tipo I, tanto en monoterapia como en asociación a litio o ácido valproico. En una reciente revisión, la
lurasidona ha mostrado ser más eficaz que aripiprazol y ziprasidona, asociada a menor ganancia de peso que quetiapina y olanzapina
así como a menor somnolencia que quetiapina y ziprasidona (Ostacher M, 2018).

a) Olanzapina

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En general, la olanzapina puede ser eficaz en la reducción de los síntomas psicóticos del trastorno bipolar y se recomienda retirarla e
la fase de mantenimiento, a menos que sea necesaria para el control de estos síntomas. En caso de decidir mantener el tratamiento
con olanzapina, se hace en asociación con litio o con ácido valproico (APA, 2002; Rendell JM, 2003), o en monoterapia si estos
fármacos no son tolerados o adecuados por preferencias del paciente (NICE, 2014). En episodios maníacos o mixtos graves existen
estudios que sugieren una mayor eficacia o un inicio de acción más rápido de la olanzapina y la risperidona combinada con el litio o el
ácido valproico (APA, 2002). En los episodios maníacos leves, la olanzapina puede ser una alternativa al litio o al ácido valproico como
monoterapia. Recientes actualizaciones recomiendan, en manía e hipomanía, la olanzapina en monoterapia o en combinación con litio
o ácido valproico si estaban a tratamiento con estos fármacos previamente (NICE, 2014).

En el episodio depresivo, la olanzapina está indicada en monoterapia o en asociación con fluoxetina como primera línea de tratamient
(Taylor DM, 2014). Esta combinación parece ser la más eficaz en términos clínicos y de coste-efectividad (NICE, 2014). En el caso de
que el paciente estuviese en tratamiento con litio o ácido valproico y presentase una mala respuesta también se puede asociar la
olanzapina.

Para los cicladores rápidos que no se controlan con litio o ácido valproico o con la asociación de ambos existe la posibilidad de la
combinación de uno de ellos con olanzapina.

En los episodios de manía aguda en pacientes hospitalizados, la dosis que consigue una respuesta más rápida es la de 15 mg/día.
Para los pacientes ambulatorios está indicado comenzar con dosis más bajas (5-10 mg/día). La dosis media es de 15 mg/día y la
máxima de 25 mg/día (tablas 2 a 4).

b) Quetiapina

La quetiapina, antipsicótico de segunda generación, demuestra eficacia en el tratamiento del trastorno bipolar tanto en las fases de
manía aguda como de los episodios depresivos y en la prevención de los episodios de manía y depresión. En monoterapia demuestra
ser eficaz en la fase depresiva del trastorno bipolar tipo I y II y en la fase de manía. También se debe considerar un tratamiento de
mantenimiento en aquellos casos que en el episodio agudo tuvieron una buena respuesta y que lo hayan tolerado o no deseen otros
fármacos (NICE, 2014).

Combinada con litio o valproato, la quetiapina resulta útil en la fase maníaca y en la de mantenimiento. Algunos estudios en los que se
añade a dosis subóptimas de litio o valproato indican que es bien tolerada y que produce una mejoría significativa en la puntuación de
la manía (VA/DoD, 2010). La dosis habitual para la manía aguda y el tratamiento de mantenimiento es de 400-800 mg/día (repartido e
dos tomas), mientras que para la depresión es de 300-600 mg/día, preferiblemente por la noche para reducir la sedación diurna (tabla
1-4).

c) Aripiprazol

El aripiprazol es un antipsicótico atípico indicado para el tratamiento de los episodios maníacos moderados o graves en pacientes con
trastorno bipolar I y en la prevención de episodios maníacos en adultos que respondieron previamente a este fármaco. En esta
indicación se considera una opción de tratamiento en adolescentes de 13 o más años hasta las 12 semanas de tratamiento (NICE,
2014) (ver guía: Trastorno bipolar: manejo de situaciones especiales).

El aripiprazol demuestra una eficacia superior al placebo en la reducción de los síntomas maníacos, más allá de las 3 semanas, en
pacientes que presentan un episodio maníaco o mixto. Por el contrario, no demuestra ser eficaz en el episodio depresivo agudo ni
recurrente (Muneer A, 2016). En recientes metanálisis, el aripiprazol resulta ser efectivo y seguro en el tratamiento del episodio
maníaco. Además, es útil en adultos y en niños con trastorno bipolar, tanto a las 3 como a las 12 semanas de tratamiento (Meduri M,
2016) (ver guía: Trastorno bipolar: manejo de situaciones especiales).

Son necesarios más ensayos para evaluar su eficacia y tolerabilidad en comparación con otras medicaciones (Li DJ, 2017), y no
produce mayores recidivas al interrumpir el tratamiento de manera precoz (Keck PE, 2007).

En las tablas 1 a 4 se describe cómo introducir el tratamiento, la evaluación inicial, dosis y monitorización de los pacientes, así como
las interacciones medicamentosas (tablas 1-4).

Tabla 1. Dosificación y monitorización de los fármacos utilizados en el trastorno bipolar.

Dosis Monitorización

Litio Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas Inicio: urea, creatinina, iones, TSH y
fraccionadas (carbonato de litio 200 mg/3 veces al T4, sedimento orina, test de embarazo
día) que se van aumentando cada semana, hasta y ECG.
alcanzar un nivel sérico de 0,6 a 0,8 mEq/l en
personas que reciben litio por primera vez y Mantenimiento: función renal y
mantener los niveles plasmáticos entre 0,8 y 1 tiroidea cada 2 meses, los 6 primeros
mEq/l en los que ya han tenido una recaída o si meses de tratamiento, y cada 6 meses
mantienen síntomas subumbral con deterioro después.
funcional a pesar del tratamiento.
Monitorización: litemias cada 3
Finalmente se ajusta a una sola dosis nocturna para meses el primer año; posteriormente
mejorar la cumplimentación terapéutica. cada 6 meses y cada 3 meses en los
siguientes subgrupos: ancianos,
Las concentraciones por debajo de 0,6 mmol/l son personas que toman medicamentos
habitualmente demasiado bajas para ser efectivas y que interactúan con litio, disfunción

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las reacciones adversas y los efectos se vuelven renal, tiroidea o riesgo de


importantes por encima de 0,8 mmol/l. hipercalcemia, y si el último nivel de
litio plasmático fue 0,8 mmol por litro o
más.

