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La escuela y el trastorno por déficit de atención

con/sin hiperactividad (TDAH)

E. Rodríguez-Salinas Péreza, M. Navas Garcíab, P. González Rodríguezc,


S. Fominaya Gutiérrezd, M. Duelo
Marcose aPediatra. CS Colmenar Viejo Norte. Servicio Madrileño
de Salud, Área 5. Colmenar Viejo. Madrid. bPsicóloga educativa.
Gabinete psicopedagógico municipal. Guadarrama. Madrid.
cPediatra. CS Manzanares el Real. Servicio Madrileño de Salud, Área 5.
Manzanares el Real. Madrid.
dPedagoga. Gabinete psicopedagógico municipal. Guadarrama. Madrid.
ePediatra. CS El Naranjo. Servicio Madrileño de Salud, Área 9. Fuenlabrada.
Madrid.

Rev Pediatr Aten Primaria.


2006;8 Supl 4:S175-98 Enrique
Rodríguez-Salinas, erodriguez-
salinas@pap.es
Resumen
Se realiza una revisión de la bibliografía obtenida, tras una
búsqueda sistemática en las principales bases de datos, para
responder a algunas preguntas clínicas relacionadas con el trastorno
por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH), la escuela y
los trastornos de aprendizaje: ¿los niños con TDAH tienen
problemas de aprendizaje, emocionales o sociales?,
¿cuáles son y quién los detecta?, ¿los tratamientos en el ámbito
escolar tienen algún papel para mejorar su resolución?, ¿qué nivel de
evidencia tienen las respuestas que se proponen? Se concluye que
existen problemas de aprendizaje, de conducta y emocionales que se
manifiestan especialmente en el ecosistema escolar alterando la
calidad de vida del niño y que se deben abordar de un modo
comprehensivo, mediante programas de intervención multi- modal.
Se presenta además un glosario de términos, conocidos en el
ambiente escolar, que pueden resultar confusos para el pediatra de
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Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
Atención Primaria y un ejemplo de trabajo de
colaboración entre la escuela y el centro de salud de una
comunidad rural madrileña.
Palabras clave: Trastorno por déficit de atención, Escuela,
Terapia de conducta, Proble- mas de aprendizaje.

Abstract
This work presents the results of a systematic search in the most
important bibliogra- phic databases in order to answer some clinical
questions related to attention-deficit /hype- ractivity disorder
(ADHD), school and learning impairment: do children with ADHD
have learning, emotional or social impairments?, which are these
impairments and who detects them?, do treatments at school have
any role at improving the outcome?, what level of evi- dence have
the proposed answers?
The results indicate that there is ample evidence that children
identified as having ADHD have significant impairments in
psychosocial and academic functioning, learning di- sorders,
emotional problems and psychosocial problems, that can impact on
child’s func- tioning.

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en


relación con la preparación y publicación de este artículo.

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Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
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con/sin hiperactividad (TDAH)

They can be accurately detected by the teacher at school. The


underlying principle of successful management includes multiple
treatment modalities to address the multidimen- sional nature of
the disorder. A glossary of terms of the school environment is
included. Pri- mary Care paediatricians can be unfamiliar with
these terms. We also describe a project as an example of
cooperation among schools and a health centre in a population
located in the surroundings of Madrid.
Key words: Attention deficit disorder, Schools, Behaviour therapy,
Learning disorders.

Introducción al ni- ño a un ambiente escolar dado.


Pero és- te también puede modificarse
Para el diagnóstico del trastorno para que resulte óptimo para las
por déficit de atención con/sin diversas peculia- ridades de cada
hiperactivi- dad (TDAH), según el niño. Una escuela ideal- mente
DSM-IV, existen dos adaptada y con los recursos edu-
especificaciones básicas que no cativos adecuados puede, teóricamen-
de- ben olvidarse, a saber: te, disminuir la prevalencia del TDAH
- Algunas alteraciones al favorecer la desaparición de uno de
provocadas por los síntomas
los requisitos para su diagnóstico5-
se presentan en dos o más
ambientes –por ejemplo, en la 7.
escuela (o en el trabajo) y en En las edades en que los niños co-
casa–. mienzan a ser diagnosticados de
- Deben existir pruebas claras de TDAH,
un deterioro clínicamente
significativo de la actividad
social, académica o laboral1-
4.
Normalmente se busca adaptar
de que la colaboración entre la
el escenario escolar comienza escuela y el centro de salud,
a cobrar tal importancia que consiguiendo espacios comu- nes
casi supera al fami- liar. donde compartir conocimientos en-
Aparte de las crecientes tre profesores, pediatras,
exigencias en los aspectos enfermeras,
académicos, conseguir un
lugar en el “ grupo de
iguales” se convierte en una
necesidad apremiante. Los
niños con TDAH tienen
dificultades especiales para el
aprendizaje de los con- tenidos
curriculares, pero también para
lograr esta integración en el
grupo8-10.
Los maestros se
encuentran en una posición
privilegiada para el diagnóstico
de sospecha de las
desviaciones de la “
normalidad ” , al convivir
diariamente con una cohorte
de niños de similar edad en
un ambiente estructurado.
Además, su opinión es
fundamental pa- ra poder
realizar el diagnóstico
específi- co de TDAH así
como para el desarrollo de las
intervenciones de pedagogía
te- rapéutica11-13.
Existen sólidas evidencias
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de atención con/sin hiperactividad (TDAH)

psicólogos, pedagogos, médicos hipe- ractividad, la escuela y los


de fa- milia, padres y los propios trastornos de aprendizaje.
niños afecta- dos, repercute Nos plateamos las siguientes
favorablemente en su educación y pregun- tas:
su salud mental futuras14. - ¿Los niños con TDAH tienen
altera- ciones del aprendizaje?,
El presente trabajo es una
¿tiene la es- cuela un papel
revisión de las publicaciones más
importante en la de- tección y
relevantes sobre las actividades y
la valoración del TDAH?
programas realizados en el
“ecosistema escolar ” por profesio-
nales de la educación y de la
salud so- bre niños con TDAH:
tanto en aspectos diagnósticos y
evaluativos, como tera- péuticos,
pedagógicos y preventivos.
Presentamos además un anexo
con terminología escolar, que puede
resultar confusa para los pediatras
de Atención Primaria y otro que
resume una expe- riencia de
colaboración interdisciplinar entre
la escuela y un centro de salud de
una comunidad rural madrileña.

Material y métodos

Para seleccionar las


publicaciones de interés se realizó
una búsqueda de la li- teratura
dirigida a responder a las pre-
guntas clínicas relacionadas con la
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Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
- ¿Existen evidencias acerca de los siguientes términos MeSH:
que los tratamientos en el attention deficit hyperactivity
ámbito escolar tengan algún disorder, learning di- sorders,
papel para mejorar el behavior therapy, schools.
aprendizaje y/o la conducta? Combinados con los
Se emplearon los términos booleanos AND/ OR. Se
MeSH: attention deficit utilizaron los filtros: all child,
hyperactivity disorder (déficit de 0-18 years, Meta-Analysis,
atención con hiperactividad),
learning disorders (trastornos
del aprendizaje), behavior
therapy (trata- miento
conductual) y school (escuela).
Se consultaron las siguientes
bases de datos:
- Metabuscador Tripdatabase
(Turning Research into practice,
www.tripda- tabase.com).
Estrategia de búsqueda:
attention deficit hyperactivity
disor- der (adhd), and
behavior therapy; adhd and
learning disorders; marcan- do
opción “ title ”, y recuperando
los artículos incluidos en:
Evidence Based Synopses,
Systematic Reviews y Gui-
delines.
- Base de datos MEDLINE (desde
ene- ro 1966 hasta junio
2006) a través de Pubmed
(www.pubmed.org). Es-
trategia de búsqueda: se
realizó la búsqueda utilizando
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con/sin hiperactividad (TDAH)

Practice guideline, randomized decidieron qué estudios debían ser


con- trolled trial, review. En incluidos en la revisión final.
cuanto al idioma se restringió a
inglés, español y francés. Resultados
- Búsqueda en OVID. Todas las
A continuación, por consideraciones
bases de datos de Evidence
didácticas, expondremos los hallazgos
based medici- ne (EBM), con
de nuestra búsqueda agrupándolos
los términos: adhd, behavior
co-
therapy, learning disorders.
- También: Embase 1988-
2006; Cochrane Database of
Systematic Reviews; Cochrane
central Register of Controlled
trials; Database of Abstracts of
Reviews of Effects (DA- RE);
ACP Journal Club 1991-2006.
Se utilizaron documentos
disponibles de conferencias, libros,
comunicaciones y comunicaciones
a congresos. Se reali- zó una
búsqueda de los trabajos en la
escuela realizados en España que
estu- viesen disponibles en la
página del Mi- nisterio de
Educación (www.mec.es/ci
de/index.htm). Se contactó con
los au- tores cuando se consideró
necesario. Se recuperaron las
publicaciones que apa- recían en
las citas bibliográficas que fue-
sen de interés. Dos autores
mo contestación a las un 75% de problemas conductua-
preguntas que los les y un 25% con dificultades
encabezan. académi- cas5. Es frecuente que
se asocie con pro- blemas de
Preguntas
interacción social con sus
1.¿Los niños con TDAH
compañeros que los llevan a
tienen proble- mas de
dificultades en la relación,
aprendizaje, emocionales o
desaprobación del grupo y baja
so- ciales? ¿Cuáles son y
quién los detecta? Aunque el autoestima16-18. Por tanto, los
TDAH no se trata de una ni- ños con TDAH tienen un
alteración del aprendizaje mayor riesgo de fracaso escolar,
específica, los niños afectados retrasos del aprendi- zaje y
pueden tener dificulta- des rechazo de sus compañeros19-21.
educativas que pueden
interferir con éste. La propia
definición del tras- torno
obliga, para realizar el
diagnósti- co, a que existan
problemas escolares
en el niño15.
Se ha descrito que un 70%
de los que son del subtipo “
inatento ” manifiesta
problemas de tipo académico
que afec- tan al aprendizaje
de las diferentes ma- terias,
mientras que el 30% de ellos
tie- ne problemas de
conducta5. Para los que
presentan el subtipo
hiperactivo- impulsivo los
porcentajes se invierten, con
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de atención con/sin hiperactividad (TDAH)

En la valoración de un niño con alteraciones del lenguaje: en el


TDAH es importante diagnosticar área expresiva y receptiva, en la
las alteracio- nes asociadas, es fluencia, en el lenguaje
decir, la comorbilidad, que se pragmático, la prosodia y la
encuentra hasta en un 50% de articulación. Estas altera- ciones
los niños. Se han descrito suelen requerir con frecuencia la
alteraciones de la conducta intervención del logopeda. Los
(25%), ansiedad (26%), trastorno proble- mas de atención juegan
oposicional desafiante (35%) y un papel im- portante en la
alteraciones específicas del adquisición de la lectura,
aprendiza- je (12-25%)1.

¿Qué problemas presentan?


Aproximadamente un 25-30%
de los niños con TDAH tiene
una altera- ción específica del
aprendizaje en al- guna de las
siguientes áreas: lectura,
escritura, matemáticas, y
coordinación motora.
Hay que tener en cuenta que
puede parecer que los niños con
un desarrollo intelectual menor
prestan poca aten- ción, debido
a la falta de comprensión de las
materias; además, estos niños tie-
nen mayor incidencia de TDAH
que los niños de inteligencia
normal.
Hasta el 50% de los niños
puede te- ner diversas
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y el cribado durante la etapa cognitiva-psicoeducativa de forma
preescolar puede ayudar a individualizada. Ésta incluye
identificar a los niños con estudiar el nivel de rendimiento
problemas en la lectura9,22. en áre- as básicas como la
Poste- riormente pueden lectura y las mate- máticas, y
aparecer problemas con el evaluar si está aprendiendo de
aprendizaje de las forma adecuada según su edad y
ca- pacidad. Información cualitativa
matemáticas11, ritmo más lento acerca del estilo de aprendizaje del
en la realización de las tareas, niño, capa-
con mala organización del tiem-
po de dedicación al estudio y
dificultad en la programación de
las actividades.
También en aspectos de
coordinación psicomotora suelen
fallar y manifiestan dificultades en
el sentido del ritmo y en la
planificación motora23.
Es importante revisar las
preocupacio- nes escolares con el
paciente, los fami- liares y los
profesores. Signos de alerta en un
niño con problemas de aprendi-
zaje o alteración cognitiva son:
rechazo o apatía ante la escuela,
evitación o fra- caso en áreas
específicas, conducta dis- ruptiva
o negativa en algunas clases,
historia de dificultad en algunas
mate- rias.
Ante la detección de dificultades
en el rendimiento escolar, es
preciso realizar una valoración
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Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
Rodríguez-Salinas Pérez E, y cols. La escuela y el trastorno por déficit de atención
con/sin hiperactividad (TDAH)

cidad de atención, rapidez teraciones del aprendizaje o a


trabajando, impulsividad y ambos. También es importante
autoestima. Varias guías de valorar si en un estudiante con
práctica clínica recomiendan síntomas de TDAH, éste es el
realizar cribado y posterior diagnóstico primario o si los
evaluación de las al- teraciones tras- tornos del aprendizaje
del aprendizaje (nivel de evi- podrían ser los responsables de
dencia C24, R25) (tabla I). los problemas de con- ducta.
Uno de los objetivos de la En promedio, los niños con
evaluación es valorar si las TDAH no difieren del resto de los
dificultades académicas del niño compañeros en
son debidas al TDAH, a las al-

Tabla I. Niveles de evidencia y fuerza de recomendación en cuanto a la


existencia de alteraciones del aprendizaje, papel de la escuela en
su detección e intervenciones
Fuente* SIGN ICSI Cincinnati Pediatr
ics

Alteraci Sí En un Variabilida Sí
ones del 25-30%d debida a
aprendi diferentes
criterios
zaje diagnósti
cos.
Entre 12-25%
Papel de la escuela Valoración del niño Sí, evidencia [R] Con los
recursos La valoración
en la detección en escuela: importante
necesarios los maestros
incluye para confirmar
el detectan a los niños con
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la obtención
diagnóstico e identificar TDAH (metaanálisis) de
información
un bajo rendimiento. del profesor.
Esta información Evidencia
buena.
puede ser obtenida Recomendación
de los maestros. [C] fuerte.
Intervención El maestro es el Desarrollo Las
modificaciones El manejo de la
en la escuela principalresponsable de
estrategias del entorno a nivel conducta
en el de la intervención a nivel de de la
escuela incluyen aula puede educativa.Es
deseable modificación organización de rutinas
mejorar el
la participación de un del entorno durante
la vida diaria. S funcionamiento psicólogo
durante de la clase La información de los
del niño pero no el tratamiento y
manejo profesores es más efectiva consigue
un
y su evaluación de la conducta que la de los
padres a la comportamiento
hora de documentar la
que se
ajuste a lo eficacia de la
medicación “ normal ”
en las estimulante, aunque
no escalas
de los tan fiable para
valorar

profesores
los efectos secundarios. [S]
(.../...)

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(.../...)
Trata La Desarrol Terapia El
mient intervenció lo conductual, médico
o n debe
condu psicosocia de trabajando recome
ctual l habilida con los ndar
des padres
individualiz sociales estructurando medica
ada no se [A, D, R] el entorno, ción
recomienda Terapia que el niño (evidenci
de forma cognitivo tenga a buena)
normas
rutinaria. conduct claras, firmes, y/o
ual [A, consistentes terapia
R]
Evidencia Organiz con conduct
[Ib, IV]. [B] ación consecuenci ual
as
del predecibles. (eviden
estudio cia
[R]
Medicación aceptab
sólo, menos le)
efectiva que
con terapia
conductual asociada. [A]
TratamientoLos niños con TDAH Alteraciones No especifica
Si existen
de los trastornos requieren un programa específicas deldificultades
del
específicos individualizado que aprendizaje
deben aprendizaje, es
del aprendizaje incluya
intervención ser tratadas con preciso
una sobre programas
valoración
el comportamiento educacionales
y apoyo
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Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
y el aprendizaje. especiales.
psicoeducacional
Evidencia [Ia, IIb]. [A] Evidencia [A, R]

*(Guía de práctica clínica, o revisión sistemática)


