REPORTE DE INCIDENTES, ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS

ACTUALIZACIÓN VERSIÓN TRD

XX-10-2019 1 300-340-90

N° DE REPORTE
FECHA: HORA DEL REPORTE:
DATOS GENERALES
SEÑALE CON UNA X EL EVENTO OCURRIDO:
INCIDENTE:_______ CONDICIÓN INSEGURA:_______ ACTO INSEGURO:________
EN CASO DE INCIDENTE, SEÑALE CON UNA X
TRABAJADOR_________ EQUIPOS:__________ INFRAESTRUCTURA:________
DESCRIPCIÓN DEL EVENTO:
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NOMBRE DE QUIÉN
CARGO:
REPORTA:
CAUSAS GENERADORAS DEL EVENTO:
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PLAN DE ACCIÓN

FECHA DE FECHA
ACCIONES A TOMAR RESPONSABLE
EJECUCCIÓN SEGUIMIENTO

REVISIÓN POR COPASST: