Parafilias (primera parte) forumclínic

Olga Simón. Psiquiatra del HOSPITAL MUTUA de Terrassa

Las parafilias son comportamientos sexuales caracterizados por la ex-
citación del sujeto ante objetos y situaciones que no forman parte de
los patrones sexuales habituales, que están cronificados en el tiempo
y que producen malestar psicológico o deterioro social. Es un trastorno
típicamente masculino. Algunas de las conductas parafílicas son deli-
tos de tipo sexual, penados por la ley. Las personas que las padecen
acuden raramente a tratamiento por voluntad propia. El tratamiento
se basa en un tratamiento psicológico cognitivo-conductual y un trata-
miento farmacológico orientado a disminuir el impulso sexual.

¿Qué son las parafilias?

El término “parafilia” hace referencia a una serie de
comportamientos sexuales caracterizados por la ex-
citación del sujeto ante objetos y situaciones que no
forman parte de los patrones sexuales habituales. A
menudo, las personas que la padecen son etiquetadas
con frecuencia como perversas, o desviadas. A princi-
pios de los ochenta, la parafilia aparece en los manua-
les de diagnóstico de psiquiatría como un trastorno
sexual de origen psicológico.
Según el DSM-IV la característica esencial de las para-
filias es la presencia de repetidas e intensas fantasías
sexuales de tipo excitatorio, y/o de impulsos o com-
portamientos sexuales que, por lo general, engloban:
objetos (fetichismo), sufrimiento/ humillación de uno
mismo o de la pareja (masoquismo y sadismo), niños
o otras personas que no consienten (pedofilia), du-
rante un mínimo de seis meses. La fantasía del para-
fílico contiene material sexual atípico relativamente
constante, y la excitación depende de la elaboración
mental o de la representación de dicha fantasía. La
conducta parafílica se caracteriza por su insistencia
y su resistencia, y las personas que la padecen están
sujetas a fantasías extrañas e inusuales, que se con-
vertirán en el eje principal de su conducta erótica.
El diagnóstico debe hacerse solamente si el individuo
ha actuado de acuerdo con estas necesidades o si le
causan molestias marcadas. En algunas personas, los
estímulos parafílicos son imprescindibles para obte-
ner la excitación sexual; en otras, sólo se presentan
de forma episódica, siendo el individuo capaz de
funcionar sexualmente sin este tipo de estímulos.
La presencia de impulsos sexuales, comportamientos
o fantasías de tipo parafílico provocan un malestar
significativo o deterioro socio-laboral. Estas personas
pueden intentar la representación de sus fantasías
sexuales en contra de la pareja, con resultados peli-
grosos para ésta.
No debemos confundir algunas actividades sexuales
raras y poco comunes que se realizan para evitar la
monotonía en las relaciones sexuales con consenti-
miento de la pareja y que se encuadran dentro de una
sexualidad normal (por ejemplo, el varón que sólo se
estimula con un determinado tipo de lencería o usan-
do las esposas), con las que comportan interferencia
en la actividad sexual. Se considera conducta parafí-
lica cuando dichas actividades son obligatorias (es
el único método con el que se consigue la excitación),
producen disfunciones sexuales, requieren de par-
ticipación de personas en contra de su voluntad,
interfieren en las relaciones sociales y/o conducen
a problemas legales, como en el caso de la pedofilia.
Los puntos esenciales en un caso de parafilia son: la
persona no ha elegido esa conducta, el castigo no evi-
ta la repetición de la misma, y la persona no puede
controlar ese comportamiento mediante su voluntad.
Algunos trastornos mentales, como el retraso mental,
la demencia, la intoxicación por sustancias, la es-
quizofrenia o el episodio maníaco pueden presentar
disminución de la capacidad de juicio y facilitar la
aparición de conductas parafílicas en momentos de
descompensación. Los distinguimos de las parafilias
porque éstas no constituyen un patrón obligatorio o
preferido del individuo, sino que sólo son conductas
sexuales aisladas que coinciden con periodos de rea-
gudización de la enfermedad mental, y éstas no esta-
ban presentes en la adolescencia, ni en los periodos
de estabilidad de la enfermedad.

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¿Se trata de un trastorno frecuente? ¿Quiénes las padecen?
En la mayoría de las culturas, las conductas parafílicas
entran en conflicto con los valores de la sociedad y
a menudo pueden conllevar problemas legales, por
lo que su identificación, diagnóstico y tratamiento son
difíciles. Además, no todas las culturas han definido
un mismo comportamiento como normal o anormal.
En una misma cultura han ido variando los criterios de
normalidad sobre la conducta sexual dependiendo de
factores sociales, culturales, y religiosos; ejemplo de
ello es la homosexualidad, que hasta hace unos años
se consideraba un trastorno mental.
La parafilia es un trastorno prácticamente mascu-
lino, a excepción del masoquismo sexual que tam-
¿Existen diferentes tipos?
Las parafilias se diferencian y clasifican en función de
las características del interés sexual que presenta
la persona. Se dividen en: exhibicionismo, fetichismo,
frotteurismo, pedofilia, masoquismo sexual, sadismo
sexual, voyeurismo, fetichismo travestido y parafilia
¿Cuáles son sus manifestaciones clínicas?
Las personas que no comparten sus intereses parafíli-
cos con su pareja recurren a servicios de prostitutas
o, a veces, pueden obligar a la pareja a realizarlas en
contra de su voluntad. En algunas ocasiones las perso-
nas que padecen este trastorno pueden escoger una
profesión o afición que les permita estar en contac-
to con el estímulo, como, por ejemplo, vender zapa-
tos o lencería de mujer en el caso del fetichismo. Con
frecuencia usan material gráfico, como la fotografía o
las películas en las que el protagonismo se lo lleva el
estímulo sexual parafílico.
¿Cuáles pueden ser sus causas?
En el siglo XIX, el comportamiento parafílico se con-
sideraba un pecado. A medida que la psiquiatría fue
progresando en sus conocimientos sobre la enferme-
dad mental, se plantearon las conductas parafílicas
como consecuencia de algún trastorno orgánico (como
la sífilis). Fue a principios del siglo XX cuando Freud se
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bién puede darse en mujeres (pero el riesgo de que
lo padezca una mujer es veinte veces menor). Se ha
postulado que esta diferencia por géneros se debe a
un mayor impulso sexual del varón por la elevada con-
centración de testosterona.
Aparece entre los 13-26 años, siendo más frecuen-
te antes de los 18 años (en el 50% de los casos se
manifiesta antes de los 18 años). En el caso de la pe-
dofilia su aparición puede ser más tardía. En general,
las parafilias son frecuentes en personas que tienen
algún tipo de conexión con el mercado comercial de
la pornografía y todo lo relacionado con ella.
no especificada. En una próxima sección describire-
mos cada una de ellas. Algunas de estas conductas
como subgrupo (por ejemplo, la pedofilia) implican
una trasgresión de la libertad de otra persona y son
consideradas como actos delictivos.
A nivel psicológico, las personas afectadas de este
trastorno pueden no presentar malestar por dicho
comportamiento en sí mismo, sino que los problemas
sobrevienen por el rechazo social y los conflictos lega-
les que estas conductas pueden generar. En cambio,
otras personas que lo padecen pueden experimentar
sentimientos de culpa, vergüenza y depresión y, como
consecuencia, no desarrollar una actividad sexual y
afectiva adecuada.
En el ámbito clínico, los pacientes que más consultan
son los pedófilos, seguidos de los exhibicionistas y los
voyeurs, a menudo a causa de la presión social.
refirió a dichas conductas como conflictos del incons-
ciente expresados de forma inadecuada, y es a finales
de ese mismo siglo cuando la ciencia se ha planteado
la existencia de factores psicológicos implicados, du-
rante el periodo de aprendizaje y de establecimiento
de la conducta sexual.
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Se desconoce porqué algunas personas padecen para-
filias, pero se cree que el inicio de esas pautas de con-
ducta se establece en la infancia. El placer sexual se
empezaría a asociar con conductas parafílicas desde
la infancia; esta asociación haría incrementar la utili-
zación por parte del niño de imágenes parafílicas para
obtener placer y la asociación se haría más fuerte, sin
que ésta fuera inhibida. Dado que la sociedad crimi-
naliza dichas conductas, quien lo padeciera acabaría
aprendiendo que este tipo de comportamientos deben
hacerse en secreto, y esta prohibición aumentaría la
excitación y, por tanto, se reforzaría la asociación.
Progresivamente, el paciente sólo obtendría placer
sexual mediante estímulos sexuales inadecuados,
siendo incapaz de experimentar una sexualidad nor-
mal. Otro mecanismo causal descrito en la literatura
es el caso de personas que han recibido abusos sexua-
les. El abuso en la infancia puede predisponer a una
¿Cómo se realiza el diagnóstico?
Lo más importante es realizar una historia psiquiá-
trica y médica completa. A veces, se usan métodos
psicofisiológicos para medir la respuesta a estímu-
los parafílicos (a través del volumen peniano) pero
su validez diagnóstica es cuestionable. El objetivo se
centra en identificar el interés sexual parafílico, para
poder modificarlo. La dificultad reside en que a me-
nudo hay resistencia por parte de la persona a contar
su problema; ya sea por las repercusiones legales que
pueda conllevar o por los sentimientos de vergüenza
¿Cuál es su evolución?
Algunas fantasías y comportamientos pueden iniciarse
ya en la infancia, pero su máximo desarrollo se ela-
bora durante la adolescencia y los primeros años de