Attention deficit and hyperkinetic disorders in children and
young people. A national guideline. Edinburgh (Scotland):
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2001.
Las evidencias y grados de recomendación son las de la US Agency
for Health Care Policy and research. Ia: evidencia obte- nida de
metaanálisis o ensayos clínicos aleatorios. IIb: obtenida al menos de
un ECA, IIa: obtenida de al menos un estudio bien diseñado sin
aleatorización, IIb: de otro estudio bien diseñado casi experimental;
III: estudios descriptivos no experi- mentales; IV: comités u
opiniones de expertos. Fuerza de recomendación: A: evidencia
Ia, Ib; B: IIa, IIb, III; C: IV.
Diagnosis and management of attention deficit hyperactivity
disorder in Primary Care for school age children and adoles-
cents. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI).
Bloomington (MN). 2005.
R: basados en consenso, A: ensayo clínico aleatorio, D: estudio
cruzado, series de casos.
Evidence based clinical practice guideline for outpatient evaluation
and management of attention deficit/hyperactivity di- sorder.
Evidence based clinical practice guideline for outpatient evaluation
and management of attention deficit/hyperac- tivity disorder.
Cincinnati (OH): Cincinnati Children’s Hospital Medical
Centre; 2004.
S: artículo de revisión, A: ensayo clínico aleatorio, muestra
grande.
Clinical practice guideline: diagnosis and evaluation of the child
with attention-deficit/hyperactivity disorder: American Academy
of Pediatrics. Pediatrics 2000;10:1158-70.

capacidad intelectual. Sin embargo, Hay evidencias que sugieren que


es- tos niños tienen problemas los síntomas de TDAH interfieren
académicos aunque sus con el rendimiento escolar. La
capacidades sean adecua- das. falta de control o impulsividad

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Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
puede producir proble- mas en el Es frecuente la consulta acerca
aula, además de en su casa. de un niño que tiene dificultades
de aprendi- zaje, falta de atención
o hiperactividad, impulsividad y/o
problemas de compor- tamiento en
la escuela, en cuyo caso es
necesario realizar una valoración
global que incluya descartar la
presencia de un TDAH27.

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con/sin hiperactividad (TDAH)

En cuanto a la detección, los apropiados en su escenario como el


síntomas que producen Conners, el PBSI (problems behaviour
alteraciones sociales o school interview), el cuestionario de
educacionales son percibidos hi- peractividad y agresividad IOWA,
inicial- mente por los padres o el in- ventario de problemas en la
los maestros. escuela de Miranda, etc.20,27
A la hora de realizar una
En la valoración del TDAH es
valoración de la conducta es
preciso obtener información del
importante que, aparte de la
profesor y de otros profesionales de
información de los padres, se ob-
la escuela, en cuanto a los síntomas
tenga información de los
característicos, la
maestros y de otros profesionales
escolares. Los maes- tros, con las
herramientas apropiadas,
distinguen de forma precisa a los
niños con TDAH26.
Los profesores disponen de una
pers- pectiva inmejorable para
sospechar el TDAH y, con una
adecuada formación y
coordinación con los servicios de
apoyo pedagógicos y de salud,
facilitan la de- tección y el
tratamiento precoces, tal y como
ha sido descrito en un metaanáli-
sis26. En muchas ocasiones, los
maestros han sido colaboradores
imprescindibles en trabajos sobre
prevalencia o ensayos clínicos,
realizando los test diagnósticos
duración, el grado de que existen diferencias no- tables
alteración funcio- nal y los de tipo geográfico en el uso pre-
síntomas asociados28. ponderante de unas u otras, con
menor tendencia a usar
Los pediatras de Atención
medicación en Europa respecto a
Primaria de- ben realizar un
EE.UU., sobre todo en Escan-
sencillo cribado de pro-
dinavia y otros países del norte
blemas escolares, académicos
y de con- vivencia en el euro- peo33. Entre las
seguimiento habitual de los intervenciones no medi-
niños. La buena comunicación camentosas se pueden incluir
con el estamento escolar, con interven- ciones de apoyo a los
la participación y el padres, tratamientos conductuales
conocimiento de los padres y, tanto en la escuela como fuera
permite el diagnóstico y de ella, otras inter- venciones
facilita el posterior trata- entre las que se incluya valo-
miento de los niños con
TDAH29.

2.¿Los tratamientos en el
ámbito es- colar tienen algún
papel beneficioso?
¿Qué evidencias los
respaldan?
Con los últimos grandes
trabajos pu- blicados sobre las
ventajas de la medi- cación
estimulante se han
producido controversias sobre
la rentabilidad de otras
modalidades de tratamiento
psi- cológico y pedagógico30-
32. Por otra par- te, es obvio
Rodríguez-Salinas Pérez E, y cols. La escuela y el trastorno por déficit
de atención con/sin hiperactividad (TDAH)

ración y planificación de las practitioner)6,36-38.


estrategias que hay que
Los tratamientos psicosociales
seguir34. inclu- yen terapia cognitivo-
Para su eficacia, los programas conductual, mo- dificación de la
en la escuela para el TDAH u conducta y manejo de las
otros trastornos disruptivos situaciones de forma intensiva39.
deben implicar a la mayor parte Se- gún algunos autores, los
del cuadro docente e incluir tratamientos cognitivo
aspec- tos medioambientales del conductuales no mejoran la
aula y la es- cuela5,6,35. La conducta o el rendimiento
presencia de personal de académico tanto como los de
enfermería escolar, implicado en la modificación de la conducta y
me- dicación y el control de sus manejo de las situaciones40. En
efectos se- cundarios, y la buena cuanto a las intervenciones psico-
conexión con el centro de salud
son sin duda adyuvantes de su
buen resultado36. Es fundamental
disponer de plantillas estables y
bien preparadas de maestros y de
suficientes y bien formados
recursos humanos de apoyo,
como pedagogos, psicólogos,
profesores especialistas (anexo 1).
Otras figuras de coordinación
entre sectores implicados de la
comunidad están recla- mando
también un papel donde los re-
cursos lo permiten (counselor,
urban educator, prevention