Iniciar con 250 mg/8 horas, aumentando 250 a 500 Inicio: realizar hematimetría y
mg/día cada pocos días, hasta alcanzar un nivel transaminasas.
sérico de 50-100 μg/ml.
Mantenimiento: vigilancia sistemática
Tras conseguir la dosis eficaz, se ha de cambiar a de la función hepática y pruebas
fórmulas retard para minimizar los secundarismos y hematológicas a los 6 meses de inicio
Ácido valproico mejorar el cumplimiento terapéutico. La de tratamiento y después cada año.
biodisponibilidad de la liberación prolongada es un
15% menor que las preparaciones de liberación Monitorización: realizar niveles de
inmediata y por tanto la dosis total debe fármaco a los 5 días del inicio del
aumentarse. tratamiento en sangre y ante cualquier
cambio de dosis.
La dosis máxima es de 60 mg/kg/día. (Rango terapéutico: 50-100 μg/ml).

Inicio: realizar hemograma, leucocitos


y plaquetas, pruebas hepáticas y
renales con electrolitos. Cada 2
Inicio: 200 mg/día en 3 tomas, aumentando
semanas los 2 primeros meses, y cada
progresivamente según tolerancia y respuesta
3 meses luego.
Carbamazepina hasta 800-1.000 mg/día.
Monitorización: se determinarán
Niveles plasmáticos terapéuticos (4-12 μg/ml).
niveles a los 5 días de inicio de
tratamiento y posteriormente con cada
cambio de dosis.

Inicio: realizar recuento sanguíneo


completo, urea, electrolitos y pruebas
Inicio: es necesario realizar el incremento de dosis
de función hepática.
de forma lenta. Comenzar con 25 mg/día las 2
primeras semanas. Continuar con 50 mg/día la 3ª y
Monitorización: no es necesario medir
4ª semana, y luego aumentar 50 mg/semana hasta
los niveles plasmáticos de lamotrigina
alcanzar respuesta clínica.
de forma rutinaria a menos que haya
Lamotrigina
evidencia de ineficacia, mala
Dosis habitual: entre 100 y 400 mg/día.
adherencia o toxicidad.
En pacientes que están tomando ácido valproico la
Retirada de tratamiento: reducir
dosis debe reducirse a la mitad, comenzando con
gradualmente la dosis durante al
12,5 mg/día.
menos 4 semanas para minimizar el
riesgo de recaída.

En los pacientes ambulatorios comenzar con dosis


bajas: 5 a 10 mg/día.
Olanzapina No es necesaria.
La dosis máxima es de 25 mg/día y la media es de
15 mg/día.

En manía: inicio: 50 mg/12 horas e ir aumentando


en 50 mg/12 horas al día, según tolerancia y hasta
obtener respuesta clínica. Dosis habitual 200-400
mg/12 horas.
Quetiapina No es necesaria.
En depresión: inicio: 50 mg/día (noche) y aumentos
Antipsicóticos
de 50 mg/día. Dosis habitual 300-600/día.

Dosis máxima diaria: 800 mg.

Inicio: 15 mg/día. En el episodio agudo, se puede


usar IM (depot): 1 vial (9,75 mg). Se puede repetir a
las 2 horas. Dosis máxima: 3 viales o 30 mg/día.
Aripiprazol No son necesarios niveles plasmáticos.
Niños (10-17 años): inicio con 2 mg/día durante 2
días, aumentar a 5 mg/día otros 2 días y después
10 mg/día (dosis recomendada). Incrementos de 5
mg hasta la dosis máxima: 30 mg/día. No usar IM.

Tabla 2. Efectos secundarios y tratamiento de los fármacos utilizados en el trastorno bipolar.

Tratamiento de los
Efectos secundarios
efectos secundarios

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Litio Poliuria y polidipsia. Administrar el litio en una


sola dosis nocturna.
Diabetes insípida nefrogénica.
Hidratación, amilorida 5
mg/12 horas y disminuir
dosis de litio.

(Está contraindicada la
restricción de líquidos).

Disminuir dosis de litio y


Temblor. añadir atenolol 25 mg/12
horas.

Administrar el litio con las


Trastornos digestivos (náuseas, vómitos, diarrea). comidas o cambiar a
citrato de litio.

Problemas cognitivos (falta de concentración, deterioro de la


Disminuir dosis de litio.
memoria, etc.).

Hipotiroidismo. Levotiroxina.

Raramente hiperparatiroidismo.

Tratamiento
dermatológico. Puede ser
Lesiones cutáneas (psoriasis, acné pustuloso grave).
necesario suspender el
litio.

Molestias
gastrointestinales:
Frecuentes: gastrointestinales (náuseas, vómitos, etc.), temblor,
administrar famotidina o
sedación, osteoporosis, aumento de transaminasas.
cimetidina.
Menos frecuentes: caída del pelo, aumento de apetito y peso,
Temblor: administrar
Ácido valproico alteraciones sanguíneas (leucopenia y trombopenia),
betabloqueantes.
hiponatremia sobre todo en ancianos.
Disminuir la dosis o
Raros e idiosincrásicos y graves: pancreatitis, agranulocitosis,
cambio de preparado a
insuficiencia hepática.
disódico. En los graves,
suspender el tratamiento.

Frecuentes: diplopía, visión borrosa, fatiga. Náuseas, vómitos,


aumento de peso.
En los efectos
Menos frecuentes: erupciones cutáneas, leucopenia y secundarios leves:
trombocitopenia leves, hiponatremia, elevación leve de las reducción de dosis.
Carbamazepina
enzimas hepáticas, disminución de tiroxina y aumento cortisol.
En los graves: suspensión
Graves y raros: agranulocitosis, anemia aplásica, insuficiencia del tratamiento.
hepática, y pancreatitis. síndrome de Stevens-Johnson,
epidermólisis tóxica. Trastornos de la conducción cardíaca.

El aumento progresivo y
lento de las dosis en
Frecuentes: cefalea, náuseas, erupción cutánea leve,
varias semanas,
somnolencia, agitación, vértigo, artralgias y dolor de espalda.
minimizan los efectos
secundarios.
Lamotrigina Menos frecuentes: infección y xerostomía.
Ante la aparición de una
Graves y raros: síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis
erupción cutánea es
epidérmica tóxica.
necesaria la evaluación
médica urgente.

Antipsicóticos Frecuentes: somnolencia, mareos por hipotensión ortostática, Aumento muy lento de
aumento de apetito y peso, anticolinérgicos (sequedad de boca, dosis y disminución si es
estreñimiento). necesario.

Olanzapina Menos frecuentes: extrapiramidales (acatisia, discinesias, Normalmente no es


parkinsonismo), convulsiones, aumento de prolactina, glucosa y necesario tratamiento
transaminasas. porque se desarrolla
tolerancia, salvo en los
Graves: síndrome neuroléptico maligno. graves.

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Quetiapina Más frecuentes: sedación, hipotensión ortostática, mareo, Disminuir la dosis.


cefalea, sequedad de boca, cansancio, síntomas
gastrointestinales, hiperglucemia, dislipemia y aumento de peso. Suspender en caso de
aparición.
Grave y raro: síndrome neuroléptico maligno.

Frecuentes: mareos, insomnio, somnolencia*, sedación*,


disquinesia*, acatisia, agitación, extrapiramidalismo*, temblor,
síntomas gastrointestinales, hipersecreción salivar, visión
borrosa, cefalea, fatiga*, aumento de peso y apetito*.

Menos frecuentes: taquicardia, hipertensión, hipotensión Aumento lento y


ortostática*, xerostomía*, parkinsonismo, distonía, incontinencia progresivo de dosis y
Aripiprazol y retención urinaria, infecciones respiratorias. disminución, si es preciso.

Raros: síndrome neuroléptico maligno, discinesia tardía, En los graves: suspender.


convulsiones, aumento de enzimas hepáticas, prolactina y
glucemia, alteraciones hematológicas, eventos
cerebrovasculares, prolongación del QT.

*Más frecuentes en adolescentes.

Tabla 3. Intoxicación farmacológica y su tratamiento.

Toxicidad Tratamiento

Hidratación; restaurar los niveles de sodio en sangre


Signos iniciales (litemia superior a
y el balance hídrico en pacientes con hipovolemia
1,5-2 mEq/l): temblor intenso,
para maximizar la eliminación renal de litio. El empleo
náuseas, diarrea, visión borrosa,
de polietilenglicol puede ser efectivo para pacientes
vértigo, aumento de reflejos.
Litio con intoxicaciones agudas.
Con litemia superior a 2,5 mEq/l:
La hemodiálisis es el tratamiento de elección para la
convulsiones, arritmias y deterioro
intoxicación grave por litio, debido a su bajo peso
neurológico permanente.
molecular y baja unión a proteínas plasmáticas.

Rango terapéutico amplio, por lo que


la sobredosis inadvertida es
infrecuente.
Ácido valproico Hemodiálisis.
Signos de sobredosis: bloqueo
cardiaco, somnolencia y coma.

Signos inminentes: mareo, ataxia,


sedación y diplopía.

Sobredosis: nistagmo, oftalmoplejía,


Medidas sintomáticas, lavado gástrico y
Carbamazepina signos cerebelosos y
hemoperfusión, según la gravedad.
extrapiramidales, disminución del
nivel de conciencia, convulsiones,
disfunción respiratoria e incluso
muerte.

Nistagmo, ataxia, alteración de la Ingreso hospitalario, lavado gástrico y medidas de


Lamotrigina
conciencia y coma. soporte vital adecuadas.

Sobredosis: taquicardia, agitación,


disartria, extrapiramidalismo,
sedación.
Tratamiento de soporte, lavado gástrico con carbón
Olanzapina
activo, evitar emesis.
Menos frecuentes: delirium,
convulsión, síndrome neuroléptico
maligno, coma, arritmias.

Antipsicóticos Tratamiento de soporte: lavado gástrico y carbón


Somnolencia, sedación, taquicardia e
activado.
hipotensión, convulsiones,
Quetiapina rabdomiólisis, depresión respiratoria,
Si hay síndrome anticolinérgico grave, valorar uso de
retención urinaria, delirium, coma y
fisostigmina (1-2 mg) bajo monitorización cardiaca
muerte.
(evitar si hay arritmias o patología cardíaca).

Tratamiento de soporte y monitorización.


Aripiprazol Letargia, taquicardia y vómitos.
Lavado gástrico con carbón activado.

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Tabla 4. Interacciones medicamentosas más importantes.

Interacciones medicamentosas

Aumentan los niveles de litio: ejercicio, dieta pobre en sal, AINEs, IECAs y diuréticos de asa y
tiazídicos.
Litio
Disminuyen los niveles de litio: diuréticos osmóticos (manitol), azetazolamida, xantinas
(cafeína, teofilina).

Interacciona con anticonvulsivantes (en especial carbamazepina y lamotrigina) y con


olanzapina y tabaco.

Inhibe el metabolismo de la lamotrigina, por lo que al asociarla hay que disminuir la dosis
Ácido valproico
inicial de esta a la mitad.

El ácido valproico puede reducir los niveles plasmáticos de olanzapina cuando se


coprescriben.

Disminuye los niveles de: ácido valproico, lamotrigina, anticonceptivos, benzodiacepinas,


antipsicóticos y antidepresivos.
Carbamazepina
Aumentan los niveles de carbamazepina con: fluoxetina, fluvoxamina, cimetidina, algunos
antibióticos y antagonistas del calcio.

Con ácido valproico los niveles plasmáticos de lamotrigina pueden aumentar hasta el doble,
por lo que se ha de disminuir las dosis de esta a la mitad.
Lamotrigina
Con carbamazepina las dosis de lamotrigina deberán doblarse, por el incremento de
metabolización inducida por la carbamazepina.

Su metabolismo puede inducirse por la carbamazepina. El carbón activado reduce su


Olanzapina
biodisponibilidad hasta en un 50-60%.

Los antifúngicos azólicos, los inhibidores de la proteasa, la eritromicina y la claritromicina


reducen el metabolismo hepático de la quetiapina y aumentan el riesgo de toxicidad.
Tampoco está recomendado tomar quetiapina con zumo de pomelo.

Quetiapina Precaución cuando se utilice en combinación con fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos,


fluoxetina o alcohol, porque se produce un efecto aditivo.
Antipsicóticos
La fenitoína, carbamazepina y rifampicina inducen el metabolismo hepático de la quetiapina,
por lo que puede ser necesario aumentar la dosis.

Con paroxetina, fluoxetina, quinidina, antifúngicos azólicos e inhibidores de la proteasa debe


reducirse a la mitad la dosis de aripiprazol.
Aripiprazol
Carbamazepina, rifampicina, rifabutina, fenitoína, fenobarbital, primidona, efavirenz,
nevirapina y hierba de San Juan inducen su metabolismo hepático, por lo que la dosis de
aripiprazol debe aumentarse.

¿Cuáles son los tratamientos psicosociales útiles en el trastorno bipolar?

Algunas revisiones sistemáticas y metanálisis (Lam DH, 2003; Lam DH, 2005; Miklowitz DJ, 2000; Oud M, 2016) señalan la eficacia de
la introducción de determinadas intervenciones psicológicas como la psicoeducación, la terapia cognitivo-conductual (TCC), la
intervención familiar o la terapia interpersonal y de ritmo social (IPSRT) en el trastorno bipolar. Dichas intervenciones deben realizarse
de forma complementaria al tratamiento farmacológico y llevarse a cabo por profesionales con experiencia en dichos abordajes y en e
manejo de pacientes con este trastorno.

Psicoeducación

Entre los procedimientos psicoterapéuticos que se utilizan en el trastorno bipolar, el que cuenta con más y mejores pruebas a su favor
es la psicoeducación (Parikh SV, 2012), con buenos resultados para aumentar la adherencia a la medicación (Chatterton ML, 2017) e
identificar los síntomas prodrómicos de la manía (Conroy S, 2018). Ambos efectos tienen como consecuencia inmediata la prevención
el retraso o incluso la evitación de la recaída (Colom F, 2003a; Colom F, 2003b), disminuyendo el número de crisis y alargando el
periodo entre ellas, lo que a su vez mejora el funcionamiento sociolaboral.

En pacientes que se encuentran en fase de eutimia y en tratamiento farmacológico, la psicoeducación grupal contribuye a la
prevención de recaídas (Parikh SV, 2012; Colom F, 2003a; Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la
Depresión en el Adulto, 2014), manteniéndose aparentemente dicho efecto a los 5 años de seguimiento.

También parece especialmente eficaz para pacientes con síntomas clínicamente significativos, incorporando técnicas psicológicas
específicas, como el entrenamiento en habilidades sociales y técnicas de afrontamiento. Se debe incluir a la familia en los programas
psicoeducativos.

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A los familiares y cuidadores de pacientes también se les debe ofrecer programas psicoeducativos grupales (VA/DoD, 2010; Grupo de
trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto, 2014).

Terapia interpersonal y de ritmo social (IPSRT)

Esta terapia se basa en la teoría de que los ritmos circadianos de los pacientes con trastorno bipolar son vulnerables a los factores
externos. La modificación de las rutinas diarias requiere que el organismo mantenga sincronizados los ritmos de sueño-vigilia, apetito,
etc. De acuerdo con esta hipótesis, en los sujetos vulnerables a la aparición de un trastorno del estado del ánimo los cambios sociales
pueden afectar a estos ritmos y desencadenar nuevos episodios del trastorno. Asimismo, determinados acontecimientos vitales y
problemas interpersonales pueden funcionar como perturbadores de estos ritmos. Por ello, la terapia interpersonal y de ritmo social
hace hincapié en regularizar los ritmos sociales o las rutinas del paciente y mejorar las relaciones con los demás. El objetivo básico es
enseñar al paciente a prevenir el desarrollo de un nuevo episodio. Se le informa de que los nuevos episodios pueden precipitarse por
la mala adherencia a la medicación, eventos estresantes de la vida e interrupción de las rutinas y problemas interpersonales.

A los pacientes se les aconseja mantener una rutina diaria regular y prestar atención a las tensiones del día a día que pueden influir e
su rutina y se les explica cómo pueden minimizar el impacto de estas. También se les proporciona habilidades sobre cómo abordar los
problemas interpersonales.

Los resultados sugieren que la IPSRT puede tener un beneficio potencial en la mejora de los síntomas del estado de ánimo y se trata
de una intervención eficaz auxiliar a la medicación (Crowe M, 2016).

Terapia cognitivo-conductual

La terapia cognitivo conductual (TCC) ha demostrado ser útil en el tratamiento del trastorno bipolar en la fase aguda y durante la fase
de mantenimiento. Los objetivos básicos de la TCC son educar al paciente acerca de la enfermedad, enseñándole habilidades
cognitivas y conductuales para hacer frente a esta, a los estresores psicosociales y a los problemas que surgen de los mismos. Esta
intervención también mejora la adherencia a la medicación y al tratamiento, y ayuda a vigilar los síntomas para prevenir recaídas.

