Fecha:_________________________

Señores

Alcaldía de Bucaramanga

Secretaría de Salud.

Yo, ____________________________________, identificado(a) con cedula de identidad #

_________________________ de nacionalidad Venezolana, informo que deseamos ser afiliadas a la EPS
____________________________ del régimen subsidiado.

Manifiesto que mi hijo(a) sí____ No____, es discapacitado(a). Su tipo de sangre es________________

Manifiesto que yo sí ______ No______, soy discapacitado(a). Mi tipo de sangre es ________________

Adjunto copia de los salvoconducto SC-2 expedido por Migración Colombia, para mi hija y para mí, así
como nuestros documentos de identidad.

Cordialmente.

Firma:___________________________________________

Nombre: ______________________________________

Dirección: _____________________________________

Teléfono: ______________________________________