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Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
sociales basadas en la escuela, los Multimodal del TDAH). En el
me- taanálisis han demostrado estudio se distribuyeron 579 niños
que las estra- tegias de manejo entre 7-9 años, de forma aleatoria
de la contingencia y las durante 14 meses, a alguno de los
intervenciones académicas son siguientes trata- mientos:
más efectivas para el cambio tratamiento medicamentoso,
conductual que las estrategias tratamiento conductual,
cognitivo-conductuales (nivel de combinación de ambos, tratamiento
evidencia Ia)14. habitual. La combi- nación de los
tratamientos y el medica-
Los niños con TDAH requieren
un programa de intervención
escolar que incluya actuaciones
académicas y con- ductuales
(fuerza de recomendación A)25.
Estudios a nivel escolar han de-
mostrado que clases de tamaño
más pe- queño, la utilización de
aulas de recur- sos en lugar de
las convencionales, la enseñanza
directa en lugar de indirecta y el
compromiso de toda la clase han
re- sultado en un mayor nivel de
concen- tración de los
estudiantes con TDAH (nivel de
evidencia IIb)1.
Hay estudios que demuestran el
efec- to beneficioso de añadir
terapia conduc- tual al
tratamiento farmacológico. El
efecto a largo plazo del
tratamiento combinado está
descrito en el MTA (Tra- tamiento

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Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
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con/sin hiperactividad (TDAH)

mentoso aisladamente fueron of Systematic Re- views46 en la que se


mejores a la hora de mejorar el revisa la eficacia de la terapia familiar
TDAH y los sínto- mas en el TDAH en niños y adolescentes.
oposicionales. Los tratamientos Seleccionan los ensayos clínicos
combinados, comparados con aleatorios e investigan la terapia
medica- ción únicamente, conductual, cognitivo-conductual o
obtuvieron mejores re- sultados en funcional a nivel familiar. De las 905
cuanto al rendimiento esco- lar, re- ferencias encontradas
en la conducta y en algunos seleccionaron fi- nalmente dos
sínto- mas de TDAH, aunque artículos. En un artículo no
no en la valoración global. encontraron diferencia entre la tera-
Además, los profeso- res y los
padres de los niños que recibie-
ron terapia combinada se
mostraron más satisfechos con
el plan de trata- miento41-44.
Estos beneficios se observa- ron
hasta 10 meses después de
finaliza- do el tratamiento45.
Hay que tener en cuenta que
hasta un 13% de pacientes no
recibe tratamien- to
farmacológico, bien por rechazo
fa- miliar o por contraindicaciones.
En estos casos la terapia familiar
puede ser útil a la hora de
desarrollar una estructura en la
familia y ayudar en el manejo de
la conducta del niño. Hay una
revisión en la Cochrane Database
pia conductual familiar y el primer paso o un tratamiento
tratamiento habitual en la concomitante47.
comunidad. En el otro en-
Algunos de los componentes
cuentran que el tratamiento
emplea- dos en estos programas
es superior al placebo.
multimodales incluyen:
Concluyen que es preciso re-
- Modificaciones en el ambiente
alizar más estudios que
del aula: eliminación de
comparen la te- rapia familiar
objetos innece- sarios y
con grupos sin tratamien- to
distractores, mayor proximi-
a la hora de valorar su
dad al profesor, disminución
efectividad.
del nú- mero de alumnos,
Una revisión sistemática
normas claras es- critas de
sobre los programas
multimodales, basados en un comportamiento3-6.
modelo de salud pública de - Actuación sobre profesorado:
entre-
preven- ción a tres niveles, ha
demostrado la uti- lidad de
éstos6. Otro metaanálisis
ante- rior demuestra la
efectividad de las in-
tervenciones basadas en la
escuela en la mejora de las
conductas en clase de los
escolares con TDAH14.
El médico indicará
tratamiento medi- camentoso
(con nivel de evidencia bue-
no) o terapia conductual
(nivel de evi- dencia
aceptable) según lo que
conven- ga. En muchos niños
las intervenciones
conductuales pueden ser el
Rodríguez-Salinas Pérez E, y cols. La escuela y el trastorno por déficit
de atención con/sin hiperactividad (TDAH)

namiento en técnicas de conductua- les;


modifica- ción de la conducta, autoinstrucciones: se incluye
manejo del estrés, el método de modelado
conocimientos sobre el autoins- tructivo y sus
TDAH3-5,12,13,48. fases: modelado, guía
externa manifiesta, auto-
- Actuación sobre los cuidadores:
guía manifiesta, atenuada,
las “escuelas de padres”
encu- bierta; entrenamiento
facilitan la in- terconexión con
en auto- control: técnicas
el medio escolar y el aumento
para conseguir aprender a
de conocimientos de los padres
demorar la recom- pensa
sobre el manejo de sus hijos.
(en niños mayores de 11
Se entrena a los padres para
años. Fases:
que se- an capaces de aplicar
autoobservación,
los principios de aprendizaje
que les permitan po- tenciar
en casa lo que se trabaja en
la escuela12.
- Actuación sobre los niños:
- Métodos conductuales:
entrena- miento en
relajación; programas de
economía de fichas y
contra- tos de
contingencias; aplicación de
los refuerzos, el tiempo
fuera y otros métodos de
extinción de respuesta1-
6,49.
- Métodos cognitivo-
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Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
autoevaluación, plan de técnicas novedosas esca-
acción y pan al escenario escolar,
autorrefuerzo)4,50. pero re- fieren resultados
provechosos para el
- Métodos cognitivos:
rendimiento académico y
técnicas de solución de
disminución de los síntomas
problemas encamina- das a
favorecer la autodirección y del trastorno53.
el autocontrol. Fases:
orientación general al Estrategias educativas de manejo
problema; definición y de la clase6:
formulación; generación de - Disciplina y normas. Detalle y
posi- bles soluciones; re-
selección de la mejor;
elaborar el plan preciso de
acción; ejecución de éste;
evalua- ción de su
resultado. Parecen producir
menores resultados que las
técnicas centradas en el
re- fuerzo
(conductuales)3,6,12,51.
- En los últimos tiempos se
han desarrollado programas
de orde- nador para
mejorar los proble- mas de
memoria de trabajo dis-
minuida52, de sentido del
ritmo y planificación
motora23, de apren- dizaje
de lectoescritura22, algunos
con resultados
prometedores. Otras
186
Revista Pediatría de Atención
Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
Rodríguez-Salinas Pérez E, y cols. La escuela y el trastorno por déficit de atención
con/sin hiperactividad (TDAH)

