CLASE 3: Hidratación

PIEL Y MUCOSAS
Normal Rubicunda Hidratada
Pálida Cianótica Seca
Ictérica Hematomas Edemas

Dominio 3: Eliminación

FRECUENCIA: ASPECTO
Normal Clara
Anuria Colurica
Cuguria Hematúrica
Poliuria Sedimentosa
Incontinencia

CLASE 1: sistema urinario

Miccion espontanea X
Sonda Foley
Colector urinario
pañal

CLASE 2: Sistema gastrointestinal

Nº deposiciones 1 al día ASPECTOS

Diarrea Pastosa X
Estreñimiento Semilíquida
Incontinencia Liquida
Melena

CLASE 4: Sistema pulmonar

Eipo de Respiración RUIDOS RESPIRATORIOS

Eupneica Dinea X Roncantes X Subcrepitos
Bradipnea Apnea Crepitos Sibilantes
Taquipnea Ortopnea Reflejo Tusígeno
Paspnea Presente Disminuido

Dominio 4: Actividad y reposo

CLASE1: Reposo y sueño

 ¿Cuantas horas duerme?

 ¿Se despierta temprano?
 ¿Somnolencia diurna?

CLASE 2: Actividades y reposo

 ¿Usa aparatos de ayuda?: si, bastón

 ¿Movilidad de las extremidades?

EXTREMIDADES MMSD MMSI MMID MMII

Fuerza conservada
Contracturas
Flacidez X X
Paresia X X
Plejia

 Valoración para las actividades de la vida diaria: Índice de Katz.

RESULTADOS CLASIFICACION
Ningún ítem(+) de Independiente
dependencia
De 1 a 5 ítems (+) de Dependiente parcial X
dependencia
6 items de dependencia Dependiente total

CLASE 3: Equilibrio de la energía

o Fiebre si( ) No( )

o Tº = 37
o Tipo: Intermitente ( ) Reciente ( ) Constante ( )
CLASE 4: Respuestas
Cardiovasculares – Respiratorias8
PA: 194/124 FR: 42’ x Pulso: 130
Sat. o 2: 88 llenado capilar…

Dominio 5: Percepción y Cognición

CLASE 1: Atención, CLASE 3: Sensación y percepción

 Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Espaciadas ( )

 Confusiones: Agudas ( ) Crónicas ( )
 Nivel de conciencia según escala de Glasgow
ESCALA DE GLASGOW

EVALUACION PUNTAJE
OCULAR
Espontanea 4
Estimulo verbal 3
Estimulo doloroso 2
No responde 1

RESPUESTA VERBAL
Orientado 4
Confuso 5
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Nulo 1

RESPUESTA MOTORA
Obedece ordenes 6
Localiza el dolor 5
Retira el dolor 4
Flexión anormal 3
Extensión 2
Nulo 1
PUNTAJE FINAL 13

CLASE 4: Cognición

 Nivel cognitivo

TEST DE PFEIFFER

RESULTADOS ERRORES CLASIFICACION

0–2 No deterioro cognitivo
3–4 Deterioro C. leve
5–7 Deterioro C. moderado
8 – 10 Deterioro C. severo

CLASE 5: Comunicación

ALTERACIONES DEL HABLA: Sin alteraciones ( ) Alteraciones ( )

 Afonía Disartria Disfonía
Dislalia Coprolalia verborseico

Dominio 6: Autopercepción

CLASE 1: Auto concepto, CLASE 2: Autoestima, CLASE 3: Imagen corporal

 Participa en su autocuidado
 Depresión (Escala de Yesavage)

ESCALA DE YESAVAGE

RESULTADOS CLASIFICACION
0–5 Normal X
6–9 Depresión
> 10 Depresión establecida

Dominio 7: Rol /Relaciones

CLASE 1: Rol de cuidados, CLASE 2: Relaciones familiares, CLASE 3: Desempeño del rol

 Estado civil: viuda, vive con:

Familiar ( ) Solo ( ) Otros ( )
 Red de apoyo

Dominio 8: Sexualidad

CLASE 1: Identidad sexual, CLASE 2: Funcion sexual

 Mantiene relaciones sexuales

Si ( ) No ( )
 Presenta problemas de próstata
Si ( ) No ( )
 Presenta problemas vaginales
Si ( ) No ( )

Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al estrés

CLASE 1: Respuesta post traumática, CLASE 3: Respuesta de afrontamiento tristeza y negación a

perdida de familiares: Muerte:

Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo ( )

 Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) sexual ( )

 Intento de suicidio: Si ( ) No ( )

Dominio 10: Principio Vitales

CLASE 1: Valores, CLASE 2: Creencias, CLAASE 3: Congruencias de las acciones con los valores y las
creencias

 Religión: Católica Si (X) No ( )

 Confía en su solides espiritual Si (X) No ( )
 Realiza actividades recreativas Si (X) No ( )

Dominio 11: seguridad y protección

CLASE 1: Infección
CLASE 2: Lesión física
CLASE 3: Violencia
Piel integra UPP/Gº/ZONA
Estacelaciones
Hematomas Equimosis
Catéteres periféricos (NO)
Procedimiento invasivos Si ( ) NO ( ) SNG ( )

CLASE 4: Peligros
Sujeciones Si ( ) No (X)
Barandas Si ( ) No (X)

ESCALA DE RIESGO DE CAIDAS: DAWTOW

CAÍDAS PREVIAS
Si 0
No 1

MEDICAMENTOS
Ninguno 0
Tranquilizantes 1
Diuréticos 1
Hipotensores 1
Antiparkinsoniares 1
Antidepresivos 1
Otros 1
DEFICIT SENSORIAL
Ninguno 0
Alteraciones visuales 1
A. Auditivas 1
Extremidades (ACV, Parestesias) 1
ESTADO MENTAL
Orientado 0
Confuso 1
 MARCHA
Normal 0
Segura con ayuda 1
Insegura con/sin ayuda 1
Imposible 1
PUNTAJE TOTAL

PUNTAJE

0 – 2 Riesgo Bajo
3 – 4 Riesgo Medio
5 – 9 Riesgo Alto

Dominio 12: Confort

CLASE 1: Confort físico, CLASE 2: Confort ambiental

Dolor SI ( ) NO ( ) Localización
Intensidad EVA
Manifestaciones de dolor
Posicion antalgica Expresion de dolor Agitación

CLASE 3: Confort social

 Siente que es aceptado por sus amigos ( ) familiares ( )

Dominio 13: Crecimiento y desarrollo

CLASE 1: Crecimiento

CLASE 2: Desarrollo

 Riesgo nutricionales: Obesidad ( ) Desnutrición( ) Moderado ( X ) Leve ( )

 Factores de riesgo: Pobreza ( ) lesión cerebral ( ) Enfermedad mental ( )