ANEXO N°01

DECLARACIÓN JURADA DE PERTENECER A GRUPO DE FACTOR DE RIESGO PARA COVID-19

Yo , identificado con número de DNI N° , edad .

años, trabajador de la empresa BLINDADOS PERU SAC, del régimen laboral (especificar) planilla, ocupando el
cargo de: , bajo el irrestricto respeto del derecho a la intimidad que la ley me confiere y con
carácter de confidencialidad, declaro ante usted las siguientes respuestas:

¿Usted se encuentra en alguno(s) de los siguientes factores de riesgo?

SI NO
1. Edad mayor de 65 años.
2. Hipertensión arterial no controlada.
3. Enfermedades cardiovasculares graves.
4. Cáncer.
5. Diabetes Mellitus.
6. Obesidad con IMC de 40 a más.
7. Asma Moderada o grave.
8. Enfermedad crónica pulmonar.
9. Insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis.
10. Enfermedad o tratamiento inmunosupresor.

 Convivencia con familiar que pertenecen al grupo de riesgo antes señalado, señalar vínculo y
enfermedad.
. .

 En el caso que usted se encuentre incurso en alguna de las enfermedades que se indica en el cuadro
anterior, precisar la medicación que se encuentra recibiendo

“La vigilancia de la salud de los trabajadores, es una práctica necesaria ante el riesgo de exposición al COVID-19 y debe
realizarse de forma permanente durante el tiempo que establezca el Ministerio de Salud” (Lineamiento 7, R.M. 239-
2020-MINSA)

Todos los datos expresados en el presente documento constituyen declaración jurada de mi parte,
aceptando las responsabilidades que puedan derivarse si algún dato declarado fuese falso.

Asimismo, autorizo a mi empleador, el uso confidencial de la información brindada, solo y exclusivamente

para los fines de salvaguardar la salud y bienestar de los trabajadores que pudieran encontrarse dentro de los
grupos de riesgos establecidos por la norma.

Lima, ---- de Junio de 2020.

Nombres y Apellidos
DNI N°

Arch.