AUTORIZACION MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1

Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 03 Ago 2020 08:03
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total EPS- operado Virrey Solis Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: AUDIFARMA SANTA MARTA Nit: 816001182 Código: 1013
Dirección: CR 5 26 35 LC 107 108 CC QUINTA AV Teléfono: 4311862-
4218695
Departamento: (47) MAGDALENA Municipio: (001) Santa marta
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1083469607
Nombre: DIANA CAROLINA CEBALLOS SUAREZ Fecha de Nacimiento: 24 May 1990
Dirección: CL 4 11 94 BRR SAN RAFAEL Teléfono: 4242836
Departamento: (47) MAGDALENA Municipio: (189) Cienaga
Teléfono Celular: 3044588165 Email: ceballosdiana24@gmail.com
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Subsidiado - CAPITADO - Capitación
Motivo: Fecha Vencimiento: 02 Sep 2020
Diagnóstico: U07.1 - J20.9 - R07.3 - J03.9 Nap Anterior: 31987-2021197373
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 08032020012108
Origen del servicio: Enfermedad General
SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
486 1 (uno) MEDICAMENTOS - SALBUTAMOL INHALADOR ORAL 100 MCG/DOSIS/200
DOSIS
2 Puff cada 6 Hora(s) por 10 Día(s), vía Inhalación -
5052 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 10) ACIDO ASCORBICO (VITAMINA C)
TABLETA Ó CÁPSULA 500 MG
1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
006 40 (cuarenta) MEDICAMENTOS - ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA
1 Tableta (s) cada 6 Hora(s) por 10 Día(s), vía Oral -
701 1 (uno) MEDICAMENTOS - BECLOMETASONA DIPROPIONATO SOLUCION NASAL 50
MCG/DOSIS/200 DOSIS
2 Puff cada 8 Hora(s) por 10 Día(s), vía Intranasal -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0
Semanas Cotizadas: 54
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre: Jeiner De Jesus Anchila Perez Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS CIENAGA Teléfono: 4328777-4328750
Dirección: (Cienaga) CL 16 12 05
OBSERVACIONES

Jeiner De Jesus Anchila Perez REGISTRO. 1083555824

 FORMULA MEDICA Pagina 1

Fecha y Hora: 03 Ago 2020 08:03

INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1083469607
Nombre: DIANA CAROLINA CEBALLOS SUAREZ Fecha de Nacimiento: 24 May 1990
Dirección: CL 4 11 94 BRR SAN RAFAEL Teléfono: 4242836
Departamento: (47) MAGDALENA Municipio: (189) Cienaga
Teléfono Celular: 3044588165 Email: ceballosdiana24@gmail.com
INFORMACIÓN DE LA REMISION
Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Subsidiado - CAPITADO - Capitación
Motivo: Fecha Vencimiento: 02 Sep 2020
Diagnóstico: U07.1 - J20.9 - R07.3 - J03.9 Nap Anterior: 31987-2021197373
Ubicación del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Enfermedad General
DETALLE DE SERVICIOS/MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS MEDICOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
486 1 (uno) MEDICAMENTOS - SALBUTAMOL INHALADOR ORAL 100 MCG/DOSIS/200
DOSIS
2 Puff cada 6 Hora(s) por 10 Día(s), vía Inhalación -
5052 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 10) ACIDO ASCORBICO (VITAMINA C)
TABLETA Ó CÁPSULA 500 MG
1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
006 40 (cuarenta) MEDICAMENTOS - ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA
1 Tableta (s) cada 6 Hora(s) por 10 Día(s), vía Oral -
701 1 (uno) MEDICAMENTOS - BECLOMETASONA DIPROPIONATO SOLUCION NASAL 50
MCG/DOSIS/200 DOSIS
2 Puff cada 8 Hora(s) por 10 Día(s), vía Intranasal -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0
INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR
Nombre: Jeiner De Jesus Anchila Perez Especialidad: MEDICINA GENERAL
Cedula: 1083555824 Registro Medico: 1083555824
OBSERVACIONES
COPIA USUARIO - NO VALIDO PARA RECLAMAR MEDICAMENTOS

