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GRUPO DE TRABAJO

INVERSIONES CASTILLA D.O.S. LTDA.

ESTUDIO DE CASO

En una refinería, el intercambiador E401 presenta un recalentamiento hasta llegar


a más de 450°c; debido a esta falla, en la última semana, los operarios se vieron
obligados a parar el equipo en 3 ocasiones para corregir rápidamente. Como
solución, generaron una suspensión temporal de la válvula de paso que
alimentaba el intercambiador, dejando el paso directo.

El día 3 de marzo de 2016 y siendo 10 am la doctora Claudia Andrade-


coordinadora de Recursos Humanos y SST, y que fue contratada hace 3 meses,
sin experiencia previa en el cargo y con formación como psicóloga- recibe una
orden de gerencia para que revise y valide las actividades de mantenimiento por
fallas de intercambiadores de calor, las cuales efectuara el señor Pedro López,
exfuncionario de área de mantenimiento y quien fue retirado de la empresa desde
hace 13 días atrás. Para solucionar este inconveniente deben contratarlo
inmediatamente y, ese mismo día, debe presentarse en el área de trabajo.

La orden se lleva a cabo, la valoración médica se programa para el siguiente día,


teniendo en cuenta que requiere examen de sangre y debe estar en ayunas. Se
valida la hoja de vida que reposa en los archivos y un certificado para trabajo
seguro en alturas del 28 de enero de 2015. Luego, se entregan los elementos de
protección personal y se determina que la inducción y capacitación no es
necesaria por considerarse un reingreso.

Las afiliaciones a ARL y EPS se hacen en el momento, al igual que el contrato


laboral.

Hacia las 3 30 pm, Pedro López está listo para iniciar labores de mantenimiento
que se requieren; por consiguiente, solicita la firma de validación de los permisos
de trabajo en caliente y en trabajo seguro en alturas, los cuales fueron
diligenciados y firmados por la Coordinadora de Recursos Humanos y SST y por la
psicóloga Andrade.

A las 4 15 pm, al ajustar la válvula, el flujo se mantiene, lo que provoca una salida
de vapor a presión, expulsando al trabajador Pedro López y causándole una caída
de 4 metros.

Dicha acción origina una fuerza que supera la resistencia de los sistemas de
protección contra caídas utilizados y el trabajador de desploma y fallece.

Tomando en consideración la información anteriormente expuesta y las


normatividades citadas, resuelva los siguientes puntos.

Para solucionar este caso es necesario leer la resolución 1401 de 2007 y


responder las siguientes preguntas.

1. Defina si es o no un accidente de trabajo.


Si, es un accidente de trabajo, puesto que se encontraba realizando
actividades especificadas dentro de su contrato laboral y bajo ordenes de su
empleador.

2. Determinen las causas básicas e inmediatas basado en la NTC 3701 que


generaron el accidente.
CAUSAS BASICAS.
500 FALTA DE HABILIDAD.
503- operación esporádica.

FCATORES DE TRABAJO.
000 supervisión y liderazgo deficientes.

100 INGENIERIA INADUCUADA.


105 evaluación deficiente de la condición conveniente de operación.
106 evaluación deficiente para el comienzo de una operación.
200 DEFICIENCIAS EN LAS ADQUISICIONES.
206 comunicación inadecuada de las informaciones sobre aspectos de
seguridad y salud.

300 MANTENCION DEFICIENTE


306 aspectos correctivos inapropiados para programación de trabajo.

600 USO Y DESGASTE.


603 inspección o control deficientes.
606 empleo del elemento por personas no calificadas o sin preparación.
CUASAS INMEDIATAS.

300 METODOS O PROCEDIMIENTOS PELIGROSOS.


320 uso de métodos o procedimientos de por si peligroso.
330 uso de herramientas o equipo inadecuado o inapropiado.
339 métodos o procedimientos peligrosos no especificados en otra parte.

3. Den recomendaciones y medidas preventivas y/o correctivas.

 Medidas preventivas
 Realizar el debido mantenimiento de los equipos haciendo uso de empresas
especializadas en el tema
 Implementar formatos en donde se evidencien anomalías presentadas en los
equipos
 Realizar capacitaciones para el personal frente a diferentes situaciones
 Realizar siempre una inducción o si es el caso una reinducción de las labores a
realizar y el manejo de los equipos teniendo conocimiento de su ficha técnica y
verificando el cronograma de mantenimientos preventivos anual.
 Medidas correctivas
 Sanciones para quienes realicen los diferentes mantenimientos sin autorización
y capacitación sobre como disminuir el riesgo para los demás trabajadores
 Seguimiento a la información de los diferentes formatos que se implementen
conocer el estado real de los equipos y sus fallas.
 Capacitar al personal de las tareas a realizar con evidencia escrita como
previas evaluaciones de ingreso en conocimiento del equipo a manejar y si es
necesario evidencia fotográfica.
 Realizar la contratación de la seguridad social con un día de anterioridad antes
de iniciar sus labores para que el colaborador tenga su arl activa desde el día
que empieza sus labores