Historia Clínica

Fecha de evaluación:

Nombre:

Apellidos:

Edad actual: Fecha de nacimiento:

Sexo:

Dirección: Colonia:

Nivel educativo:

Acompañante: SI NO

Motivo de consulta:

Genograma / Relaciones parentofiliales:

Lenguaje

Producción: _____________ Fluidez _____________ Coherencia: ____________

Conciencia

Tiempo: ______________ Lugar: _______________ Persona: _______________

Antecedentes médicos familiares

Antecedentes psicológicos familiares

Antecedentes médicos personales

Antecedentes psicológicos personales

Consume alcohol: Frecuencia:

Consume tabaco: Frecuencia:

Otras adicciones: Frecuencia: