Está en la página 1de 30

ANALISIS DE VIABILIDAD

ECONOMICA DE LA
INCORPORACIÓN DE SGLT2
A la canasta APS de la comuna de Ovalle

Descripción breve
Analizar la viabilidad económica de la incorporación de un nuevo medicamento contra la
diabetes mellitus en el arsenal de APS

Dr. Diego Peñailillo Güenante Dr. Claudio Catalán Zapata


Magister Salud Publica (c) Magister Salud Publica (c)
Medico EDF Ovalle Medico EDF Ovalle
Introducción

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una patología que se propone será la pandemia
del siglo XXI (Turin, Saad, & Jun, 2016). Su incidencia, prevalencia y su morbimortalidad
asociada han aumentado de forma constante durante la última década, sin indicios que esta
tendencia vaya en disminución en un futuro inmediato. Su mortalidad deriva
principalmente respecto de eventos cardiovasculares mayores (ECV) (Martin-Timon,
Sevillano-Collantes, Segura Galindo, & Del Cañizo Gomez, 2014).

La prevalencia nacional estimada de sospecha de diabetes mellitus tipo 2 es de


12,3% en mayores de 15 años, con una ocurrencia mayor en adultos mayores de 65 años y
en aquellos con una escolaridad menor a 8 años, siendo por ello parte de la población más
vulnerable de todo nuestro sistema de salud (MINSAL, 2018). Se proyecta que en el 2035,
esta cifra podría llegar a 1.840.700 casos (International Diabetes Federation, 2014).

El costo estimado para el sistema de salud en Chile para toda la vida de una persona
con diabetes mellitus tipo 2 sin complicaciones es de CLP $7.041.531, sin embargo, el costo
puede llegar a ser superior en casi 8 veces para un paciente que desarrolla falla renal, siendo
éste de CLP $60.426.472 (Garcia & Rojas, 2018). El control deficiente de la enfermedad
contribuye de forma directa al desarrollo de complicaciones, con una estimación de que por
cada 1% de reducción de Hemoglobina glicosilada, ocurre una reducción de un 20% de las
patologías asociadas a diabetes (Hayes, Leal, Gray, Holman, & Clarke, 2013).

Hasta hace algunos años los tratamientos de la DM2 tuvieron un enfoque


glucocéntrico, entendiéndose por éste el manejo de la glicemia por sobre otros marcadores
de progresión y pronóstico (Yudkin, Lipska, Wood Johnson, & Montori, 2011).
Recientemente se ha demostrado que este enfoque no ha disminuido la mortalidad general
ni los ECV (Rodriguez Gutierrez & Montori, 2016).

Debido a este cambio de perspectiva, nuevas clases de medicamentos, como los


inhibidores de SGLT2 y análogos de receptores de GLP1 han ido apareciendo en el mercado
que han demostrado la reducción de mortalidad general, de muerte cardiovascular, de
hospitalización por insuficiencia cardiaca y de eventos cardiovasculares mayores (Wiviott, y
otros, 2019), mejora de la función renal en nefropatía diabética y la reducción del riesgo del
inicio de terapia de reemplazo renal (Wanner, 2018), como también mejoras de la presión
arterial, disminución del peso, reducción del perfil aterosclerótico en dislipidemia, entre
otros. La Guía de Práctica Clínica de DM2 publicada por el Ministerio de Salud el año 2017
incorpora el uso de estos medicamentos desde la segunda línea de tratamiento (Ministerio
de Salud, 2017). Guías internacionales de diabetes, como la publicada durante este año por
la Sociedad Europea para el Estudio de Diabetes (EASD) en conjunto con la Sociedad
Europea de Cardiología (ESD), proponen este tipo de moléculas como primera línea de
tratamiento en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (ECV) o en aquellos
diabéticos de alto o muy alto riesgo (Grant & Cosentino, 2019).

Se busca realizar un proyecto de ampliación de cobertura farmacológica de DM2 con


la incorporación de un inhibidor de SGLT2 en los establecimientos de atención primaria. Se
prevee que su incorporación afectaría positivamente la satisfacción usuaria, la sobrevida de
los pacientes, disminuiría la tasa de complicaciones y el gasto en el que se incurre tratando
las complicaciones, además de los años potencialmente perdidos por la muerte prematura
causada por DM2.
Marco Teórico

Los inhibidores del co-transportador sodio-glucosa 2 (iSGLT2) son una clase


terapéutica reciente con respecto al arsenal farmacológico disponible para el tratamiento
en diabetes mellitus tipo 2, con acción principalmente a nivel renal, sin embargo, este no
sería su único órgano diana.

Aún cuando los riñones filtran libremente la glucosa plasmática, esta no aparece en
orina debiod a que la reabsorción de la misma se logra por completo a nivel renal,
principalmente a nivel del túbulo contordado proximal (Barfuss & Schafer, 1981). Cuando
las cantidades de glucosa en orina son mayores, como en el caso de la DM2, la capacidad
de filtración renal de glucosa es excedida y aparece glucosuria. En este punto, la
participación de los co-transportadores sodio-glucosa 1 y 2 (SGLT 1 y 2) en el ribete en
cepillo del túbulo contorneado proximal y GLUT2 como transportador de glucosa
basolateral en el riñón, son claves.

Reabsorción fisiológica de la glucosa a nivel renal

A nivel de los segmentos S1, S2 y S3 del túbulo contorneado proximal, donde se


registra la mayor concentración de co-transportadores SGLT1 y SGLT2, ocurre el primer
estadio de la reabsorción de glucosa con el paso a través de la membrana apical por estos
transportadores. Esto genera acumulación de glucosa en el epitelio, lo cual es modulado
hasta cierto punto por el metabolismo intracelular. La gradiente de concentración de
glucosa entre el plasma y la célula genera el paso al siguiente estadío, con la salida pasiva
de glucosa a través de la membrana basolateral hacia el plasma por medio de GLUT2. La
bomba sodio-potasio a nivel de la membrana basolateral mantiene el gradiente de sodio a
través de la membrana apical al sacar el sodio fuera de la célula y hacia el plasma. La
inhibición de la bomba sodio-potasio bloquea la salida de sodio hacia el medio extracelular,
con el aumento consiguiente de sodio intracelular. La eliminación de la gradiente de sodio
a través de la membrana aplica resulta en la perdida de los cotransportadores sodio-glucosa
de la membrana apical.

La accion como inhibidores competitivos del co-transportador producen que,


principalmente a nivel del túbulo contorneado proximal en el nefrón, se evite la absorción
de glucosa y sodio, generando un efecto glucosúrico y natriurético. Esto explica en parte su
efecto de disminución de glicemia y también su efecto diurético por el aumento de la
osmolalidad urinaria, sin embargo, hay otra serie de efectos pleiotrópicos que resulta de
interés analizar, como su función respecto de la función cardiaca y sus efectos sobre
insuficiencia cardiaca y tasa de muerte de estos pacientes.

