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EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO CÓDIGO: GT-MT-

HOSPITAL SAN FRANCISCO DE PRO02


GACHETA
PROCESO: Gestión del Recurso FECHA:
Físico de la Tecnología y 11 / MARZO / 2020
Ambiente Físico
PROCEDIMIENTO: Mantenimiento VERSIÓN: 1.0
de Equipo Biomédico
No. De Solicitud: Fecha de Solicitud
SOLICITUD DE MANTENIMIENTO CORRECTIVO
DD MM AA
Datos del Solicitante
Nombre: Cargo:
Servicio y Ubicación Específica:
Datos Especiíficos del Equipo
Equipo: Marca: Modelo:
Serie: Placa: Activo:
Descripcion de la Falla Observaciones

Firma del Solicitante Firma Depto. Ing. Biomédica


No. Reporte de Servicio:_______________________
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO CÓDIGO: GT-MT-
HOSPITAL SAN FRANCISCO DE PRO02
GACHETA
PROCESO: Gestión del Recurso FECHA:
Físico de la Tecnología y 11 / MARZO / 2020
Ambiente Físico
PROCEDIMIENTO: Mantenimiento VERSIÓN: 1.0
de Equipo Biomédico
No. De Solicitud: Fecha de Solicitud
SOLICITUD DE MANTENIMIENTO CORRECTIVO
DD MM AA
Datos del Solicitante
Nombre: Cargo:
Servicio y Ubicación Específica:
Datos Especiíficos del Equipo
Equipo: Marca: Modelo:
Serie: Placa: Activo:
Descripcion de la Falla Observaciones

Firma del Solicitante Firma Depto. Ing. Biomédica


No. Reporte de Servicio:_______________________

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