Parece que la TCC es eficaz para disminuir la tasa de recaída (Ye BY, 2016) y mejorar los síntomas depresivos, la gravedad de la
manía y el funcionamiento psicosocial; con un tamaño del efecto de leve a moderado. Los análisis de subgrupos indican que las
mejoras en la depresión o en la manía son más potentes si la duración del tratamiento es mayor o igual a 90 minutos por sesión, y la
tasa de recaída es mucho menor entre los pacientes con trastorno bipolar tipo I (Chiang KJ, 2017). La TCC resulta aplicable como
tratamiento complementario al farmacológico cuando se logra la remisión de un episodio agudo de manía. Estos efectos de la TCC
podrían verse debilitados a largo plazo (Ye BY, 2016).

Intervenciones centradas en la familia

La relación recíproca entre el trastorno bipolar y el sistema familiar destaca la importancia de la intervención familiar complementaria.
Los resultados de diferentes estudios demuestran que no solo las interacciones específicas de la familia afectan al curso del trastorno
bipolar, sino que también la enfermedad tiene un fuerte impacto en el funcionamiento de la familia, la carga y la salud de los
cuidadores.

En pacientes con trastorno bipolar tras un episodio agudo, la terapia focalizada en la familia (dirigida al paciente conjuntamente con
sus familiares) como complemento al tratamiento farmacológico contribuye a mejorar el curso de la enfermedad (Miklowitz DJ, 2003;
Reinares M, 2016), proporcionando una buena prevención de las recaídas para la fase depresiva, aunque no tanto durante la fase
maníaca. La eficacia de la intervención se mantiene a los 2 años de seguimiento (Miklowitz DJ, 2003).

¿Cómo son los tratamientos psicológicos a largo plazo?

Para el tratamiento a largo plazo se recomienda ofrecer intervenciones familiares a las personas con trastorno bipolar que estén
viviendo con su familia o tengan mucho contacto con ella. También se recomienda ofrecer al paciente una intervención psicológica
estructurada, ya sea individual o grupal, para prevenir las recaídas y para los pacientes con síntomas persistentes entre episodios.

Las intervenciones psicológicas individuales y de grupo para prevenir recaída en el trastorno bipolar deben:

Proporcionar información sobre el trastorno bipolar.


Considerar el impacto de los pensamientos y del comportamiento sobre los estados de ánimo y las recaídas.
Incluir el autocontrol del estado de ánimo, los pensamientos y el comportamiento.
Abordar el riesgo de recaída, la angustia y cómo mejorar el funcionamiento social.
Desarrollar planes para el manejo de la recaída.
Considerar la resolución de problemas y abordar los patrones de comunicación y la gestión de las dificultades funcionales.

Se han desarrollado multitud de programas y técnicas para el abordaje psicoterapéutico de los pacientes bipolares. Los aspectos en
los que confluyen los diversos tratamientos psicosociales con mejor apoyo empírico son:

Informar a pacientes y familiares sobre los síntomas y el curso de la enfermedad para conseguir mejor adherencia al tratamiento
farmacológico y anticipar los pródromos de las crisis maníacas.
Involucrar a los pacientes en la toma de decisiones acerca de los planes del cuidado y tratamiento de su enfermedad (NICE,
2018).
Ampliar los recursos y competencias de los pacientes para que consigan un mejor manejo de las tensiones ambientales.

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Todo ello dentro de una situación clínica basada en una fuerte alianza terapéutica, que permita un clima de confianza en el que
desarrollar un trabajo para prevenir los aspectos más destructivos de las crisis y, en particular, el suicidio.

Parece ser que estos ingredientes, que coinciden con los aspectos que enfatiza la psicoeducación, se relacionan con la mayor eficacia
de los enfoques psicoterapéuticos, lo que significa, probablemente, que son estos elementos comunes y no otros, más específicos de
cada enfoque, lo que hace que sean eficaces.

También es aconsejable estructurar programas de ejercicio físico y actividades agradables dirigidas a un objetivo (NICE, 2018).

¿Por qué es importante la alianza terapéutica?

En términos generales, el concepto de alianza terapéutica se refiere al vínculo de confianza que se establece entre profesional y
cliente/paciente. Se puede definir como una relación de ayuda que se caracteriza por la confianza, la responsabilidad compartida y el
establecimiento conjunto de prioridades, roles y metas.

Se trata de un fenómeno complejo, condicionado por múltiples factores de diversa naturaleza y muy estudiado tanto en medicina como
en psicología, siendo común a todos los modelos de intervención y especialidades.

Se considera que la alianza terapéutica es una de las claves del cambio en psicoterapia. Del mismo modo, las teorías más recientes
sobre el cumplimiento y adherencia en el trastorno bipolar ponen un énfasis considerable en los factores relacionados con el paciente,
y se considera que la alianza entre pacientes y clínicos es uno de los principales determinantes del tratamiento (Ruchlewska A, 2016).

En esta línea, también se enfatizan la importancia de las relaciones de igualdad y colaboración, la sensibilidad a los puntos de vista de
los pacientes, el intercambio de conocimientos y la responsabilidad y el acuerdo mutuo con respecto a las decisiones relacionadas con
el tratamiento. La evidencia acumulada de la investigación cuantitativa, los relatos descriptivos, los estudios cualitativos y los ensayos
de intervenciones psicosociales indican que las alianzas terapéuticas eficaces tienen una influencia positiva en la adherencia al
tratamiento en el trastorno bipolar. Los elementos de una alianza efectiva que podrían tener un impacto positivo incluyen: relaciones d
colaboración, comunicación abierta, confianza, apoyo y estabilidad y continuidad de la relación (Chakrabarti S, 2018).

¿Qué estrategias terapéuticas se pueden utilizar en las diversas fases del trastorno bipolar?

El tratamiento tiene dos fases: la fase aguda, que se centra en la gestión de los episodios agudos (manía, hipomanía, depresión); y la
fase de mantenimiento, que está encaminado a prevenir las recurrencias de los episodios agudos (tabla 5).

Abordaje terapéutico específico de la fase depresiva

El tratamiento farmacológico de la fase depresiva del trastorno bipolar es uno de los temas más controvertidos en salud mental. En
particular, hay incertidumbre y diferencias de opinión sobre la opción de elegir antidepresivos porque aún no se han estudiado
adecuadamente en el trastorno bipolar. La mayor parte de la información empírica se refiere a pacientes con un curso de enfermedad
bipolar tipo I. Solo la combinación de fluoxetina con olanzapina tiene soporte empírico como tratamiento específico (Goodwin GM,
2016). Esta guía añade la lurasidona como una opción de tratamiento inicial, aunque en España solo está aprobada para el tratamient
de la esquizofrenia en mayores de 18 años. El objetivo clave, igual que en la depresión unipolar, es el control de los síntomas y una
vuelta a la normalidad psicosocial, así como evitar la precipitación de un episodio maníaco. Como regla general, el abordaje
farmacológico de la fase depresiva de un trastorno bipolar debe comenzar con la optimización del medicamento que ha demostrado
ser el más eficaz en el tratamiento de episodios depresivos bipolares previos (VA/DoD, 2010). En cualquier caso hay que tener en
cuenta las preferencias de la persona a la hora de introducir cualquier tratamiento o cualquier cambio en el mismo. En el tratamiento d
esta fase hay que asegurarsede que el medicamento elegido protege al paciente de una recaída maníaca a largo plazo -litio, valproato
antagonista del receptor de dopamina o agonistas parciales-, verificando las dosis adecuadas de los medicamentos y/o los niveles
séricos (Goodwin GM, 2016).

Por otra parte, es necesario abordar los factores actuales de estrés, si los hay (Goodwin GM, 2016). A los adultos con depresión
bipolar se les debe ofrecer una intervención psicológica desarrollada específicamente para el trastorno bipolar con apoyo empírico o
una intervención psicológica de alta intensidad (TCC, terapia interpersonal o terapia de pareja conductual), de acuerdo con las
recomendaciones de las guías clínicas sobre depresión (NICE, 2011; Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo
de la Depresión en el Adulto, 2014). Igual que con el tratamiento farmacológico, es necesario hablar con la persona sobre los posibles
beneficios y riesgos de las intervenciones psicológicas y tener en cuenta sus preferencias.

Es especialmente importante vigilar el estado de ánimo del paciente para detectar signos de manía o hipomanía o deterioro de los
síntomas depresivos (NICE, 2014). Igualmente, es necesario tener en cuenta la toxicidad por una sobredosis al prescribir medicación
psicotrópica durante períodos de alto riesgo de suicidio y evaluar la necesidad de limitar la cantidad de medicamentos suministrados
con el fin de reducir el riesgo para la vida, si el paciente tomara una sobredosis (NICE, 2014).

Se recomienda monitorizar la respuesta al tratamiento con el paciente y sus cuidadores dentro de las 4 semanas desde la resolución
de los síntomas y después de cada cambio de tratamiento para evaluar si se continúa el tratamiento para la fase depresiva del
trastorno bipolar o si se comienza un tratamiento a largo plazo. Estas revisiones deben continuar para supervisar los efectos
secundarios de los fármacos y la aparición de las recaídas (NICE, 2014; VA/DoD, 2010).

En caso de falta de respuesta se evalúa el cumplimiento y el rango terapéutico de los fármacos para realizar un ajuste de dosis, como
primera opción, o cambiar a otro tratamiento eficaz si se presentan efectos secundarios intolerables.

Abordaje terapéutico de los episodios maníacos y mixtos

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A quienes atraviesan estos episodios hay que aconsejarles que no tomen decisiones importantes y animarles a mantener las
relaciones con sus familiares o cuidadores y a buscar ambientes calmados y con estimulación reducida hasta que se hayan
recuperado de la manía o la hipomanía.

Cuando un paciente en esta fase está agitado y requiere un tratamiento parenteral para controlar su comportamiento sin su
consentimiento completo, deben seguirse los protocolos establecidos para el uso de antagonistas/agonistas parciales de dopamina y
moduladores GABA (benzodiacepinas). En estos casos deben utilizarse las dosis más bajas y no aumentarlas simplemente para
obtener un efecto sedante (Goodwin GM, 2016).

Si el episodio actual se debe a una mala adherencia, se debe establecer la causa y ofrecer la intervención adecuada (Goodwin GM,
2016). Los medicamentos que se utilizan solo para el tratamiento agudo de la manía pueden reducirse en la dosis hasta suspenderse
disminución progresiva durante 4 semanas o más- después de que se haya logrado la remisión completa de los síntomas. Cualquier
medicamento utilizado para un efecto sintomático, como promover sueño o la sedación, debe interrumpirse tan pronto como los
síntomas mejoren. La interrupción de la administración de medicamentos debe planificarse en relación con la necesidad de un
tratamiento de mantenimiento a largo plazo (Goodwin GM, 2016).

Cuando la presentación clínica es la de un estado afectivo mixto, caracterizado por síntomas maníacos y depresivos, hay que seguir
las recomendaciones para el tratamiento de la manía y vigilar de cerca la aparición de síntomas depresivos.

También se recomienda monitorizar la respuesta al tratamiento con el paciente y sus cuidadores, dentro de las 4 semanas desde la
resolución de los síntomas y después de cada cambio de tratamiento, para decidir con ellos si se continúa el tratamiento para la manía
o se comienza el tratamiento a largo plazo. Estas revisiones deben continuar para supervisar los efectos secundarios de los fármacos
las manifestaciones de posibles recaídas (NICE, 2014; VA/DoD, 2010).