Control de la glicemia

Los iSGLT2 reducen la glicemia plasmática en concentraciones de 1-2 mmol/L, lo cual


repesenta una mejor reducción de la misma en comparación con otros agentes (Zaccardi et
al., 2016). Esta aparente ventaja podría tener que ver en parte con la marcada elevación de
la velocidad de filtración glomerular que presenta los pacientes diabéticos con mal control
metabólico (Monnier, Lapinski, & Colette, 2003). Los iSGLT2 también reducen los niveles de
glucosa post prandial y mejora los marcadores de la viabilidad glicémica (Matsumura et al.,
2017; Nishimura et al., 2016). Los efectos de reducción de la glicemia de los iSGLT2 son
dependientes de la filtración glomerular: aquellos individuos con una VFG mas elevada
filtran más glucosa hacia su orina que aquellos con VFG mas baja (Cherney et al., 2018). Por
contraste, la eficacia de estas moleculas es menor en pacientes con VFG < 60
mL/min/1,73m2, y es casi ausente en VFG < 30 mL/min/1,73m2. El uso de estas moléculas
en este tipo de pacientes no está recomendado, pero tampoco está contraindicado
(Cherney et al., 2018).

Los efectos de disminución de glicemia de los iSGLT2 son dosis dependientes para
algunas de las moleculas. De forma interesante, en aquellos con HbA1c < 8%, se espera que
las dosis terapéuticas altas produzcan una disminución mayor de glicemia en comparación
con formulaciones a bajas dosis, pero en aquellos con mal control glicémico, su mejora es
estadisticamente similar con ambas formulaciones. La canagliflozina, en dosis de 300 mg,
se ha asocido a efectos modestamente mayores sobre la HbA1c y sobre la glicemia de
ayunas en comparación a otros iSGLT2 (Zaccardi et al., 2016). Esto es posiblemente debido
a las acciones inhibitorias en SGLT1 en el intestino (Ohgaki et al., 2016) y por activación de
la proteina kinasa activada por AMP (AMPK) (Hawley et al., 2016), pero también a la dosis
mas alta que la utilizada por otras moléculas de esta familia.

Excreción renal de glucosa

La excreción de glucosa renal por parte de los iSGLT2 no es dependiente de insulina,


por lo cual este tipo de medicamentos también tien cierto rol en diabetes mellitus tipo 1,
aunque su seguridad aún está en estudio. En diabetes mellitus tipo 2, los requerimientos de
insulina se reducen de forma modesta posterior a la inhibición de SGLT2 que también
genera una disminución modesta de la secreción endogena de insulina. No se sabe aún si
esta reducción podria estar asociada a la preservación de la función de la célula beta
ademas de la amilorización de la toxicidad asociada a glucosa y de la resistencia periférica
a insulina. La sustentabilidad de los efectos de disminución de glicemia de los iSGLT2
parecen ser mejores que para sulfonilureas, donde la claudicación de la célula beta, como
también la no adherencia por parte del paciente asociado a episodios de hipoglicemia y/o
aumento de peso, genera una pérdida progresiva del control glicémico.

La perdida de glucosa en la orina posterior a tratamiento con iSGLT2 gatilla varias


vias compensatorias: existe un aumento rápido de glucagón en plasma despés de su uso,
aparentemente asociado a la reducción de las señales inhibitorias paracrinas dentro del
islote, como también con señales centrales gatilladas por la disminución de la glicemia. Los
iSGLT2 tambien actuan en las celulas alfa, almmenos in vitro y en alatas dosis, para reducir
la reabsorción de glucosa dependiente de SGLT1 y para promover la liberación de glucagón.
En el tiempo, la demanda por el aumento de producción de glucosa se suplanta por otras
compensaciones metabólicas y el glucagón, el glicógeno hepático y la producción hepatica
de glucosa vuelven a su normalidad. El inicio de una dieta con restricción de carbohidratos
genera un cambio metabólico similar.

Cambios metabólicos asociados

La depleción del glucógeno hepático y otras señales que aumentan la producción


hepática de glucosa posterior a la inhibición de SGLT2, modulan la recaptura y la utilización
de glucosa en los tejidos periféricos. En conjunto, estas acciones protegen el metabolismo
dependiente de glucosa del cerebro. En este sentido, la inhibición de SGLT2 induce un
estado que se considera como “pseudo-ayuna”. Como en una ayuna, toda utilización
innecesaria de glucosa esta limitada por la oxidación periférica de la grasa debido al
aumento de la lipolisis y la utilización de ácidos grasos libres (AGL) de la circulación. AL
mismo tiempo, los AGL son utilizados por el hígado para generar cetonas, que pueden
actuar como una alternativa de sustrato energético más eficiente para el metabolismo, y
pueden ser más preferidas por ciertos tejidos como el corazón. A diferencia de los cambiuos
transitorios del glucagón y de la producción hepática de glucosa, la contribución de la
lipólisis y la cetogénesis al metabolismo energético en general se mejora con el uso continuo
de iSGLT2. La inhibición de SGLT2 también se asocia a cambios con el uso de aminoácidos
(como un sustrato energético alternativo) y el catabolismo proteico (para proveer
aminoácidos), aunque no ocurre perdida de masa magra con la inhibición de SGLT2.

Control del peso

La mayoría de las personas con DM2 tienen malnutrición por exceso, ya sea en la
forma de sobrepeso u obesidad, o al menos un aumento de la cantidad de grasa interna
dentro y por fuera de los órganos (a veces llamado “obesidad interna”). Esta grasa ectópica
tiene efectos importantes en la salud, lo cual queda manifiesto en los efectos observados
de la cirugía bariátrica en cuanto al control glicémico, resistencia a la insulina, función de la
célula beta pancreática, dislipidemia e hipertensión, y los efectos respecto a la morbilidad
y mortalidad. En individuos con obesidad y sobrepeso, se recomienda una meta inicial de
pérdida de peso de entre un 5-10% del peso corporal inicial, con objetivos mayores una vez
alcanzada esta meta. Lograr estos resultados es complejo y puede ser mas complejo al
utilizar medicamentos para el tratamiento de la diabetes que estén asociados al aumento
ponderal, como el caso de las sulfonilureas y la insulina. Por tanto, las intervenciones
orientadas a producir y mantener una pérdida de peso significativa como también un
adecuado control glicémico son deseables.

La presencia y severidad de la glucosuria está asociada con pérdida de peso en


personas con diabetes no controlada. La pérdida de peso es usualmente una de las
características asociadas a la diabetes descontrolada, como la polidipsia y la poliuria.

Con los iSGLT2, al promoverse la glucosuria, existe la posibilidad de generar un


balance energético negativo debido a la pérdida de calorías en la orina. Un gran número de
ensayos clínicos han reportado que los iSGLT2 están asociados a la pérdida de peso dosis
dependiente. La pérdida inicial de peso puede ser rápida, con pérdidas de peso de 1 kg.
durante la primera semana de tratamiento, y con pérdidas reportadas en promedio de 2-3
kg. adicionales durante los 6 meses de tratamiento inicial. Dosis altas de canagliflozina
pueden inducir una pérdida de peso moderadamente mayor que otros iSGLT2,
posiblemente debido a sus acciones adicionales y la dosis más alta utilizada. La pérdida de
peso es también mayor en individuos con HbA1c más elevada que en aquellos que tienen
un mejor control glicémico. Esto sería en parte por la magnitud de la glucosuria resultante
de la inhibición de SGLT2 y su impacto en el balance energético neto. La pérdida de peso no
parece estar asociada al IMC basal, sexo, raza o resto de terapia.

