ENTREGA DE EPP

Por este medio se hace entrega del equipo de protección personal, para poder
desarrollar actividad encomendada de manera segura:

El equipo es el que se detalla a continuación

No. EQUIPO Marque con X

1 Casco
2 Chaleco
3 Lentes de Seguridad
4 Calzado de Seguridad
5 Guantes
6 Tapones Auditivos
7 Orejeras
8 Respirador contra polvo
9 Respirador con filtro
10 Polainas
11 Careta para soldar
12 Guantes para soldar
13 Otro: Especificar

YO………………………………..............................................EN EL PUESTO DE
……………………………………HAGO CONSTAR QUE ME FUE ENTREGADO Y FUI
INSTRUIDO, POR LO QUE ME COMPROMETO A UTILIZAR EL EQUIPO DE
PROTECCION PERSONAL ANTES DETALLADO.

RECIBI ATENTEMENTE.

FIRMA DE RECIBIDO: ___________________________________________

FECHA: ______________________________________________________

ENTREGO ING VIDAL CALDERÓN______________________________