cuerdo periódico de las de los diferen- tes dominios diana:


normas de comportamiento. académicos (paso de curso, menos
Asegurarse de su errores en tareas…), conductuales
comprensión. Premiar su (menos interrupciones en clase,
cumpli- miento. Trabajar la cumplir reglas, más autoesti- ma…),
organización y el orden. Uso sociales (mayor deportividad, guardar
de la agenda escolar pa- ra turno…), seguridad (uso de casco en
anotar tareas y control por bici o patines, no escalar don- de no
sus padres. Horarios debe…)1.
sistemáticos de tra- bajo. Algunos niños, cuando sean
- Planteamiento didáctico. cataloga-
Progresivi- dad y
secuenciación de las tareas.
Evitar las repetitivas.
- Tutoría de iguales.
Emparejamiento al azar de los
alumnos de clase que se
dirijan la tarea y la premien
cuan- do sea adecuado.
Intercambio pos- terior de
papeles.
- Instrucción y refuerzo
específico de habilidades y
funciones deficitarias.

Algunos “ refuerzos” pueden


desarro- llarse en la propia aula
y otros en la de “educación
especial ” .
Es importante definir logros
concretos como objetivos parciales
dos como de “ necesidades - Los pediatras de Atención
educativas especiales” , Primaria deberían disponer del
necesitarán adaptaciones tiempo sufi- ciente en su
curriculares específicas que, horario laboral para participar
según la le- gislación, deben en este tipo de iniciativas.
ser desarrolladas por el
equipo psicopedagógico en Anexo 1
colabora- ción con los
profesores54,55. Términos utilizados dentro del
ámbito escolar
Consideraciones finales Alumnos de necesidades
educativas
- La cooperación entre el
pediatra y el maestro,
entre la escuela y el centro
de salud, es provechosa
para la evo- lución de los
niños con TDAH y otros
trastornos disruptivos.
- Ciertos programas
comprehensivos aplicados
en el escenario escolar, con
estrategias a varios niveles,
dirigidas a los tres
escalones de prevención:
primaria, secundaria y
terciaria, han demostrado
ser eficaces en su trata-
miento. Además mejoran
la acepta- bilidad por el
profesorado y permiten
usar menores dosis de
medicación estimulante
cuando es necesaria.
Rodríguez-Salinas Pérez E, y cols. La escuela y el trastorno por déficit
de atención con/sin hiperactividad (TDAH)

especiales (NEE). Alumnos que atienden men- sualmente a los


requie- ren en un período de su centros concertados. En los centros
escolarización o a lo largo de toda con atención mensual su la- bor
ella, y en particular en lo que se es, fundamentalmente, la evalua-
refiere a la evaluación, deter- ción psicopedagógica y la
minados apoyos o atenciones elaboración
educati- vas específicas por padecer del dictamen de escolarización.
discapacida- des físicas, psíquicas, Funciones: realizar la evaluación
sensoriales o por manifestar psi-
graves trastornos de la per- copedagógica y el dictamen de
sonalidad y la conducta. Dentro escolari- zación, conocer los
pode- mos diferenciar dos grupos: recursos educativos,
los de tipo A, que serían aquellos
no permanentes, y los de tipo B,
que serían permanentes. Equipos
de orientación educativa y
psicopedagógica (EOEP).
Constituyen el soporte técnico de
la orientación,
fundamentalmente en las etapas
de Educación Infantil y Primaria,
colabo- rando para lograr un
desarrollo perso- nalizado e
integral de las capacidades de
todo el alumnado. Estos equipos
atienden a todos los centros
públicos de Educación Infantil y
Primaria con perio- dicidad
semanal, excepto a aquellos que
tienen orientador, en los que la
atención será mensual. También
187
Revista Pediatría de Atención
Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
sanitarios y sociales; colaboración sobredotación o situaciones
y co- ordinación con otras sociales desfavorecidas.
instituciones (cen- tros educativos, Funciones: las mismas que los
inspección educativa, centros de EOEP, en la etapa preescolar.
profesores y recursos, otros EOEP, Gabinetes psicopedagógicos
servicios de carácter social, cultu- munici- pales (GPM). Son un
ral y sanitario...). Elaboración y soporte técnico que algunos
difusión de materiales e ayuntamientos ponen a
instrumentos psicope- dagógicos y
facilitar el conocimiento de
experiencias que sean de utilidad
para el profesorado o los propios
equipos.
Equipos de Atención Temprana
(EAT.) Intervienen en la etapa de
Educación In- fantil. Centran su
atención en la dimen- sión
preventiva y de intervención tem-
prana, a través de la identificación
de si- tuaciones y circunstancias
de riesgo o desventaja; se
anticipan a la aparición de
problemas o los detectan
temprana- mente y facilitan la
intervención ade- cuada. Su
principal objetivo es contri- buir a
mejorar las condiciones educati-
vas de los centros públicos y
sostenidos con fondos públicos,
que escolarizan a niños en edades
comprendidas entre 0 y 6 años,
con necesidades educativas es-
peciales asociadas a condiciones
perso- nales de discapacidad,
188
Revista Pediatría de Atención
Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
Rodríguez-Salinas Pérez E, y cols. La escuela y el trastorno por déficit de atención
con/sin hiperactividad (TDAH)

disposición de los centros orientación a las familias.