Parte de la disminución inicial de peso corporal está asociado a la depleción del


glicógeno hepático y la pérdida asociada de agua. A largo plazo, los cambios de peso
inducidos por iSGLT2 se relacionan a la pérdida de masa grasa visceral y subcutánea, en
adición a la pérdida de esteatosis mediada por el aumento de liberación de ácidos grasos
de los adipocitos para suplir la demanda de mayor oxidación de AGL. El potencial efecto de
iSGLT2 de reducir específicamente la acumulación de grasa hepática en condiciones como
la esteatosis hepática está siendo evaluada. El uso aumentado de grasas posterior al uso de
iSGLT2 podría reducir los depósitos de grasa hepática. Sin embargo, este efecto podría ser
contrarrestado por el aumento de la sensibilidad hepática a insulina y el incremento de
recaptura de AGL liberados en la lipolisis por el hígado. El aumento de uso de grasas en
tejido adiposo blanco posterior al inicio de iSGLT2 también podría reducir la inflamación de
las grasas y aumentar la masa grasa parda.

Si bien una pérdida diaria de peso de 60-80 g de glucosa en la orina sería equivalente
a una pérdida de peso de 230 a 310 kcal por día, similar a lo que se gastaría trotando todos
los días durante una media hora, en un individuo con diabetes con peso estable, el inicio de
iSGLT2 genera un balance energético negativo de la mitad de esta pérdida teórica. Si bien
los estudios muestran una disminución aguda de pérdida de peso con el uso de estos
medicamentos, una meseta con respecto a la curva de pérdida de peso se alcanza a los 6
meses aproximadamente, y una pérdida de peso mayor no es observable a pesar de
mantenerse la glucosuria y la pérdida energética asociada. Este patrón implicaría que
existen otros mecanismos que mantienen un restablecimiento del balance energético bajo
estas condiciones, como por ejemplo la disminución de la tasa metabólica basal, además de
aparentemente el aumento del apetito, especialmente respecto de alimentos altos en
carbohidratos, de manera similar a lo que ocurre con el ejercicio, dietas bajas en
carbohidratos y en el inicio de la diabetes. La mantención de una adherencia dietaria
adecuada puede contribuir a una pérdida adicional de peso al iniciar terapia con iSGLT2, sin
embargo, se debe tener precaución con dietas muy bajas en carbohidratos para prevenir la
cetosis excesiva y el potencial riesgo de cetoacidosis.

Función renal

El glomérulo del riñón humano filtra entre 400 a 600 g. de sodio desde el plasma de
forma diaria; de éstos, entre el 60 al 80% se realiza en el túbulo proximal. El SGLT2 desarrolla
un rol pequeño pero significativo en este proceso, reabsorbiendo un ión Na+ por cada
molecula de glucosa del lumen en el túbulo contorneado proximal. En el túbulo
contorneado distal, el cotransportador de alta afinidad y baja capacidad SGLT1 reabsorbe
dos iones Na+ por cada molécula de glucosa, pero esta vía es poco utilizada en un riñón
sano, ya que más del 90% de la glucosa filtrada se reabsorbe vía SGLT2. En general, unos 25
g. de sodio, junto con 180 g. de glucosa, se reabsorben por la vía depediente de SGLT en el
túbulo proximal todos los días, siendo esto entre un 4 a 6% de la carga total filtrada de
sodio.

En la diabtes, la hipertrofia renal mediada por glucosa, el aumento de la expresión y


de la actividad del SGLT2 y el completo reclutamiento de SGLT1 significa que casi 50 g de
sodio (sobre un 10% de la carga de sodio filtrada) podría ser reabsorvida por vías
dependientes de SGLT. El aumento de la reabsorción de sodio a nivel proximal del nefrón
afecta fuertemente el transporte de sodio energía-dependiente, lo cual genera un impacto
de manera significativa por la entrega de sodio en cada segmento. Es de notar que el
aumento de la reabsorción de sodio en el túbulo proximal genera una reducción de la
captura de sodio por la mácula densa, generándose la activación de vías tubulo-
glomerulares de feedback para reducir la síntesis de moléculas vasoconstrictoras,
generando un aumento del flujo renal plasmático y un incremento en la presión hidrostática
capilar intraglomerular. El “efecto vacío” del aumento de la

La inhibición de SGLT2, al limitar la reabsorción proximal de sodio y glucosa, genera


la reabsorción a nivel más distal de por SGLT1 en los S2/S3, compensando en parte este
efecto. Adicionalmente, el intercambiador NHE3 podría no ser suficiente para compensar
después de la inhibición de SLGT2, posiblemente por la sobreactividad de SGLT1. En
conjunto, estos cambios resultan en el aumento de aporte a la mácula densa, generando
una caída en la presión glomerular. El efecto osmótico de la glucosa y el sodio también
aumentan la presión hidrostática a nivel del espacio de Bowman, lo cual reduce también la
presión transglomerular.

En la diabetes, la reabsorción de sodio y glucosa en el túbulo proximal que es


dependiente de energía aumenta la hipoxia en la médula renal, contribuyendo a la
disminución de la función y el declive funcional del nefrón. La alta demanda energética de
este mecanismo también lo hace más sensible a los desbalances entre la entrega de oxígeno
y su consumo. Esta vulnerabilidad se expresa por ejemplo en la injuria renal aguda que
ocurre por depleción de volumen, y es más común y severa en aquellos con diabetes. Al
transferir parte del potencial efecto nocivo del aumento de la demanda de oxígeno, los
iSGLT2 podrían proteger contra la injuria renal aguda. Sin embargo, la depleción de volumen
posterior al inicio de iSGLT2 podría precipitar la injuria renal aguda en algunos casos, por lo
que es recomendable realizar hincapié en el consumo adecuado de agua.

Objetivos del proyecto


• Objetivo General
o Analizar la viabilidad económica de la incorporación de un nuevo
medicamento contra la diabetes mellitus en el arsenal de APS de la
Región de Coquimbo.
• Objetivo Especifico
o Caracterización de la población objetivo
o Valoración económica de las variables técnicas
o Determinar beneficios del proyecto
o Análisis de sensibilidad y Elaboración de recomendaciones.
Resumen del Análisis de viabilidad

Técnica
No se requiere hacer reformas en infraestructura ya que se cuenta con botiquines
actualmente autorizados. Sobre conocimientos, se requiere de una jornada de capacitación
a médicos de APS para su correcta prescripción. Sobre los estudios que demuestren la
eficacia del producto y su seguridad en materia cardiovascular está el estudio DECLARE-
TIMI-58 (Wiviott, y otros, 2019) y el EMPA-REG (Zinman, y otros, 2015).

Legal
La canasta de medicamentos sobre la DM2 está regulada por el decreto 21 del 2016,
que funciona como reglamento a la Ley 19.966 sobre las garantías explícitas en Salud. Al no
encontrarse dentro del reglamento, no se puede financiar el nuevo medicamento con
fondos del GES. Por otro lado, el año 2017 se publicó la nueva guía de práctica clínica de
diabetes en donde explicita que los nuevos antidiabéticos como SGLT2 y iDPP4 son
medicamentos de segunda línea en diabetes, pero posterior a su publicación ni hubo
modificación del reglamento.