Abordaje terapéutico de la ciclación rápida

Cuando la ciclación rápida plantea problemas de gestión a largo plazo conviene:

Identificar y tratar condiciones como el hipotiroidismo o el consumo de sustancias que pueden contribuir a la ciclación.
Considerar la posibilidad de reducir y suspender los antidepresivos que pueden contribuir a la ciclación.
Evaluar los efectos anticíclicos durante períodos de 6 meses o más, siguiendo longitudinalmente los estados del estado de
ánimo del paciente.
Suspender los tratamientos ineficaces para evitar la polifarmacia innecesaria.
No hay tratamientos empíricamente validados para la ciclación rápida. Como esta es una expresión del trastorno bipolar a
menudo discapacitante, muchos pacientes requieren combinaciones de medicamentos (Goodwin GM, 2016).

Tratamiento de mantenimiento

Al planificar el tratamiento farmacológico a largo plazo para prevenir las recaídas es necesario tener en cuenta los fármacos que han
sido eficaces durante los episodios de manía o depresión bipolar. Es preciso acordar con el paciente si prefiere continuar con ese
tratamiento o cambiar a litio, explicándole que el litio es el tratamiento a largo plazo más eficaz para el trastorno bipolar (NICE, 2014).

Además de los ensayos clínicos aleatorizados de prevención de recaídas, los datos de estudios naturalistas, que permiten comparar
las tasas de ingreso hospitalario dentro y fuera del tratamiento durante 4 años, apoyan firmemente la eficacia del litio, valproato,
olanzapina, lamotrigina, quetiapina y carbamazepina. Inicialmente hay que considerar el litio como monoterapia, ya que es eficaz
contra la recaída maníaca, depresiva y mixta, tiene una base empírica más sólida que la de otros agentes para la prevención de
nuevos episodios y los riesgos de una exposición prolongada están mejor documentados. El litio se asocia a un riesgo reducido de
suicidio y de autolesiones en pacientes con trastorno bipolar en los ensayos clínicos aleatorizados y en estudios observacionales
(Goodwin GM, 2016).

El valproato ocupa un lugar equivalente al litio como estabilizador del estado de ánimo. Tiene una base empírica más débil, pero los
datos de estudios naturalistas apoyan su uso por delante de otras opciones, aunque se han observado problemas de seguridad en las
mujeres en edad fértil (Goodwin GM, 2016) (ver guía: Trastorno bipolar: manejo de situaciones especiales).

La carbamazepina es menos eficaz en el tratamiento de mantenimiento que el litio, pero puede utilizarse como monoterapia si el litio
resulta ineficaz, especialmente en pacientes que no muestran el patrón clásico de manía eufórica episódica. Es eficaz para la recaída
maníaca, no para las otras fases. Hay que tener en cuenta que las interacciones farmacocinéticas son un problema particular de la
carbamazepina, por lo que la oxcarbazepina puede considerarse como una alternativa por extrapolación, debido a que es menos
susceptible de tales interacciones (Goodwin GM, 2016).

Si se requiere una profilaxis contra la recurrencia de la manía y la adherencia a la medicación oral es errática considerar las
formulaciones de acción prolongada (depot). También si las preferencias del paciente van en esta dirección. Varios antipsicóticos está
disponibles en esta formulación, pero solo la risperidona tiene apoyo empírico. El uso de otras opciones se hace a partir de una
extrapolación de la eficacia oral de los fármacos antipsicóticos, de la experiencia clínica y de las preferencias del paciente. Se puede
considerar la continuación de la clozapina si es eficaz en la manía refractaria (Goodwin GM, 2016).

Hay que ofrecer una intervención psicológica estructurada -individual, grupal o familiar- que haya sido diseñada para el trastorno
bipolar y tenga apoyo empírico para prevenir las recaídas, especialmente en quienes tienen algunos síntomas persistentes entre
episodios de manía o de depresión bipolar (NICE, 2014). Las intervenciones como la psicoeducación pueden mejorar la atención,
reducir los síntomas subumbral y el riesgo de recaída. Las intervenciones psicológicas parecen tener más éxito con los pacientes en
las primeras etapas de su enfermedad (Goodwin GM, 2016).

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Sin la aceptación activa de la necesidad de tratamiento a largo plazo, la adherencia suele ser pobre. En estos casos se puede ofrecer
un programa de corte psicoeducativo, motivacional y familiar, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad, para promover
el cambio de comportamiento y mejorar la adhesión al tratamiento.

Cuando un paciente ha aceptado el tratamiento durante varios años y se mantiene bien, se le debe aconsejar que continúe
indefinidamente, porque el riesgo de recaída sigue siendo alto (Goodwin GM, 2016). El riesgo de recidiva permanece tras la
suspensión de los medicamentos, incluso después de años de remisión sostenida, por lo que la interrupción del tratamiento
farmacológico, debe acompañarse de una adecuada información sobre los potenciales peligros de recaída, de un plan para reconocer
sus primeros signos y de qué hacer en tal caso. El tratamiento debe suspenderse gradualmente en unas 4 o más semanas, vigilando a
la persona en busca de signos de recaída. Se recomienda que la vigilancia de los síntomas del estado de ánimo y del estado mental
se haga durante los dos años siguientes tras la retirada completa de la medicación (Goodwin GM, 2016; NICE, 2014).

Tabla 5. Abordaje farmacológico del trastorno bipolar.

Fase del
Situación previa Tratamientos recomendados
trastorno

Sin tratamiento Fluoxetina con olanzapina, quetiapina, olanzapina sola, lamotrigina (esta en
previo especial si hay falta de respuesta a los anteriores) o lurasidona.

Realizar litemia y aumentar dosis si está por debajo de rango terapéutico.

Episodio Tomando litio En caso de nivel máximo, añadir fluoxetina con olanzapina, quetiapina,
depresivo olanzapina sola o lamotrigina (esta en especial si hay falta de respuesta a los
moderado o anteriores).
grave Tomando Aumentar hasta dosis máxima. Si la respuesta es limitada, añadir fluoxetina con
valproato olanzapina, quetiapina, olanzapina sola o lamotrigina. Vigilar las interacciones.