escolares de su municipio con el - Escuela para familias de ámbito
fin de cubrir las ne- cesidades que mu- nicipal.
presenta la población es- colar y - Elaboración y aplicación de progra-
que no son cubiertas por otros mas específicos de modificación
estamentos. En ellos incluimos a de conducta.
todos aquellos alumnos que, sin - Talleres de habilidades sociales, re-
cumplir los requisitos de NEE, solución de conflictos…
presentan otras difi- cultades que - Detección precoz, tratamiento psi-
les afectan en el desarrollo
óptimo de su persona.
Funciones:
- Proponer y realizar acciones
de pre- vención en el medio
escolar.
- La detección precoz de las
dificulta- des o
inadaptaciones.
- La evaluación, valoración
sociopsico- pedagógica y, en su
caso, tratamien- to de los
alumnos que lo precisen.
- El asesoramiento y el apoyo
técnico del profesorado en
materia psicope- dagógica.
- El asesoramiento y el apoyo
técnico a los centros
escolares en materia
sociopsicopedagógica.
- El asesoramiento y la
copedagógico de niños con formados en alguna especialidad,
déficit de atención con o sin tales como in- glés, música,
hiperactividad. educación física y religión.
Profesor de pedagogía Personal no docente. Es personal
terapéutica (PT). Son asig- nado a algunos centros
diplomados en magisterio y cuyas funciones van desde la
especialistas en pedagogía enfermería a la fisioterapia, son
terapéutica. Su trabajo se ayudantes técnicos de educación…
centra en los alumnos
diagnosticados de necesidades Ley que regula la educación
educati- vas especiales. actualmente en España
Profesor especialista en
audición y lenguaje (AL). Son
diplomados en ma- gisterio y
especialistas en audición y
len- guaje. Su trabajo se
centra en los alum- nos
diagnosticados de necesidades
edu- cativas especiales.
Profesor de compensatoria.
Atiende a aquellos alumnos
que presentan dificul- tades
académicas debido a una
situa- ción de desventaja
social.
Tutores. Son los profesores
asignados a llevar a cabo la
tutoría de un determina- do
grupo de alumnos. Imparten
normal- mente las asignaturas
como matemáti- cas, lengua o
conocimiento del medio.
Profesorado. Son profesores
Rodríguez-Salinas Pérez E, y cols. La escuela y el trastorno por déficit
de atención con/sin hiperactividad (TDAH)

LEY ORGÁNICA 10/2002, de cidades, motóricos, etc.


23 de
diciembre, de Calidad de la Profesionales del ámbito educativo
Educación. Disponible en que realizan la detección, derivación
www.boe.es/ boe/ dias/ e intervención
2002/12/24/pdfs/A45188- Detección: tutores y GPM.
45220.pdf Derivación: EOEP y/o GPM. En
cuanto a la inter- vención, en
Mecanismos actuales que rigen nuestro caso, el GPM; otras
la atención a niños con dificultades veces, a través del informe de
en el ámbito escolar diagnósti- co, el médico
En los niños con NEE el especialista establece pau-
diagnóstico lo realiza el EOEP y,
si cumplen los requisi- tos, se
redacta el correspondiente dicta-
men y son atendidos por el
personal más adecuado a sus
necesidades: PT, AL,
fisioterapia…
Hay que reseñar que,
actualmente en nuestro país, un
alumno que sólo pre- senta un
diagnóstico de TDAH no es
considerado un alumno de
necesidades educativas especiales.
Sí puede serlo si a este trastorno
podemos unirle algunos de los
requisitos que por ley se estable-
cen, como, por ejemplo,
trastornos gra- ves de
personalidad, bajas o altas capa-
189
Revista Pediatría de Atención
Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
tas de trabajo para los clínicos, académi- cos y de
tutores/profeso- res y son éstos tratamiento. Recogida de la opi-
los que las aplican. nión de los profesores y padres
sobre la evolución académica y
Anexo 2 de conducta.

Resultados:
Informe de una experiencia
Recursos educativos locales:
de colaboración, entre escuela y
centro de salud, para el
abordaje de los escolares con
TDAH.
Lugar: Guadarrama (Madrid).
Fecha: Cursos 2003-2005.
Participantes: Gabi- nete
psicopedagógico municipal (GPM) y
pediatra del centro de salud (PCS)
local.
Objetivo: coordinación de
acciones para mejorar el
seguimiento de los es- colares
diagnosticados de TDAH en el
ámbito escolar de la localidad.
Material y métodos: reuniones
perió- dicas de los equipos GPM y
PCS con in- tercambio de
bibliografía, experiencias y datos
clínicos y académicos. Análisis y
coordinación de los recursos
educativos y de salud existentes en
la zona. Partici- pación de padres
y profesores como in-
termediarios.
Elaboración de un censo de
alumnos en seguimiento con datos
189
Revista Pediatría de Atención
Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
Rodríguez-Salinas Pérez E, y cols. La escuela y el trastorno por déficit de atención
con/sin hiperactividad (TDAH)