También existe un decreto regional que regula el arsenal básico farmacológico en


los centros de APS, ordenado por el Servicio de Salud. Existe una instancia para regular la
modificación del arsenal, pero para ellos se debe demostrar la factibilidad económica a nivel
regional del medicamento para incluirlo en la canasta.

Existen la posibilidad de financiamiento a través de decretos alcaldicios donde se


podría regular la incorporación de medicamentos de uso a nivel comunal. Sin embargo, esto
sería analizada comuna a comuna, con lo que dependería de la capacidad económica de
cada comuna. Además, estos deben ser aprobados por un comité de farmacia a nivel local
para luego ser sometidos al escrutinio del consejo municipal para la aprobación del
financiamiento con fondos municipales, con lo que dificultaría su implementación y
continuidad.

De Gestión
Un punto crítico del proyecto es la compra del medicamento a través de los
diferentes intermediarios como Mercado Publico, CENABAST o trato directo para asegurar
la pertenencia del medicamento, por lo que es de vital importancia que el encargado de
compra de cada comuna tenga los conocimientos y haga las estimaciones correctas de su
demanda para asegurar la continuidad del medicamento.
El valor del comprimido es fundamental para demostrar el costo utilidad del
proyecto.

Política
La comunidad históricamente ha demostrado estar a favor de cualquier política
pública que aumente la cobertura de tratamiento, sin embargo, no cuenta con capacidad
de decisión.

Los encargados de Botiquín central de cada comuna son los encargados de compra
y control de stock de medicamentos en las diferentes comunas. Habitualmente se muestran
en contra de agregar medicamentos al arsenal debido al presupuesto.

Los directores de establecimiento les interesa la rentabilidad social. No todos son


clínicos, por lo que su decisión se ve influenciada por otros.

Los clínicos habitualmente se muestran a favor de ampliar la canasta de


prestaciones, sin embargo, no participan habitualmente en procesos de demostración de
costo efectividad o costo utilidad.

Los proveedores son actores externos, no participan de manera directa en la toma


de decisiones, pero manejan gran información sobre su producto y la entrega de
información podría estar sesgada a favor de obtener una ventaja competitiva ante otro
proveedor.

Ambiental
No se prevé ningún impacto ambiental. El Código Sanitario regula sobre materias de
farmacias y medicamentos, además los botiquines mantienen vigente sus respectivas
autorizaciones sanitarias.
Análisis del mercado del proyecto

Mercado Consumidor
“La región de Coquimbo (IV) se localiza aproximadamente entre los 29° 20´ y los 32°
15´ de latitud sur. Tiene una superficie de 40.579,90 kilómetros cuadrados, equivalentes al
5,37% del territorio nacional. Según el Censo 2017 la población alcanzaba los 757.586
habitantes y una densidad de 46,23 habitantes por kilómetro cuadrado. Cuenta con tres
provincias y 15 comunas, cuya capital regional es la ciudad de La Serena” (Biblioteca del
Cogreso Nacional de Chile, 2019).

Según la encuesta CASEN para el año 2015, cerca de 85,4% de los habitantes es
beneficiario de FONASA. Según la ultimación disponible en la página del servicio de salud
para el enero 2019 corresponde a 609.907 personas inscritas y validadas en algún centro
de salud primario.

La comuna de Ovalle es la capital de la provincia del Limarí en Chile, perteneciente


a la región de Coquimbo. Presenta una superficie de 3.835 km2, con una población de
111.272 habitantes y una densidad demográfica de 29,02 háb/km2. Del total de la población
comunal, un 51,81% corresponde a mujeres. La ciudad de Ovalle es la localidad urbana con
mayor cantidad de habitantes (75,864). Existen alrededor de 120 localidades rurales. La
comuna presenta una población con una distribución 77,6% urbana y 22,4% rural. Presenta
una tasa de pobreza por ingresos de 21,16% (CASEN, 2015). Su economía se relaciona a la
actividad agrícola con una creciente industria en torno a energías renovables.

Presenta una población inscrita y validada para el financiamiento en APS de 98.417


personas (BCN, dic. 2017). Existen un total de 28 establecimientos de salud (BCN, jun. 2018).

Dentro de la comuna, existe una prevalencia estimada de diabetes mellitus tipo II en


personas de 15 o más años de 10.124 individuos (SS Coquimbo, abr. 2019).

Mercado Competidor
Se compite a nivel de prestador, donde las atenciones se realizan de forma
institucional a nivel primario o secundario y además la modalidad libre elección a nivel
privado.

Los beneficiarios tienen la modalidad institucional de atención, donde además se


presta atenciones en Programa de Salud Cardiovascular, donde están disponibles
medicamentos para la diabetes de manera gratuita, sin embargo, no están disponibles. Por
otro lado, el nivel primario tiene grandes coberturas de sus pacientes ya los tiene bajo
control por las características propias del programa.

En la atención secundaria, los usuarios tienen una canasta de medicamentos más


amplia, y según el tramo de FONASA requiere un copago por sus medicamentos, pero en
gran detalle son las barreras de entrada para la atención y además de tienen bajas
coberturas por no tener del todo identificado sus pacientes bajo control.

En la modalidad libre elección, los beneficiarios FONASA se pueden atender de


forma privada, aunque la principal debilidad una cobertura muy reducida. No existe ninguna
clínica en la ciudad. Si hay tres centros médicos, donde es posible obtener consulta, sin
embargo, al ser modalidad de libre elección, los pacientes deben costear sus
medicamentos, lo que significa que el costo del tratamiento sale de sus propios bolsillos.

Mercado Proveedor
Los tres laboratorios competidores a nivel nacional que poseen los derechos de
venta y distribución de estas moléculas son Astra Zeneca ®, Boehringer-Ingelheim ®, Jassen-
Cilag ® (con Johnson & Johnson como compañía madre), siendo los tres líderes en ganancias
a nivel mundial en el puesto 15º, 17º y 1º respectivamente (Sevilla, 2019). Los tres
laboratorios presentan sus operaciones, representación y distribución, de forma
independiente.

Actualmente existen tres moléculas de inhibidores de SGLT2 disponibles en el


mercado por tres laboratorios farmacéuticos internacionales con presencia en nuestro país:
Canagliflozina (laboratorio Jassen-Cilag ®), Dapagliflozina (laboratorio Astra Zeneca ®) y
Empagliflozina (laboratorio Boehringer-Ingelheim®). Presentan canales de venta ya
establecidos con cadenas farmacéuticas nacionales y venta directa a municipalidades.

Este mercado opera como un oligopolio, ya que se encuentran solo 3 competidores


sus productos están levemente diferenciados, y no se aprecia una competencia en los
valores, sino más bien los precios en farmacias son similares.

Mercado Distribuidor
La CENABAST es el intermediario en la compra de medicamentos, la principal ventaja
es el valor de compra, sin embargo, este cobra un porcentaje de intermediación.

Otras alternativas de intermediación son por trato directo o por licitación pública.
Estimación de la demanda del proyecto
Se realiza una proyección de tendencia lineal, para ello se obtienen los datos de
Registro estadístico mensual (REM) en su serie P (bajo control) y serie A (producción),
disponibles en la página http://www.sscoquimbo.cl/gob-cl/index.php?op=4. Se obtienen
datos desde el 2015 al 2018 (4 años disponibles). Se utiliza el programa Excel para realizar
proyección lineal.

