Centro: 22860 Ordenamiento :1501770 Orden :1

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

ANEXO TÉCNICO No. 4
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

SINERGIA SALUD UNIDAD BASICA JUNIN (ANTIOQUIA)

ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO: Sinergia Global En Salud S.a.s Código:
Numero Fecha y Hora Numero de Solicitud Fecha y Hora
Autorización Origen
204243864 2020-07-09 00:00:00 202499552 10/06/2020 15:39:45
INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado)
Nombre: Sinergia Global En Salud S.a.s No. Identificación:NIT - 900363673 - 9 Contratación:Evento
Dirección: CALLE 54 N 49-69 - MEDELLIN - ANTIOQUIA Teléfono: (0_4)6051807 Código:
DATOS DEL PACIENTE
Afiliado: Ricardo Alvarez Gloria De Los Angeles

No. Identificación:CC-52172243 Fecha de Nacimiento: 1973/07/05 Dirección de Residencia habitual: CLL 66A 55A 51 APT 326 Régimen Contributivo
Teléfono Celular: 3017178341 Teléfono: 5416974 Correo Electrónico: gloriara2011@gmail.com Plan Complementario:
Departamento: ANTIOQUIA Municipio: MEDELLIN IPS Afiliado: Sinergia Salud Unidad Basica Junin (antioquia) Oficina: Medellin
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: CONSULTA EXTERNA Diagnóstico:I10X Finalidad: Promocion Y Prevencion
Tipo Código Código Descripción Cantidad
CUPS 903841 Glucosa En Suero U Otro Fluido Diferente A Orina 1
CUPS 903818 Colesterol Total 1
CUPS 903815 Colesterol De Alta Densidad 1
CUPS 903868 Trigliceridos 1
CUPS 903895 Creatinina En Suero U Otros Fluidos 1
CUPS 903026 Microalbuminuria Automatizada En Orina Parcial 1
PAGOS COMPARTIDOS Tipo de Recobro : Ninguno
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago : 100 Observaciones:
Recaudo Del Prestador Concepto Valor en Pesos (a cancelar por el Valor Máximo (Tope de esta a Solicitud POS
Paciente) utorización)
Cuota Moderadora 0 0
Copago 0 0
Cuota de Recuperación 0
Períodos de Carencia 0 0

INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA

Nombre de quien Autoriza: Ingrid Johana Palacio Calle Cargo: Auxiliar Sinergia Salud Unidad Basica Junin (antioquia) Teléfono: 4155000
Facturar a: Sinergia Global En Salud S.a.s

Nombre Legible y número de identificación del paciente o quien reclama

Esta autorización es valida por 60 días a partir de la fecha de expedición.
EPS-FT-063 Mod. Sep/2013