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GESTIÓN DE CONSTRUCCIÓN

PERMISO DE TRABAJO PARA ESPACIOS CONFINADOS


CODIGO: CON-HSE-FR-0058 VERSIÓN: 3.0
A. GENERALIDADES
(La jornada no puede superar las 12 horas diarias)

LUGAR: FECHA DE INICIO:


EMPRESA EJECUTANTE: HORA DE INICIO:________ HORA DE CIERRE:_________
B. PRUEBA DE ATMOSFERAS
(Se debe verificar la calibración del equipo de medición)

H2S PPM
FECHA HORA LEL 0% 02 % 19.5 A 23 CO PPM <35
<10 NOMBRE FIRMA

C. PERSONAL AUTORIZADO
(si requiere autorizar mas personal use una lista de asistencia)

NOMBRE CC FIRMA NOMBRE CC FIRMA

D. LISTA DE CHEQUEO PARA ESPACIOS CONFINADOS


OBSERVACION
item ACTIVIDAD

1 Se tiene definido el procedimiento para realizar el trabajo y un plan de rescate documentado.

2 El personal que ingresará es físicamente apto y está capacitado en trabajos dentro de espacio confinado.

3 Se realizó la medición de gases.


El personal que cumplirá el rol de vigia externo está definido y disponible (anotar datos y telefono en
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observación).
Se dispone de un medio de comunicación efectivo entre el personal externo y el que ingresará al espacio
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confinado.
Se cuenta con sistema adecuado de iluminación, en caso de presencia de vapores inflamables debe ser
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antiexplosión.

7 Se cuenta con los elementos de protección adecuados para la actividad (VER PUNTO E).

Se cuentan con todos los elementos y recursos para el rescate en espacio confinado descrito en el
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procedimiento de rescate.
Se verificó que no existen equipos de combustión dentro del espacio confinado. (ejm: motobombas)
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Están las fuentes de energias aisladas (eléctricas, mecánicas, neumáticas)
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Se cuentan con señales de advertencia sobre trabajos o personal dentro de espacio confinados.
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Se requiere algun otro permiso de trabajo o listas de chequeo para tarea critica, deben estar
14 implementados los controles(ejm: trabajo en alturas, excavación, energias peligrosas)

SUPERVISOR DE LA ACTIVIDAD:
NOMBRE: CARGO:
TELEFONO: FIRMAR
AVALÓ INSPECTOR HSE:
NOMBRE: TELEFONO: FIRMAR
OBSERVACIONES GENERALES:

E. ESPECIFICACIONES GENERALES
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (elegir las obligatorias a inspeccionar)
- Casco - Protección respiratoria. - Tyvek
- Botas de seguridad - Chaleco reflectivo. - Equipo de autocontenido
- Gafas de seguridad - Protección auditiva - Otro? _____________________

- Guantes tipo _________ - Ropa de trabajo

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