PERMISO NO
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
UBICACIÓN
ALCANCE DEL TRABAJO
PREPARADO POR
MÉTODO DE TRABAJO (Seleccionar)
Montaje/ Desmontaje de
Andamios ☐
Caída libre limitada ☐
Retiro de Rejillas de piso
(grating) ☐
CONTROLES CRITICOS
REQUERIDOS
Equipo autorizado,
inspeccionado y apto para
uso en el sitio
Ambiente de trabajo
seguro
Manejo de caída de objetos
Personas competentes
para desempeñar la tarea
Plan de respuesta para
rescate y traumas
Nº formulario: 8414651
Dueño del formulario: GO General Manager Operational Excellence
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Lugar de Trabajo: PD
Área Específica: Cima de Cerro Via Ticona
Punto de Referencia: Mirador Azul en Via Ticona
 Actividad: Excavacion Manual para calicata
 Equipo a utilizar: Arnés de cuerpo entero, línea de restricción. Rope grap
 Proyecto: Construccion de vereda en cruce vehiculo y excavación manual para calicata
 Código de orden de trabajo:
 Alcance: Se realizará Excavacion manual de calicata en cima de via ticona.
 Altura: 3m
 Grupo de trabajo: 02 Operarios, 02 Ayudantes, 01 Supervisor de Operaciones, 01
Ingeniero de Seguridad.
 Duración de la actividad: 08 horas.
Nombre: Firma: Fecha:
PEMT☐ Jaulas de Trabajo☐ Restricción de caídas ☐
Detención de caídas☐ Escalera portátil ☐ Trabajo en techos ☐
En el lugar – Si,
No, N/A (no MEDIDAS DE CONTROL CRÍTICOS EN EL LUGAR
aplica)
 Se usará arnés de cuerpo entero para el ascenso y descenso del personal.
 Se realizará Check list del arnés de seguridad, soga y rope grap , cancamos
 EPP: barbiquejo, casco, lentes de seguridad, zapatos de seguridad, chaleco, guantes
Si anti corte nivel 05.
 Herramientas: maleta de herramientas con inspección trimestral y de pre-uso llave mixta,
martillo, extrusora
 Se contara con los permisos correspondientes.
 El terreno es estable y adecuado para la actividad trabajos a la luz del dia.
 Se utilizará un acceso con cancamos sogas con rope graps, usando los tres puntos de
apoyo para acenso y descenso para la actividad.
 No existe estructura, equipo móvil y otra condicion del ambiente de trabajo que podría
afectar el ascenso, jecucion o descenso de nuestra actividad.
Si  Condición de piso estable y firme.
 Contamos con espacio suficiente para realizar la actividad.
 Visibilidad normal de área de trabajo a luz natural, ante alerta amarilla se detienen las
actividades y se dirige hacia el refugio, en lluvias se paralizan actividades.
 No existen otras actividades en los alrededores que impacten en la preparación o
ejecución de la tarea.
 No existen otras actividades en paralelo en la parte superior o inferior durante la
realización de nuestra actividad
 No se requiere de aislamiento.
 Se cuenta con barricadas en el perímetro de trabajo.
 Se contará con observador TEA capacitado para evitar acceso de personas ajenas a la
actividad.
Si  Se contara con driza para el descenso de herramientas.
 No se requiere elementos para levantar herramientas.
 Se considera los ángulos de 03 metros de trayectoria de los objetos.
 Personal con pase medico capacitado, entrenado y para realizar actividades TEA.
 Se contará con observador TEA certificado.
 Se confirmó la competencia de los planificadores, asesor y supervisor
Si  Personal que firma es competente en TEA.
 personal capacitados para el trabajo en altura, (TEA), con carnet medico aprobado para
el trabajo hasta 15 metros.
 No se requiere asesoramiento técnico
 Auto Rescate, Personal de Apoyo.
 Nivel de rescate: 1
Si  En estado consiente se aplicará el auto rescate por el mismo trabajador
 En estado inconsciente: se considera rescate con apoyo de 03 personas
Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016
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PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

APROBACIÓN ERE Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:

La Respuesta apropiada para
rescate y trauma

APROBACIÓN TÉCNICA Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:

Los métodos y controles críticos
son adecuados

APROBACIÓN DEL Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:

SUPERVISOR DEL GRUPO
DE TRABAJO
Controles críticos aplicados y
método de trabajo aprobado
constancia que el uso del formato de “Permiso de Trabajo en Altura” de Minera Las Bambas S.A.  por parte de la empresa contratista, es autorizado por Minera Las Bambas S.A. como una exigencia establecida en el Artículo 27° del Decreto
016-EM - Reglamento  de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero  es responsable de garantizar la seguridad y salud de todos los  trabajadores dentro de la operación minera, lo que de ninguna forma

DISPOSICIÓN DE TRABAJO (LAYOUT) CÁLCULO DE LA DISTANCIA DE CAÍDA

[A]: Altura del Anclaje
por encima del suelo
ȏȐ
‡ ‰–Š [B]: Longitud de La
‘ˆ
Ž ƒ › ƒ”† línea de vida

ȏȐ
‡‹‰Š– ‘ ˆ ȏȐ
ƒ …Š‘ ”ƒ‰‡ ‡…‡Ž ‡”ƒ–‹‘ 
ƒ„‘˜‡ ‹• –ƒ …‡
‰”‘ — † [C]: Distancia de
Desaceleración

ȏȐ
‡‹‰Š– ‘ ˆ
™‘ ” ‡” [D]: Estatura del
Trabajador
implica una desnaturalización de la relación contractual establecida entre Minera Las Bambas S.A. y su contratista.

ȏȐ
ƒˆ‡–›
ƒ…–‘” [E]:Factor de

Se utilizará tambor retráctil

E nopor loser
debe cual no se
menor
aplica la formula de un (1) metro

Nº formulario: 8414651 Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016

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LISTA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES CRÍTICOS

Montaje / Desmontaje de PEMT☐ Jaulas de Trabajo☐

Andamio ☐ o Conforme con el estándar Australiano o Permiso de izaje crítico
o Conforme con el estándar Australiano AS1418 o equivalente o Observador
AS1576, AS1577 o equivalente o Personal competente en el tipo y o Barricada
o Seleccionado de acuerdo a su modelo de PEMT o Personal competente
utilización de trabajo Medio o Pesado o Competente en respuesta a Restricción de caídas
o Personal competente calificado de emergencia ☐
acuerdo a la complejidad de armado – o Competente en detención de caídas
Ejm. Nivel Avanzado para andamios o Inspección de puntos de
o Superficie plana y sólida anclaje y capacidad de
colgantes, suspendidos
o Estado/inspección del equipo carga
o Rodapiés
o Acceso seguro
o Su uso solo como plataforma de o Selección de líneas
trabajo estática y arneses
o Estado del equipo
o Canastillo libre de obstrucciones o Personal competente en
o Barricada
o Uso de doble línea de vida
o Observador restricción de caída
o Estado de línea de vida / arnés o Barricada o Barricada
o Equipo de detención de caídas o Uso de cuerda para herramientas o Uso de cuerda para
o Uso de cuerda para herramientas (drizas) / cinturones herramientas (drizas) /
cinturones
(drizas) / cinturones
Caída libre limitada ☐ Detención de caídas ☐ Escalera portátil☐ Retiro de Rejillas de
o Inspección de puntos de anclaje y o Inspección de puntos de anclaje y o Conforme con el estándar piso (grating)☐
capacidad de carga Australiano AS1892 o o Restricción de caídas
capacidad de carga
o Selección de líneas estática y arnés o Selección de líneas de vida y arnés equivalente o Barricadas Fijas
o Personas competentes en restricción de
conforme con AS1891
o Estado/inspección del
caídas equipo
o Barricada
o Estado/inspección del equipo
o Suelo estable y nivelado
Trabajo en techos ☐
o Competente en detención de caídas o Restricción de caídas
o Uso de cuerda para herramientas o Escalera asegurada
o Competente en respuesta a o Inspección de puntos de
(drizas)/ cinturones o Solamente Trabajo ligero
emergencias anclaje y capacidad de
o Correas para trauma de suspensión o Relación de inclinación 4:1 carga
o Barricada o Requerimiento de línea de o Malla / Tablones
o Redes de seguridad vida.
o Uso de cuerda para
o Uso de cuerda para herramientas
herramientas (drizas)/
(drizas) / cinturones
cinturones

PLAN DE RESCATE DE TRABAJO EN ALTURA

Nombre: Firma: Fecha:

PREPARADO POR

TIPO DE PLAN DE RESCATE (Seleccionar)

Equipo de Trabajo:☐ Equipo de Respuesta de Emergencia
 Es posible que el grupo de trabajo ejecute el (ERE) – en llamada:☐
Rescate  No es posible que el grupo de trabajo ejecute
 Contactar al ERE solo si el plan falla el Rescate
 Completar la Sección 1  ERE es requerido para el rescate
 ERE debe ser contactado antes del inicio del
trabajo
 Completar la Sección 1+2
SECCIÓN 1: MÉTODO DE RESCATE
DIAGRAMA DE PLAN DE RESCATE / FOTOS / MÉTODOS
Equipo de Respuesta de
Emergencia (ERE) - en el lugar
de trabajo: ☐
 No es posible que el grupo de
trabajo ejecute el Rescate
 ERE es requerido para el rescate
 Previo Plan de Simulacro
 Debe estar presente durante todo el
trabajo
 Completar la Sección 1+2

1. Comunicación Información
En una situación de emergencia se comunicará con central de emergencias 987318000 o por radio en frecuencia 01.

2. Medidas de seguridad.
El acceso y la salida al área de trabajo está señalizado.
Se delimitada en los niveles inferiores donde se realice el trabajo de ser necesario.

3. Método de rescate.
-
a. El personal queda accidentado en la actividad.
b. Un personal a nivel del suelo bajara a nivel de la actividad usando arnes de cuerpo entero, y desendera
mediante la soga con rope grap, para situarlo en un lugar seguro para el personal accidentado.
c. En caso de que el personal se encuentre inconsciente, evitar que quede suspendido el mayor tiempo posible y
jalarlo a nivel de piso, para darle los primeros auxilios.

Nº formulario: 8414651 Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016

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PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

-
para reducir el trauma d

1. Comunicación Información
En una situación de emergencia se comunicará con central de emergencias 987318000 o por radio en frecuencia 01.

2. Medidas de seguridad.
El acceso y la salida al área de trabajo está señalizado.
Se delimitada en los niveles inferiores donde se realice el trabajo de ser necesario.

3. Método de rescate.
a. El personal queda accidentado en la actividad.
b. Un personal a nivel del suelo bajara a nivel de la actividad usando arnes de cuerpo entero, y desendera
mediante la soga con rope grap, para situarlo en un lugar seguro para el personal acidentado.
c. En caso de que el personal se encuentre inconsciente, evitar que quede suspendido el mayor tiempo posible y
jalarlo a nivel de piso, para darle los primeros auxilios.

Nº formulario: 8414651 Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016

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 Las Bambas S.A. como una exigencia establecida en el Artículo 27° del Decreto
formalos  trabajadores dentro de la operación minera, lo que de ninguna forma

PERMISO NO
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

SECCIÓN 2: PREPARACIÓN DE RESPUESTA DE EMERGENCIA

TIEMPO REQUERIDO PARA LA CONTACTO DE RESPUESTA DE PERSONA A
RESPUESTA DE EMERGENCIA EMERGENCIA EN TURNO CONTACTAR EN
RESPUESTA DE
EMERGENCIA
Minutos: 05 minutos Teléfono: 18 000 Nombre: Centro de control
Celular: 987318000 958100945
Canal: 01
¿SE TIENE ACCESO SUFICIENTE Si: ☐ No: ☐
la relación contractual establecida entre Minera Las Bambas S.A. y su contratista.
del Decreto
de todos

PARA PERMITIR EL RESCATE? (Si la respuesta es “no”, el alcance de trabajo debe ser re-evaluado)
ninguna
Minera

PUNTO DE CONCENTRACIÓN Ubicación:

y salud
por27°

DE RESCATE Punto de reunión – pisina 921

en el Artículo
lo que de
la seguridad
es autorizado

UBICACIÓN DEL ALMACENAMIENTO

minera,

EQUIPO DE RESCATE REQUERIDO SI NO N/A CANTIDAD

DURANTE LA TAREA
establecida
garantizar
contratista,
operación

Arnés con correas de seguridad para X

trauma de suspensión
exigencia
dentro de lade
empresa
Minero  es responsable

Cuerda Kernmantle (Cantidad y X

longitud)
una
de la
como

Eslingas textiles X
los  trabajadores
parte
S.A.

Estrobos X
S.A.  por
Las Bambas
de Titular

Protectores de cuerdas X
contratista.
de todos
Bambas

Poleas X
calidad
Minera

Bambas S.A. y sude

por Las
salud
Las desnaturalización

Protector para ángulos (EdgeRoller) X

quien eny su
de Minera
la seguridad
es autorizado

Jumars X
en Altura”

Platos de Anclaje X
en Minería,
Minerauna
de garantizar

Camillas/Tipos x 01 En el punto de trabajo

contratista,

implica una desnaturalización de la relación contractual establecida entreimplica

de Trabajo
Salud Ocupacional

Dispositivo arnés de extricación X

de la empresa
Minero  esy responsable

Pértiga telescópica y gancho X

de “Permiso

Ganchos para Andamios X

 por parte
 de Seguridad

Mosquetones X
S.A.formato

ASAPS (dispositivo de bloqueo X

calidad de Titular
el uso del

anticaída)
quien en su- Reglamento
Bambas

AsapSorbers (absorbedor de impacto X

que

ASAP)
Minera Las
constancia
024-2016-EM

Línea de vida con absorbedor de X

impacto
expresade
en Altura”
en Minería,

Líneas de posicionamiento X
16-EM - Reglamento  de Seguridad y Salud OcupacionalSupremo
Se deja

Lanza cordino (ThrowWeight) X

nstancia que el uso del formato de “Permiso de Trabajo

Radios portables X 01 Obs. TEA o supervisor de seguridad

Escaleras x 01 Escalera telescópica en el área
Quad-Pod (armazón con cuatro patas) X

Plataforma Elevadora de Trabajo X

Nº formulario: 8414651 Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016

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PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

Grúa y canastilla para persona X

Equipo de extricación X

Iluminación/ linterna frontal X

Estación de Emergencia (camilla, X Estación de emergencia de Ibersa

botiquín, etc.)
Otros EPP x Arnés integral tipo H, Tambor Retráctil de 6m.
Notas Generales:
 No ingrese al área de trabajo o inicie un rescate de emergencias a menos que este entrenado y la tarea sea segura.
constancia que el uso del formato de “Permiso de Trabajo en Altura” de Minera Las Bambas S.A.  por parte de la empresa contratista, es autorizado por Minera Las Bambas S.A. como una exigencia establecida en el Artículo 27° del Decreto
016-EM - Reglamento  de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero  es responsable de garantizar la seguridad y salud de todos los  trabajadores dentro de la operación minera, lo que de ninguna forma

 Personal calificado en primeros auxilios podrá iniciar el tratamiento en caso de una emergencia si es seguro hacerlo.
 Si cualquier situación está fuera de control evacuar las zonas y esperar instrucciones de personal de servicios de
emergencia.

FIRMA DE INICIO Y TÉRMINO DEL PERMISO DE TRABAJO PARA MIEMBROS DEL GRUPO DE TRABAJO

CONDICIONES DEL He leído, comprendido en su totalidad y cumpliré con todas las condiciones especiales, las
PERMISO instrucciones y las medidas de control indicadas en este permiso
Calificacione
s Fecha de Fecha de
Nombres y Apellidos Firma Firma
Inicio Termino
en TEA
implica una desnaturalización de la relación contractual establecida entre Minera Las Bambas S.A. y su contratista.

Nº formulario: 8414651 Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016

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