Falta de respuesta Considerar TEC en caso de: alto riesgo suicida, resistencia al tratamiento,
a otros psicosis, depresión severa durante el embarazo o inanición potencialmente
tratamientos mortal.

Episodio Sin tratamiento


Iniciar litio como preludio al mantenimiento.
depresivo leve previo

Tomando un
En monoterapia: suspender el antidepresivo y ofrecer un antipsicótico. Si lo
antidepresivo en
toma en combinación con un estabilizador del estado de ánimo, suspender el
monoterapia o
antidepresivo.
combinado

Haloperidol, olanzapina, quetiapina o risperidona. Si hay ineficacia o


intolerancia, cambiar a otro, y si el antipsicótico alternativo no es
suficientemente eficaz a la dosis máxima, añadir litio (o valproato si hay
Sin tomar un
intolerancia o ineficacia del litio).
antipsicótico o
estabilizador del
Otras opciones: aripiprazol, otros antipsicóticos, carbamazepina y litio.
estado de ánimo
Episodio
maníaco y Para promover el sueño de pacientes hiperactivos y agitados, considerar el
mixto tratamiento adyuvante con benzodiacepinas a corto plazo.

Comprobar los niveles en plasma para optimizar hasta la dosis máxima o


tolerada. Si no es suficiente, añadir haloperidol, olanzapina, quetiapina o
risperidona (asegurar, si es necesario, conseguir la dosis más alta y bien
Tomando litio o
tolerada de antipsicóticos).
valproato
Otras opciones: añadir valproato al litio (salvo mujeres en edad fértil) o
clozapina (esta en la enfermedad más refractaria).

Considerar la TEC en pacientes con manía grave o resistente al tratamiento, los


Manía grave o
que expresan preferencia por la TEC y pacientes con manía severa en el
resistente
embarazo.

Mantenimiento Sin litio Añadir litio (tratamiento farmacológico de primera línea).

Si es ineficaz, añadir valproato.

Si es mal tolerado o inadecuado: valproato, olanzapina o quetiapina (esta en


Tomando litio caso de eficacia en episodio previo de manía o depresión bipolar).

Otras opciones: lamotrigina, carbamazepina/oxcarbazepina o risperidona


“depot” (esta en caso de mala adherencia a los fármacos orales).

Falta de respuesta Utilizar tratamiento combinado a largo plazo.


a la monoterapia

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Cuando la carga es más de manía: combinar dos agentes antimaníacos (litio,


valproato o un antipsicótico).

Cuando la carga es más depresiva: usar una combinación de litio, quetiapina,


lurasidona, olanzapina o lamotrigina (esta en trastorno bipolar tipo I precisará
asociar un agente antimaníaco).

Considerar TEC para los pacientes que responden a la TEC durante un


episodio agudo pero responden mal a todos los agentes orales.

¿Qué estrategias ayudan a aumentar la adhesión a terapéutica?

Las intervenciones para aumentar el cumplimiento consumen recursos y pueden generar efectos adversos (pérdida de privacidad y de
autonomía, efectos secundarios si se ingieren dosis mayores, etc.), por lo que deben llevarse a cabo solo aquellas que han mostrado
beneficios clínicos (NHLBI Working Group on Patient Compliance, 1982). Según algunos estudios, la psicoeducación sola y en
combinación con TCC reduce la no adherencia (Chatterton ML, 2017).

La tasa de cumplimiento para los medicamentos prescritos se sitúa alrededor del 50%, con un rango que va del 0% al 100% (Sacket
DL, 1979). Se dispone de muy pocos ensayos rigurosos para evaluar estrategias que ayudan a los pacientes a cumplir mejor las
prescripciones farmacológicas y no puede asumirse que las medidas para mejorar el cumplimiento resulten más beneficiosas que
perjudiciales en términos de beneficio clínico (Haynes RB, 2002).

Parece que las medidas más sencillas podrían mejorar el cumplimiento y los resultados del tratamiento a corto y largo plazo. Sin
embargo, estrategias complejas que incluyen combinaciones de instrucciones, asesoramiento detallado dirigido al paciente,
recordatorios, seguimiento cercano, autovigilancia supervisada y recompensas por el éxito, no son demasiado efectivas a largo plazo
sí muy costosas. Entre las estrategias que han demostrado alguna eficacia está contactar con los pacientes que no asisten a las citas
esforzándose en mantenerlos en tratamiento. También facilita el cumplimiento usar dosificaciones de una o dos veces al día, frente a
tres o cuatro dosis.

En definitiva, “no hay evidencia que indique que el bajo cumplimiento pueda ‘curarse’. De esta manera, los esfuerzos destinados para
mejorar el cumplimiento deben mantenerse mientras el tratamiento sea necesario” (Haynes RB, 2002). Se requieren, por otra parte,
abordajes innovadores para ayudar a que los pacientes mejoren su cumplimiento terapéutico.

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Autores
Mª Jesús Cerecedo Pérez Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1)
Jesús Combarro Mato Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2)

https://www.fisterra.com/guias-clinicas/trastorno-bipolar-tratamiento-estrategias-terapeuticas/ 13/14
15/4/2020 Guía clínica de Trastorno bipolar: tratamiento y estrategias terapéuticas

Aislinn García Hermo Psicóloga Interna Residente (3)


Lara Otero Plaza Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (4)
José Luis Rodríguez-Arias Palomo Facultativo Especialista en Psicología Clínica (3)
Doctor en Psicología

(1) Centro de Saúde de Cambre. Servicio Galego de Saúde. A Coruña. España.


(2) Centro de Saúde de Culleredo. Servicio Galego de Saúde. A Coruña. España.
(3) Unidad de Salud Mental. Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña. Servicio Galego de Saúde. A Coruña. España.
(4) Unidad de Hospitalización a Domicilio. Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña. Servicio Galego de Saúde. A Coruña.
España.

Conflicto de intereses: No disponible.

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