la vida adulta y pueden mantenerse a lo largo de toda
la vida. La intensidad y frecuencia de las fantasías
pueden oscilar en las diferentes etapas de la vida,
pero en general con el paso de los años tienden a
¿Existe tratamiento?
La mayoría de los pacientes acuden solicitando trata-
miento por las presiones sociales; en menor propor-
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persona a aceptar la continuidad del abuso durante
la edad adulta, convirtiéndose más tarde en abusa-
dor. A veces, la persona usa esta forma de actividad
sexual como una manera de agredir a otras, como un
mecanismo de control que no tendría con un igual. Su
necesidad puede ser no tanto sexual como de control,
de olvidar sentimientos de inadaptación social o la
de expresar su frustración o coraje, convirtiendo la
sexualidad en un instrumento.
La parafilia no es contagiosa, no se adquiere por el
hecho de exponerse a contenidos de libros, revistas,
películas o por estar en contacto con personas pa-
rafílicas. La persona que no se excita mediante una
conducta parafílica puede sentir aburrimiento, repug-
nancia o cualquier otra emoción ante el estímulo en
cuestión.
que su conducta le genera. Para facilitar la entrevis-
ta, se recomienda explicar las posibilidades terapéu-
ticas del trastorno, así como evitar hacer un juicio de
valor sobre la conducta parafílica, pues si el paciente
detecta reacciones emocionales negativas por parte
del terapeuta será muy difícil establecer una alianza
terapéutica. El objetivo del terapeuta debe ser ayu-
dar al paciente a comprender sus trastornos sexuales,
para poder modificarlos y evitar daños a terceros.
disminuir. Tienen peor pronóstico las personas que se
inician de forma precoz, la alta frecuencia en su rea-
lización, la falta de sentimiento de culpa o vergüenza
y el consumo de tóxicos. Presentan buena evolución
aquellos que acuden de forma espontánea a tratarse
y que además hayan mantenido relaciones sexuales
adecuadas.
ción están los que consultan a causa del sentimiento
de culpa y otros por problemas emocionales.
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El tratamiento supone un desafío terapéutico. Se cen-
tra en dos áreas:
• Terapia psicológica cognitivo-conductual: consiste
en desestabilizar patrones parafílicos aprendidos y
modificar el comportamiento para que sea acepta-
ble socialmente.
- Técnicas para disminuir la excitación sexual
inadecuada y aumentar la apropiada.
- Habilidades sociales y métodos para reforzar
el comportamiento social.
- Trabajar la empatía hacia posibles víctimas.
- Reducir los pensamientos alterados utilizados para
justificar la conducta (reestructuración cognitiva).
- Prevención de recaídas: identificar y controlar las
situaciones que suponen un riesgo de reincidencia.
• Terapias aversivas: consisten en condicionar la
conducta parafílica a un estímulo aversivo (desagra-
dable); escapar del estímulo aversivo fantaseando
sobre un evento normalizado. La finalidad no es la
de producir sufrimiento sino la de eliminar el pla-
cer asociado a la conducta parafílica e incrementar
la capacidad de autorregulación y autocontrol de la
persona. Sólo funciona si es posible reforzar otras
conductas alternativas gratificantes.
• Tratamiento farmacológico: antiandrógenos (redu-
cen los niveles de testosterona en sangre), fármacos
hormonales, como el acetato de medroxiprogestero-
na (reduce los niveles de testosterona favoreciendo
su rápida eliminación hepática) y, por último, anti-
depresivos como los inhibidores selectivos de la re-
captación de serotonina (reduce el deseo sexual).
Los estudios indican que el tratamiento farmacológico
es eficaz mientras éste se administra, pero no existen
estudios sobre la mejoría del trastorno tras el aban-
dono de la medicación. Para abordar el problema de
las parafilias, sobretodo aquellas que provocan daño
a terceras personas como el caso de los delincuentes
sexuales, debemos plantearnos una terapia de mante-
nimiento crónica y periódica, y una adecuada coordi-
nación entre el sistema judicial y el sistema sanitario
de salud mental, asegurando un adecuado seguimien-
to del tratamiento y una remisión de la conducta.
En España, la castración química para delincuentes
sexuales fue objeto de controversia en el año 2007. La
castración química es un procedimiento por el cual se
inyecta una hormona para inhibir el deseo sexual du-
rante seis meses. La inyección produce una disminu-
ción de la intensidad y frecuencia de los pensamien-
tos eróticos, impide la irrigación del pene (impidiendo
la erección) e imposibilita el orgasmo a través de la
eyaculación. Para que se mantenga el efecto, debe
administrarse cada seis meses. Este tema suscitó po-
lémica y debate en los medios de comunicación por
posiciones enfrentadas al respecto. Los opositores a
esta medida defendían la dignidad de los delincuentes
sexuales y su derecho a la procreación y/o a la inte-
gridad física. Los pioneros de la castración química
fueron los norteamericanos. En 1996 en el Estado de
California, la castración química se convirtió en re-
quisito indispensable para los delincuentes sexuales a
la hora de poder acceder a la libertad condicional. En
España todavía no hay ninguna resolución al respecto
y deberá ser el Tribunal Constitucional el que valore
su implantación y que pondere entre el derecho a la
libertad y a la seguridad de las víctimas y el derecho
a la integridad física del agresor sexual.
En una próxima sección hablaremos de los diferentes
tipos de parafilias.

Bibliografía
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