Jeiner De Jesus Anchila Perez REGISTRO. 1083555824

 AUTORIZACION MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1

Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 03 Ago 2020 08:03
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total EPS- operado Virrey Solis Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: AUDIFARMA SANTA MARTA Nit: 816001182 Código: 1013
Dirección: CR 5 26 35 LC 107 108 CC QUINTA AV Teléfono: 4311862-
4218695
Departamento: (47) MAGDALENA Municipio: (001) Santa marta
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1083469607
Nombre: DIANA CAROLINA CEBALLOS SUAREZ Fecha de Nacimiento: 24 May 1990
Dirección: CL 4 11 94 BRR SAN RAFAEL Teléfono: 4242836
Departamento: (47) MAGDALENA Municipio: (189) Cienaga
Teléfono Celular: 3044588165 Email: ceballosdiana24@gmail.com
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Subsidiado - POS - Evento
Motivo: Fecha Vencimiento: 02 Sep 2020
Diagnóstico: U07.1 - J20.9 - R07.3 - J03.9 Nap Anterior: 31987-2021197373
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 08032020012108
Origen del servicio: Enfermedad General
SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
1396 30 (treinta) MEDICAMENTOS - DESLORATADINA TABLETA 5 MG
1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0
Semanas Cotizadas: 54
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre: Jeiner De Jesus Anchila Perez Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS CIENAGA Teléfono: 4328777-4328750
Dirección: (Cienaga) CL 16 12 05
OBSERVACIONES

Jeiner De Jesus Anchila Perez REGISTRO. 1083555824

 FORMULA MEDICA Pagina 1

Fecha y Hora: 03 Ago 2020 08:03

INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1083469607
Nombre: DIANA CAROLINA CEBALLOS SUAREZ Fecha de Nacimiento: 24 May 1990
Dirección: CL 4 11 94 BRR SAN RAFAEL Teléfono: 4242836
Departamento: (47) MAGDALENA Municipio: (189) Cienaga
Teléfono Celular: 3044588165 Email: ceballosdiana24@gmail.com
INFORMACIÓN DE LA REMISION
Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Subsidiado - POS - Evento
Motivo: Fecha Vencimiento: 02 Sep 2020
Diagnóstico: U07.1 - J20.9 - R07.3 - J03.9 Nap Anterior: 31987-2021197373
Ubicación del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Enfermedad General
DETALLE DE SERVICIOS/MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS MEDICOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
1396 30 (treinta) MEDICAMENTOS - DESLORATADINA TABLETA 5 MG
1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0
INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR
Nombre: Jeiner De Jesus Anchila Perez Especialidad: MEDICINA GENERAL
Cedula: 1083555824 Registro Medico: 1083555824
OBSERVACIONES
COPIA USUARIO - NO VALIDO PARA RECLAMAR MEDICAMENTOS

Jeiner De Jesus Anchila Perez REGISTRO. 1083555824

 AUTORIZACION RAYOS X Pagina 1

Número Autorización: 11301-2021876973 Fecha y Hora: 03 Ago 2020 08:03

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total EPS- operado Virrey Solis Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: FUNDACION POLICLINICA CIENAGA Nit: 800201726 Código: 11301
Dirección: CL 8 11 39 Teléfono: 4240485 EXT
231
Departamento: (47) MAGDALENA Municipio: (189) Cienaga
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1083469607
Nombre: DIANA CAROLINA CEBALLOS SUAREZ Fecha de Nacimiento: 24 May 1990
Dirección: CL 4 11 94 BRR SAN RAFAEL Teléfono: 4242836
Departamento: (47) MAGDALENA Municipio: (189) Cienaga
Teléfono Celular: 3044588165 Email: ceballosdiana24@gmail.com
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: AUTORIZACION Régimen: Subsidiado - CAPITADO - Capitación
Motivo: Fecha Vencimiento: 30 Ene 2021
Diagnóstico: U07.1 - J20.9 - R07.3 - J03.9 Nap Anterior: 31987-2021197373
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 08032020012108
Origen del servicio: Enfermedad General
SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
8711210000 1 RAYOS X - RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECUBITO
LATERAL, OBLICUAS O LATERAL)
. - No olvide solicitar las instrucciones de preparación para el examen
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0
Semanas Cotizadas: 54
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre: Jeiner De Jesus Anchila Perez Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS CIENAGA Teléfono: 4328777-4328750
Dirección: (Cienaga) CL 16 12 05
OBSERVACIONES

*11301-2021876973*

Jeiner De Jesus Anchila Perez REGISTRO. 1083555824