ACUEDUCTO Y ALCANTARILLADO SAN JOSÉ DEL NUS

SAN ROQUE (ANTIOQUIA)

JUNTA DE ACCIÓN COMUNAL CENTRAL

MATRICULA NUEVA

ANEXO NRO 5

SOLICITUD INSTALACION NUEVO SERVICIO

ACUEDCTO SAN JOSE DEL NUS

Señores.

Junta administradora

Acueducto: ________________________

Localidad: __________________________

Municipio: __________________________

Fecha: __________________________

Por medio de la presente solicito a ustedes considerar mi nombre para ser nuevo usuario del acueducto de san José
del Nus __________________

Para la cual suministro los siguientes datos.

Nombre del propietario: ______________________________________________________

Dirección inmueble: __________________________________________________________

Uso del servicio: Domestico: ____________ Comercial: _____________

Observaciones: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Me comprometo a cumplir con los estatutos, normas legales y obligaciones vigentes de la obra y otras que se dicten en
el futuro, lo mismo que apagar cumplidamente con las cuotas acordadas cada mes, matricula y demás obligaciones.

____________________________________________________

C.C Nº ________________________ de ___________________

Fecha aprobación: ____________________________________