Actualmente se posee un bajo control del Programa de Salud Cardiovascular (PSCV)


de 15.679 pacientes, de los cuales 5.651 pacientes son diabéticos. Se estima que con el bajo
control solo damos cobertura al 58% de los pacientes según la prevalencia.

El bajo control ha ido aumentando 8,27% promedio cada año, los últimos 5 años y
se proyecta que se mantenga en el tiempo. Por otro lado, los egresos por fallecimiento
promedian 2,9%.

Se estima la necesidad de cubrir al 30% del bajo control, que representan paciente
con HbA1c sobre 7%, sin enfermedad renal avanzada (etapa 3b o más) y menores de 65
años. Se proyecta que la cantidad aumentará unos 400 pacientes por año.

ILUSTRACIÓN 1 - PROYECCIÓN DEL AUMENTOS DE LOS PACIENTES AL 2030


Valoración económica de las variables técnicas

Dentro del proyecto se debe considerar el gasto asociado a antes de la


implementación del proyecto (inversión inicial), inversión del capital de trabajo (estimación
de recursos durante el primer año) y la inversión del proyecto implementado.

Se definirá como ganancia del proyecto el ahorro en gasto por complicaciones


directas de la diabetes mellitus tipo 2. Se utilizará la tabla de incidencia del estudio UKPDS-
82 a un año (Hayes, Leal, Gray, Holman, & Clarke, 2013), para estimar la aparición de nuevos
casos, así como los costos asociados. Se definirá el capital de trabajo como la utilización del
capital necesario para la implementación de la iniciativa hasta completar 1 año, donde se
conocerá la demanda real en vez de la estimada.

Inversión inicial
Se debe considera invertir en capacitación sobre la última Guía de Práctica Clínica
del MINSAL sobre DM2, en donde se sugiere el uso de los iSGLT2, el cual estará dirigido para
todos los médicos de la dotación, con el fin de privilegiar el uso racional de estos. Esta
inversión debe ser realizada antes de la puesta en marcha del proyecto.

El valor estimado del curso se obtuvo del valor base del curso de diabetes impartido
por la Sociedad Médica de Santiago del año 2018, y que se realiza todos los años desde el
año 2016.

ILUSTRACIÓN 2 - ESTIMACIÓN DE DOTACIÓN DE MÉDICOS Y COSTO ASOCIADO A CAPACITACIÓN

Respecto al almacenaje del producto, esto no debería generar ningún gasto


adicional, ya que Bodega Central cuenta con el espacio necesario.

Existe dotación suficiente de Químico Farmacéutico en cada uno de los Centros de


Salud Familiar de la comuna, por lo que no se requiere contratación de recurso humano
adicional.
La incorporación de esta molécula al arsenal del sistema informático es un
procedimiento administrativo que no tiene costo, el cual puede ser gestionado por el
Químico Farmacéutico de la Bodega Central.

Inversión de capital de trabajo


Se estima la utilización de este medicamento para todos los diabéticos bajo control
con una hemoglobina glicosilada (HbA1c) sobre 7%, entendiéndose éstos como no
compensados. La estadística sobre el bajo control de pacientes con DM2 y su compensación
según HbA1c están disponibles en el REM serie P (Registro Estadístico Mensual) en la página
web del Servicio de Salud Coquimbo. Se estimó como población objetivo de este estudio a
pacientes menores de 65 años y con ausencia o presencia de enfermedad renal crónica pero
esta menor a etapa 3 (con un Clearance de Creatinina > 45 mL/min/1,73m2) debido a las
limitaciones inherentes al uso de iSGLT2, ya que su efectividad está directamente
relacionada con la capacidad del riñón y debido a que sobre esta población se concentra la
mayor masa de evidencia de su efectividad.

Por lo tanto, se propone darle cobertura al 30% de los diabéticos descompensados


(Hemoglobina glicosilada mayor de 7%), sin enfermedad renal establecida (etapa 1, 2 o 3a)
y menores de 65 años (no se recomienda en mayores).

ILUSTRACIÓN 3 - ESTIMACIÓN DEL CAPITAL DE TRABAJO PARA 2 MOLÉCULAS DE ISGTL2

La inversión inicial estimada para el funcionamiento del proyecto durante el primer


año, si se utiliza el iSGLT disponible a menor precio en el mercado es de CLP $123 millones
aproximadamente para la opción más económica.

Valor se obtuvo multiplicando los costos utilizados en el primer año de utilización


contra el costo unitario del medicamento. Se estimo para la población objetivo 2020 según
la “ilustración 1” y eso se multiplica por el valor unitario del comprimido y eso a su vez por
el IVA (19%) más el costo de intermediación de CENABAT (6%).
Costos del proyecto

El costo de tratamiento base es equiparable a un año de tratamiento con atenciones


estándar a un paciente sin complicaciones, y también se ejemplaron distintos escenarios
según las complicaciones típicas de la diabetes mellitus. Estos costos aumentaran según
desarrolle complicaciones el paciente, las cuales aparecen según la tabla de incidencias del
estudio UKPDS-82 (Hayes, Leal, Gray, Holman, & Clarke, 2013).

Fonde de Ayudas Costo


Medico Nutri Enferm Kinesio Podologo Ojo Meds Exam Curación tecnicas Anual
Diabetico sin
complicaciones 6.579 2.237 4.737 - 2.895 9.950 75.360 36.450 - - 138.207
Diabetico con ulcera de
pie no infectada 6.579 4.474 18.947 - 2.895 9.950 75.360 36.450 203.750 - 358.405
Diabetico con ulcera de
pie infectada 13.158 4.474 18.947 - 5.789 9.950 83.360 36.450 353.700 - 525.828
Diabetico que sufre un
ACV sin dependencia 19.737 4.474 9.474 34.015 2.895 9.950 322.320 36.450 - - 439.314
Diabetico que sufre un
ACV con dependencia 26.316 4.474 18.947 34.015 2.895 9.950 322.320 36.450 - 337.730 793.096
Diabetico que sufre
Infarto al miocardio 19.737 4.474 9.474 17.895 2.895 9.950 195.240 36.450 - - 296.114
Diabetico con
enfermedad renal
terminal 26.316 4.474 9.474 17.895 2.895 9.950 505.200 36.450 -8.523.720 9.136.373

ILUSTRACIÓN 4 - TABLA DE LOS COSTOS DE LA ATENCIÓN DE PERSONAS DIABÉTICAS

Se ha de destacar que como es un establecimiento de atención primaria, los costos de


atención no son directos, ya que el sistema de financiamiento es a través de per cápita,
además de fondos complementarios como es el Fondo Nacional de Medicamentos (FOFAR)
y el convenio de resolutividad de curaciones del Servicio de Salud Coquimbo. Los costos
asumidos en cada prestación son obtenidos de los convenios. Los costos asociados a los
profesionales fueros estimados según la concentración y rendimientos establecidos en la
norma técnico-administrativa del Programa de Salud Cardiovascular. Los costos de atención
de los profesionales están basados en un grado 13 para cada estamento contratado según
ley 18.834.

Ha de aclararse que estos costos se mantendrán indistintamente se implemente o no el


proyecto. El impacto del proyecto (la ganancia) es el ahorro que se produce por la
disminución en el costo del tratamiento de las complicaciones.

El mayor costo es el medicamento que implementar. Las alternativas son Forxiga® 10 mg


(Dapagliflozina, laboratorio Astra Zeneca®) con el respaldo de su eficacia y seguridad
cardiovascular en el estudio DECLARE. La segunda alternativa es Jardiance® 25 mg,
(Empagliflozina, laboratorio Boehringer Ingelheim®) con su estudio EMPA-REG. Tambien
existe una tercera alternativa, Canagliflozina (laboratorio Jassen-Cilag ®), sin embargo, no
se ha podido obtener una cotización del medicamento.

Producto Código CENABAST Valor unitario


EMPAGLIFOZINA 10 MG 100004706 $568
COMPRIMIDO
EMPAGLIFLOZINA 25 MG 100004665 $568
COMPRIMIDO
DAPAGLIFLOZINA 10 MG 100004976 $630
COMPRIMIDO
ILUSTRACIÓN 5 - VALORES DE LOS IGLT2

Los gastos variables son el uso del medicamento de forma mensual. En el costo de
implementación se especifica los costos del primer año, pero luego del año 2 al 10 se realizó
una estimación según regresión lineal del aumento de coberturas y se comparó la aparición
de complicaciones en 3 grupos: sin la incorporación de los medicamentos, con
Dapagliflozina y con Empagliflozina.

Un detalle que considerar que ambos medicamentos han demostrado un efecto


objetivo con la mitad de la dosis similar a la dosis plena (Wiviott, y otros, 2019) (Zinman, y
otros, 2015). Esto potencialmente podría reducir a la mitad el costo del proyecto.

Los gastos de administración relacionados con el proyecto son aquellos con la


gestión de la licitación, compra, almacenaje, costos administrativos en farmacia central y la
adquisición de cursos de capacitación para el estamento médico para su correcta
prescripción, estos en la mayoría se van a incurrir de todas formas se lleve o no se lleve a
cabo el proyecto.
ILUSTRACIÓN 6 - TABLA DE REDUCCIÓN DE RIESGO PARA CADA MOLÉCULA, COMPARADO CON LA
TABLA DE INCIDENCIA PARA LA POBLACIÓN DE OVALLE
Beneficios esperados del proyecto

El objetivo ulterior del proyecto es disminuir la incidencia de complicaciones de


diabetes, las cuales tiene un costo muchísimo más elevado sobre todo la enfermedad renal
crónica, el cual actualmente se lleva el 30% del presupuesto GES (Sociedad Chilena de
Nefrología, 2014).

Los costos de cada prestación fueros estimados en una tabla anterior. Los Beneficios
de proyectos se estimarán en Ahorro de Costos de tratar la población con diabetes y sus
complicaciones. Como se mencionó la semana pasada, se utilizó la tabla de incidencia del
estudio UKPDS-82 y se eligió un horizonte temporal de 10 años para estimar el ahorro. Se
obtendrá la diferencia entre el costo del atender diabéticos con la canasta farmacológica
actual y la diferencia si tratamos a la población objetivo. Se utilizaron los estudios DECLARE
para Dapagliflozina (Wiviott, y otros, 2019) y EMPA-REG (Zinman, y otros, 2015) para
obtener los beneficios de reducción de complicaciones. Con lo que se obtendrá la
disminución de los costos.

También se ha de destacar que ambos medicamentos han demostrado reducción de


mortalidad de la diabetes, hito que ningún medicamento en la actual canasta de APS ha
demostrado.

Beneficios directos
El ahorro de dinero por gasto en complicaciones ha sido definido como la ganancia
del proyecto. Para esto se compara el costo de tratamiento habitual de la población de
diabéticos a 10 años, en base a la proyección del crecimiento de la población y su incidencia
a lo largo de los años, contra el uso de cada medicamento.

Existe otro tipo de beneficios no cuantificables, pero igualmente importantes como


lo son las Metas Sanitarias, los Índices de Actividad de la Atención Primaria de Salud (IAAPS)
y la Reducción de Mortalidad.

En primer lugar, se encuentran las metas sanitarias basas en la Ley 19.813, otorga
beneficios a la atención primaria (a funcionarios) a través de la fijación de metas, las cuales
se negocian entre el Servicio de Salud, los representantes de las entidades administradoras
comunales y un representante de los gremios. De cumplirse de obtiene un bono al
desempeño colectivo. Por lo que su cumplimiento favorece la satisfacción del usuario
interno.
Los Índices de Actividad de la Atención Primaria de Salud conocidos como IAAPS, los
cuales son establecidos por el decreto 31 promulgado el 27 de enero del 2017. Se
establecen metas a cumplir, con indicadores de Integración de Redes, Producción,
Cobertura efectiva y de impacto. De no cumplir con más del 90% de logro, se procede a una
rebaja en el aporte estatal a la salud de la comuna. La Meta 19, es cobertura efectiva de
compensación para los diabéticos tipo 2, la cual establece una meta de 29%, por lo que
mejorar nuestro arsenal farmacológico mejoraría nuestros indicadores.

Finalmente, está la mortalidad por diabetes. La gran novedad incorporada en la guía


de diabetes son estos medicamentos, porque se ha demostrado una reducción de
mortalidad. La Dapagliflozina ha demostrado una disminución del 6 % y la Empagliflozina
una disminución de cerca de un 30%.

Costos de tratamiento
Primer Primer Debut de Enf. Renal
Infarto Stroke Insuficiencia Cronica
acumulado acumulado Cardiaca acumulada Pie Diabetico
2.019 20.186.929 14.842.125 7.199.027 57.509.261 2.378.481
2.020 40.997.127 30.142.499 14.620.323 116.794.117 4.830.398
2.021 62.414.889 45.889.575 22.258.287 177.809.821 7.353.900
2.022 84.424.904 62.072.096 30.107.460 240.512.756 9.947.182
2.023 107.012.246 78.679.088 38.162.518 304.860.406 12.608.487
Costo Total 1.593.613.903
Uso de Dapagliflozina
Primer Primer Debut de Enf. Renal
Infarto Stroke Insuficiencia Cronica
acumulado acumulado Cardiaca acumulada Pie Diabetico
2.019 17.966.366 14.990.546 5.255.290 43.707.039 2.378.481
2.020 36.519.136 30.470.368 10.682.106 88.840.628 4.834.594
2.021 55.644.565 46.427.998 16.276.430 135.367.335 7.366.518
2.022 75.329.233 62.852.238 22.034.335 183.254.511 9.972.477
2.023 95.560.034 79.732.154 27.951.987 232.470.272 12.650.736
Costo Total 1.318.535.376
-17%
Uso de Empagliflozina
Primer Primer Debut de Enf. Renal
Infarto Stroke Insuficiencia Cronica
acumulado acumulado Cardiaca acumulada Pie Diabetico
2.019 17.562.628 14.842.125 4.679.367 57.509.261 2.378.481
2.020 35.809.126 30.262.186 9.540.944 117.257.871 4.849.578
2.021 54.727.774 46.250.280 14.581.608 179.207.456 7.411.704
2.022 74.307.056 62.796.673 19.798.291 243.320.301 10.063.297
2.023 94.535.650 79.891.799 25.187.975 309.559.334 12.802.827
Costo Total 1.529.133.595
-4%

ILUSTRACIÓN 7 - BENEFICIOS ESPERADOS A 5 AÑOS


Flujo de caja
Se utilizará sólo un flujo de caja, ya que no intenta reemplazar ninguna tecnología.
Al ser un proyecto para implementar en el servicio público no se esperan beneficios
económicos directos, sino más bien, la ganancia es la disminución del coste del tratamiento
de complicaciones en esta población.

Se eligió un periodo de evaluación de 10 años por ser el horizonte de tiempo del


cálculo de riesgo cardiovascular utilizado desde el estudio de Framingham.

La inversión inicial, además de la compra del medicamento, es la capacitación en el


uso de los nuevos tratamientos para la diabetes mellitus tipo 2. Se estima la necesidad de
capacitar a todo el estamento médico al inicio, y posteriormente dos capacitaciones anuales
a los médicos nuevos que pudieran integrarse posteriormente.

El número de atenciones se estimó de la proyección lineal que se realizó en la tabla


anterior. La población objetivo se definió para proporcionar una cobertura al 30% de los
diabéticos descompensados (definidos con una HbA1c ≥ 7%), sin enfermedad renal crónica
≥ etapa 3b y ≤ 65 años (ya que su beneficio está demostrado sólo en población de este rango
etario y con función renal preservada).
Análisis de viabilidad económica

Este proyecto ha definido las utilidades como el ahorro en el tratamiento de las


complicaciones de la diabetes. Se realizaron dos flujos de caja nuevamente. Uno con la
situación de base y otro con la implementación del proyecto. No se incluyeron los costos
asociados a la atención ni espacio físico, ya que estos costos se mantendrán se desarrolle o
no el proyecto. Se compararon ambos flujos y se obtuvo su análisis incremental.

El umbral de tiempo definido fue 10 años. Se utilizó el coste de tratamiento según la


cotización más barata obtenida, que para este ejercicio fue la Dapagliflozina con $19.100.
Se incluyó dentro de la inversión, la capacitación a los médicos que desempeñan labores
hoy en día en la comuna de Ovalle, el valor de capacitación se obtuvo de la referencia al
curso de Diabetes que imparte la sociedad médica de Santiago todos los años y se multiplicó
por el número de médicos.

Se determinó un objetivo de tratamiento al 30% del bajo control, que se estimaron


en 870 usuarios. Datos obtenidos de los Registros estadísticos mensuales, disponibles en la
página del DEIS y del Servicio de Salud Coquimbo.

Para el costo promedio del tratamiento de las complicaciones se obtuvieron dos


valores. Uno es en la situación base, en donde no se realiza ninguna intervención y el otro
en donde se realiza el proyecto. Tambien se agregó la tasa de mortalidad con y sin
tratamiento.

Criterios de evaluación a utilizar


Se utilizó el VAN (valor actual neto) para su análisis por ser todos los flujos de caja
unidimensionales. Aunque lamentablemente fueron todos negativos. Como se espera que
sea la Municipalidad quien financie el proyecto, se estimaron costo de tratamiento de
complicación solo de lo que gasta el mismo municipio, y lo cual ha sido especificado en el
Excel, en el escenario anterior.

Frente a lo anterior, se probaron otros escenarios en donde sea beneficioso invertir


en el proyecto, alargando el horizonte a 20 o 40 años, en el escenario 2 y 3 respectivamente.
Finalmente se realiza el escenario 4, utilizando los costos de tratamiento utilizados por otro
trabajo donde estimaron los costos de la diabetes a nivel de sistema de salud público.
En el escenario donde la municipalidad financia para reducir sus propios costos de
tratamiento de complicaciones el VAN es -$ 1.816.313.592. Con lo que se interpreta que no
es un proyecto viable.

Por otro lado, si incluimos los costos de tratamiento de las diabetes totales del
sistema de salud público, ya se obtienen retornos al cuarto año de implementado y en un
umbral de 10 años, se obtiene un VAN de $1.633.688.062 pesos chilenos.

Análisis de Sensibilidad y Recomendaciones

En este estudio de viabilidad económica los costos más importantes del proyecto y
que determinan si es ejecutable son los costos del medicamento y el costo del tratamiento
de las complicaciones, que es lo que se busca ahorrar.

Es por la anterior, es que se analizara la factibilidad de llevar a cabo el proyecto si


las circunstancias cambian. Se definición como diferencia en el tratamiento de
complicaciones, la resta entre el costo de las complicaciones base y el costo de las
complicaciones en el escenario del proyecto, ya que este es el potencial ahorro, los cuales
han sido definidos como ganancia del proyecto.

Análisis unidimensional
Se estudiaron dos escenarios, en el primero se determinó cuanto debería ser la
diferencia entre el costo de tratamiento de complicaciones en la situación base en contraste
con el valor del proyecto. Aquí se debe destacar que se utilizaron solo los costos que incurre
la APS, si se estimara los costos que incurre todo el sistema de salud, sería distinto el
resultado.

Situación Situación con


Base Proyecto
Costo/mes de Nuevo Tratamiento - 19.100
Inversión de Capacitación - 3.120.000
Atenciones/año población objetivo 870 870
Costo promedio de tratamiento
61.496 7.333
complicaciones/al año
Mortalidad 0,0252 0,0209

La diferencia se muestra evidente entre la situación base y la con el proyecto para


que sea rentable desde el año 1.
En el segundo escenario, se estimó cuanto debería ser el costo mensual del
tratamiento manteniendo los costos de tratamiento de complicaciones.

Situación Situación con


Base Proyecto
Costo/mes de Nuevo Tratamiento - 245
Inversión de Capacitación - 3.120.000
Atenciones/año población objetivo 870 870
Costo promedio de tratamiento
8.190 7.333
complicaciones/al año
Mortalidad 0,0252 0,0209

Se cambio el costo del nuevo de tratamiento mensual en el nuevo escenario, para


verificar cuanto debería costar para que sea rentable desde el año 1.

Se realizo una tabla de datos utilizando Excel para determinar los puntos más bajos
entre el costo de tratamiento mensual y el costo de tratamiento.

Costo de Tratamiento

-2.018.906.352 100 1.000 10.018 20.000 40.000


5.000 -105.311.695 -201.678.570 -1.167.274.654 -2.236.090.368 -4.377.576.472
Costo de tratamiento

10.000 84.056.865 -12.310.010 -977.906.094 -2.046.721.808 -4.188.207.912


de complicaciones

20.000 462.793.986 366.427.111 -599.168.973 -1.667.984.688 -3.809.470.792


36.000 1.068.773.378 972.406.504 6.810.420 -1.062.005.295 -3.203.491.399
64.000 2.129.237.316 2.032.870.441 1.067.274.357 -1.541.357 -2.143.027.461
128.000 4.553.154.887 4.456.788.013 3.491.191.928 2.422.376.214 280.890.110
320.000 11.824.907.601 11.728.540.727 10.762.944.643 9.694.128.928 7.552.642.824

Conclusiones

En el escenario actual no es conveniente la implementación del proyecto, ya que los


costos de implementación son demasiado altos para ser asumidos por un municipio. Los
mayores costos en el tratamiento de las complicaciones de la diabetes son asumidos por
los hospitales, sin embargo, el tratamiento de la diabetes es llevado a cabo por la atención
primaria.

La necesidad de implementar el medicamento existe, sin embargo, asegurar su


financiamiento es importante, dentro de las recomendaciones buscar fuentes de
financiamiento alternativas sería importante para la implementación del proyecto.
Referencias bibliográficas

Ministerio de Salud. (2017). Guia de Practica Clinica Tratamiento Farmacologico de la


Diabetes Mellitus tipo 2.

Turin, T. C., Saad, N., & Jun, M. (Sept de 2016). Lifetime risk of diabetes among First Nation
and non-First Nation people. CMAJ, 188(16).

Martin-Timon, I., Sevillano-Collantes, C., Segura Galindo, A., & Del Cañizo Gomez, F. J. (Agu
de 2014). Type 2 diabetes and cardiovascular disease: Have all risk factors the same
strength? World journal of diabetes, 5(4).

Yudkin, J. S., Lipska, K. J., Wood Johnson, R., & Montori, V. (2011). The idolatry of the
surrogate. BMJ, 343.

Rodriguez Gutierrez, R., & Montori, V. M. (2016). Glycemic control for patients with type 2
diabetes mellitus: Our evolving faith in the face of evidence. Circulation:
Cardiovascular Quality and Outcomes, 504-512.

Wiviott, S. D., Raz, I., Bonaca, M. P., Mosenzon, O., Kato, E. T., Cahn, A., . . . Ruff, C. T.
(January de 2019). Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes.
The New England Journal of Medicine, 380(347-357). doi:10.1056/NEJMoa1812389

Biblioteca del Cogreso Nacional de Chile. (16 de Diciembre de 2019). Región de Coquimbo.
Obtenido de Chile Nuestro País: https://www.bcn.cl/siit/nuestropais/region4

Sevilla, B. (19 de Julio de 2019). Ranking mundial de las principales empresas farmacéuticas
por valor de marca en 2019. Obtenido de Valor de marca de las principales
farmacéuticas 2019: https://es.statista.com/estadisticas/1027173/valor-de-marca-
de-las-principales-farmaceuticas/

Hayes, A. J., Leal, J., Gray, A. M., Holman, R. R., & Clarke, P. M. (2013). UKPDS Outcomes
Model 2: a new version of a model to simulate lifetime health outcomes of patients
with type 2 diabetes mellitus using data from the 30 year United Kingdom
Prospective Diabetes Study: UKPDS 82. Diabetología, 1925-1933.

Zinman, B., Wanner, C., Lachin, J. M., Fitchett, D., Bluhmki, E., Hantel, S., . . . Inzucchi, S. E.
(November de 2015). Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in
Type 2 Diabetes. The New England Journal of Medicine, 373(2117-2128).
doi:10.1056/NEJMoa1504720

Sociedad Chilena de Nefrología. (2014). Recuperado el 14 de Julio de 2019, de NEFRO:


https://www.nefro.cl/v2/post.php?id=272

Rojas, R. (Enero, 2019). Efectos del uso de Dapagliflozina en la reducción de complicaciones


relacionadas a la diabetes Mellitus tipo 2 desde la perspectiva del sistema de salud
publico chileno. Fractal EDM.

Barfuss, D. W., & Schafer, J. A. (1981). Differences in active and passive glucose transport
along the proximal nephron. American Journal of Physiology - Renal Fluid and
Electrolyte Physiology. https://doi.org/10.1152/ajprenal.1981.241.3.f322

Cherney, D. Z. I., Cooper, M. E., Tikkanen, I., Pfarr, E., Johansen, O. E., Woerle, H. J., … Lund,
S. S. (2018). Pooled analysis of Phase III trials indicate contrasting influences of renal
function on blood pressure, body weight, and HbA1c reductions with empagliflozin.
Kidney International. https://doi.org/10.1016/j.kint.2017.06.017

Garcia, T., & Rojas, R. (2018). Extrapolación de efectos económicos para una experiencia real
de telemedicina en diabetes mellitus tipo 2. Retrieved from
http://revistasoched.cl/1_2019/11.html

Grant, P. J., & Cosentino, F. (2019). The 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and
cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. European Heart
Journal. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz687

Hawley, S. A., Ford, R. J., Smith, B. K., Gowans, G. J., Mancini, S. J., Pitt, R. D., … Hardie, D. G.
(2016). The Na+/glucose cotransporter inhibitor canagliflozin activates AMPK by
inhibiting mitochondrial function and increasing cellular AMP levels. Diabetes.
https://doi.org/10.2337/db16-0058

Hayes, A. J., Leal, J., Gray, A. M., Holman, R. R., & Clarke, P. M. (2013). UKPDS Outcomes
Model 2: a new version of a model to simulate lifetime health outcomes of patients
with type 2 diabetes mellitus using data from the 30 year United Kingdom Prospective
Diabetes Study: UKPDS 82. Diabetologia, 56(9), 1925–1933.
https://doi.org/10.1007/s00125-013-2940-y

International Diabetes Federation. (2014). Idf Diabetes Atlas 2014 Update. Diabetes Atlas,
Six Edition. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2009.10.007
Matsumura, M., Nakatani, Y., Tanka, S., Aoki, C., Sagara, M., Yanagi, K., … Aso, Y. (2017).
Efficacy of Additional Canagliflozin Administration to Type 2 Diabetes Patients
Receiving Insulin Therapy: Examination of Diurnal Glycemic Patterns Using Continuous
Glucose Monitoring (CGM). Diabetes Therapy. https://doi.org/10.1007/s13300-017-
0274-3

MINSAL. (2018). Primeros y segundos resultados de ENS 2016-2017. Retrieved from


http://epi.minsal.cl/resultados-encuestas/

Monnier, L., Lapinski, H., & Colette, C. (2003). Contributions of fasting and postprandial
plasma glucose increments to the overall diurnal hyperglycemia of type 2 diabetic
patients: Variations with increasing levels of HbA1c. Diabetes Care.
https://doi.org/10.2337/diacare.26.3.881

Nishimura, R., Omiya, H., Sugio, K., Ubukata, M., Sakai, S., & Samukawa, Y. (2016). Sodium-
glucose cotransporter 2 inhibitor luseogliflozin improves glycaemic control, assessed
by continuous glucose monitoring, even on a low-carbohydrate diet. Diabetes, Obesity
and Metabolism. https://doi.org/10.1111/dom.12611

Ohgaki, R., Wei, L., Yamada, K., Hara, T., Kuriyama, C., Okuda, S., … Kanai, Y. (2016).
Interaction of the sodium/glucose cotransporter (SGLT) 2 inhibitor canagliflozin with
SGLT1 and SGLT2: Inhibition kinetics, sidedness of action, and transporter-associated
incorporation accounting for its pharmacodynamic and pharmacokinetic featuress.
Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics.
https://doi.org/10.1124/jpet.116.232025

Wanner, C. (2018). Nephroprotection via SGLT2 inhibition. Diabetologe.


https://doi.org/10.1007/s11428-018-0314-2

Zaccardi, F., Webb, D. R., Htike, Z. Z., Youssef, D., Khunti, K., & Davies, M. J. (2016). Efficacy
and safety of sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors in type 2 diabetes mellitus:
systematic review and network meta-analysis. Diabetes, Obesity and Metabolism.
https://doi.org/10.1111/dom.12670