- Colegio La Inmaculada: centro Primaria y atiende a niños de 3 a 12


reli- gioso concertado, con años. Depende del Ayun- tamiento
niveles desde educación de Guadarrama.
infantil 2.º ciclo hasta 4.º de
ESO (325 alumnos de 6-14 Recursos sanitarios locales:
años). - Centro de Salud Guadarrama: dos
- C.P. Villa de Guadarrama: pediatras, seis médicos de familia,
(www.villa- seis enfermeras, unidad administra-
deguadarrama.org/index.htm)
Cen- tro público con niveles
desde 2.º ciclo de infantil hasta
6.º de Primaria. Tiene aula para
trastornos generalizados del
desarrollo (TGD) y enfermera
de plantilla (520 alumnos de 6-
11 años).
- I.E.S. Guadarrama: 200
alumnos de 12-14 años.
- Equipo de Atención
Temprana: atiende a niños
de 0 a 6 años. Per- tenece al
MEC-CAM.
- Equipo de orientación
psicopedagó- gica EOEP:
atiende a niños de 6 a 12
años. Pertenece al MEC-CAM.
Su labor prioriza los centros
públicos.
- Gabinete psicopedagógico
munici- pal: trabaja en los dos
centros edu- cativos de
190
Revista Pediatría de Atención
Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
tiva, PAC (punto de tratamiento far- macológico
atención conti- nuada) indicado en el centro de sa- lud o
con personal de por el especialista que lo tratase y,
refuerzo. además, las adaptaciones
- Centros privados: tres psicopedagó- gicas y el
que atiendan a niños. tratamiento cognitivo conduc- tual
- Hospital Comarcal de El en la escuela, o bien por los
Escorial: sin recursos psico- terapeutas escogidos por
paidopsiquiátricos. sus padres se- gún posibilidades y
- Centro de Salud Mental necesidades. En las siguientes
de Villalba: dos figuras (figuras 1-7) se resu-
paidopsiquiatras,
enfermera, trabajador
social.

Captación de los niños


con TDAH: se incluyó a
todos los niños con
diagnósti- co ya realizado
por especialistas, aun- que
en muchos casos
desconocíamos las escalas
utilizadas. Las nuevas
sospe- chas que iban
apareciendo bien en la
escuela o bien en la
consulta, a través de los
padres, se diagnosticaron
tras de- rivación o por
DSM-IV a los padres, jun-
to con las opiniones del test
de Conners abreviado a
profesores (figura 1).
Los niños recibían el
190
Revista Pediatría de Atención
Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
Rodríguez-Salinas Pérez E, y cols. La escuela y el trastorno por déficit
de atención con/sin hiperactividad (TDAH)

Figura 1. Algoritmo utilizado durante el período de trabajo en


común para los niños de alerta.
Niño con sospecha
de TDAH

Profesores
Padres
Tutor

Pediatra del
GPM
centro de salud

Evaluación clínica-
sociales
EOEP/Serv.

psicométrica
Salud mental,
otros especialistas
concluyente

191
Revista Pediatría de Atención
Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
Inclusión: tratamiento
médico, conductual,
apoyo académico.
Seguimiento

GPM: Gabinete psicopedagógico municipal. EOEP: Equipos

de orientación educativa y psicopedagógica. Las flechas


más gruesas indican circuitos más frecuentados.

Figura 2. Cohorte del estudio (niños con diagnóstico de TDAH);


edades.
Distribución por edad

12
11 11

10
8

6 4

0
6-8 años
8-10 10-12 12-15 años
años años

192
Revista Pediatría de Atención
Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
Rodríguez-Salinas Pérez E, y cols. La escuela y el trastorno por déficit de atención
con/sin hiperactividad (TDAH)

Figura 3. Cohorte del estudio (niños con diagnóstico de TDAH);


sexos.

18% muje
r

Sexo

varón 82%

Figura 4. Cohorte del estudio (niños con diagnóstico de TDAH);


distribución según el centro educativo.

Distribución por
edad
25 25

20

6
15

10

0
V. Inmac Centr IES ?
Guadarrama
Guadarr ulada o Día
ama Valle
cas
Rodríguez-Salinas Pérez E, y cols. La escuela y el trastorno por déficit
de atención con/sin hiperactividad (TDAH)

Figura 5.Cohorte del estudio (niños con diagnóstico de TDAH);


evolución académica y clínica (opinión de padres y
profesores).

Evolución

No consta 12%

26%
Regular
Bie

Bien 53% n

Ma
Mal 26%

Regular

No consta

Figura 6. Tratamiento medicamentoso empleado.


Tratamiento farmacológico

193
Revista Pediatría de Atención
Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
No consta 6%

Sin MTF corta


Tratamiento
18% MTF corta +
otro

MTF larga
MTF larga + MTF
otro 3% corta MTF larga +
55% otro

Sin
MTF larga
Tratamiento
12%

MTF No consta
corta+otro
26%

MTF corta: metilfenidato de liberación rápida. MTF larga:


metilfenidato de liberación prolongada

193
Revista Pediatría de Atención
Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
Rodríguez-Salinas Pérez E, y cols. La escuela y el trastorno por déficit de atención
con/sin hiperactividad (TDAH)

Figura 7.Evolución según el tratamiento farmacológico.

25

2
20
3

15

15

10 1
2
4
2

5 1

0
MTF larga MTF Sin Tratamiento
corta

Regular Mal Bi
en

Comentarios otras poblaciones. Son muestra de la


realidad local de donde se desarrolló
Los datos presentados carecen esta iniciativa de cooperación y, en este
de la homogeneidad necesaria y, sentido, su mayor valor es la “ validez
por tanto, de la suficiente validez ecológica” .
para realizar ex- trapolaciones a
Se presentan en este trabajo de
194
Revista Pediatría de Atención
Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
revi- sión como un ejemplo de aprendizaje. El pequeño tamaño
provechosa colaboración entre la de la comunidad estudiada
escuela y el centro de salud así facilita, sin duda, la coordinación
como de la gran oportuni- dad interprofesional.
que han supuesto para el Tras la disolución, por motivos
mutuo de traslado, del equipo de trabajo,
el gabi- nete municipal continuó
sus tareas abordando, además, la
educación a pa- dres mediante la
organización de cursos sobre
TDAH en la localidad.
La adecuada coordinación
escuela- centro de salud permite
optimizar los escasos recursos
en materia de salud mental y
facilita la formación de los
profesionales implicados.

195
Revista Pediatría de Atención
Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
Rodríguez-Salinas Pérez E, y cols. La escuela y el trastorno por déficit
de atención con/sin hiperactividad (TDAH)

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