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PROCEDIMIENTOS PSICOTERAPÉUTICOS

CON PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS

Eugene Gendlin

Universidad de Wisconsin, Estados Unidos.

Este escrito combina en título, contenido y estructura dos artículos de Eugene Gendlin
acerca de la conceptualización y el abordaje de la esquizofrenia.

• Therapeutic procedures in dealing with schizophrenics. In C.R. Rogers (Ed.), The therapeutic
relationship and its impact. A study of psychotherapy with schizophrenics, pp. 369-400.
Madison: University of Wisconsin Press, (1967).

• Therapeutic procedures with schizophrenic patients. In M. Hammer (Ed.), The theory and
practice of psychotherapy with specific disorders, pp. 333-375. Springfield, IL: Charles C.
Thomas, (1972).

Se han combinado los artículos para integrar en un solo documento diversos


pensamientos del autor sobre este tema.

AVANCES EN LA TERAPIA CENTRADA-EN-EL-CLIENTE.

Incluso con anterioridad a su aplicación a los pacientes esquizofrénicos la


terapia centrada-en-el-cliente se ha ido acercando hacia un “método experiencial” que
ahora se ha vuelto esencial. Las características especiales de los pacientes
esquizofrénicos ha acelerado en gran medida esta tendencia.

Procesos similares han ocurrido en otras tendencias terapéuticas, en las últimas


dos décadas el énfasis ha pasado de diferentes técnicas y contenidos verbales a un
foco experiencial común (Gendlin, 1961a)

La psicoterapia se ha vuelto menos orientada hacia la técnica, menos mecánica,


menos cognitiva, menos limitada a los pacientes mejor ajustados y más verbales, y
menos dividida entre las antiguas líneas. Terapeutas de muchas orientaciones sienten
un movimiento común que trasciende las divisiones entre “reflejo de sentimiento”,
“interpretación”, entre “analítico” (“exploratorio”) y “de apoyo”, entre el énfasis en el
sexo y el énfasis de los autoconceptos, voluntad, sentimientos interpersonales o
cualquier otro contenido. Terapeutas receptivos y terapeutas activos e interventivos
están de acuerdo en que cuando tienen éxito un proceso experiencial similar trasciende
todas las diferencias de palabras y técnicas.

El papel de los pacientes, de los terapeutas y de la relación entre ambos está


empezándose a ver en términos de experiencia concreta. En el paciente, la
psicoterapia ya no pretende llegar exclusivamente a un tipo concreto de contenido
(conflictos edípicos, autoconceptos, etc.) Aunque varias orientaciones todavía
favorecen uno o varios tipos de estos contenidos (“vocabularios”, los llamaría yo), se
mantiene ampliamente que un proceso experiencial básico es lo que constituye la
psicoterapia. Sin este proceso de sentimientos sólo hay intelectualizaciones y
racionalizaciones. Con este proceso de sentimientos los pacientes cambian
concretamente, sea cual sea el vocabulario que se emplee.

El terapeuta puede orientar sus respuestas a los significados sentidos concretos


del paciente: el experienciar pre-verbal y pre-conceptual. Por supuesto, el terapeuta
concebirá y verbalizará lo que siente y empleará palabras y conceptos que tienen
sentido para él. Sin embargo, el objeto de las palabras y los conceptos será la
experiencia sentida concreta del paciente. El propósito principal del terapeuta no será
realizar frases objetivamente correctas para describir al paciente, sino más bien hacer
que el paciente atienda directamente a la experiencia sentida concreta que éste tiene
en el momento presente. En términos psicoanalíticos a esto se le llama “pre-
consciente”, lo que se puede sentir y verbalizar si se le presta la suficiente atención. A
medida que se elabora el “pre-consciente” sentido y se le responde, cada vez más
facetas se vuelven pre-conscientes, o sea, se vuelven directamente sentidas y por lo
tanto sujetas a la verbalización. Si el paciente atiende y trabaja lo que tiene directa y
sentidamente (a lo que apunta la respuesta), entonces la terapia avanzará y tendrá
éxito, independientemente del vocabulario que se utilice. Con este énfasis en este
proceso de “trabajo” concretamente sentido los terapeutas se han puesto de acuerdo
en que la forma en que se señala la propia reacción tiene más importancia que los
términos en los que esa respuesta se verbaliza. Por tanto, hoy en día comúnmente
decimos que un terapeuta diferente con un vocabulario conceptual diferente puede
llevar a cabo la psicoterapia igual de bien que aquellos que comparten nuestro propio
vocabulario. Lo que importa en sí puede generar este proceso experiencial concreto
sentido en el paciente.

Por parte del terapeuta también se ha producido un énfasis en la persona real


del terapeuta en la interacción, en menoscabo de la maquinaria profesional conceptual.
Las técnicas en sí mismas se ven cada vez más como insuficientes. Por su propia
formalidad, inhumanidad, mecanicidad y carácter abstracto fracasarán en señalar y
hacer avanzar los significados personales aún no constituidos del paciente. El
terapeuta debe usar sus respuestas personales y sus impresiones sentidas sobre lo que
está ocurriendo en este momento. El terapeuta usa su propio experienciar sentido del
momento para poder responder al experienciar sentido del paciente en el momento
presente.

Finalmente, la interacción entre paciente y terapeuta se ve como un proceso


experiencial en marcha en el que ambas personas cambian y tienen vida de diferentes
formas. Solamente una nueva interacción concretamente sentida puede traer consigo
nuevas facetas de los sentimientos en el paciente de forma que éste se vea vivo de
nuevas formas y así consiga cambiar. No basta con descubrir simplemente cómo se es
y cómo se ha sido.
CONSIDERACIONES PSICOTERAPÉUTICAS.

La Terapia Centrada-en-el-cliente se definió al principio en función del


descubrimiento de que un proceso profundo de autodesarrollo terapéutico surge
cuando el terapeuta “refleja los sentimientos”. En este tipo de respuesta terapéutica
descubierta por Rogers (1942) el terapeuta verbaliza de un modo renovado la
sensación que tiene del mensaje afectivo o significado sentido personal que el cliente
manifestaba (Rogers, 1951). Durante cierto tiempo esta forma de responder resultaba
difícilmente distinguible de la mera repetición de lo que el cliente dice. Seeman (1956)
dio un paso más hacia una formulación experiencial al clarificar esta cuestión. El
terapeuta no repite lo que el cliente dice ni clarifica sus sentimientos. Sino que “refleja
la experiencia emocional aún no constituida” del cliente. El propósito del terapeuta es
dirigirse a los significados experienciales del cliente, aún no constituidos (Gendlin &
Zimring, 1955; Gendlin, 1961a, 1961b, 1962b).

Por parte del terapeuta el mismo desarrollo experiencial significaba que ya no


escondería nunca más su persona tras una pantalla. Más que reflejar mecánicamente
el terapeuta se está volviendo “espontáneo” (Butler, 1958), inclinándose a verbalizar
sus sentimientos y sus respuestas “inmediatas” al cliente. Finalmente, Rogers (1957)
redefinió enteramente la psicoterapia en términos de las “actitudes” del terapeuta
“necesarias y suficientes” para la psicoterapia independientemente de la técnica y la
orientación). Entre las actitudes, la más importante era la genuinidad o “congruencia”
del terapeuta, descartando cualquier fachada o pantalla, maniobras artificiales y
técnicas de ese tipo. El terapeuta tenía que ser “él mismo”, como realmente es y
reacciona dentro de esta relación.

Por tanto, durante este periodo, la terapia centrada-en-el-cliente, al igual que


otras orientaciones, pasó a enfatizar la concretud experiencial del cliente, del terapeuta
y de la relación entre ambos.

LA NATURALEZA DE LA ESQUIZOFRENIA.

¿Cuál es la naturaleza de esa “enfermedad”? Primero que todo, la


“esquizofrenia” es la categoría para-todo en los hospitales, una etiqueta que se coloca
a todo aquel que no es claramente un maníaco depresivo, alcohólico, epiléptico o algo
más que uno pueda definir. Esto quiere decir que incluye a cerca de la mitad de la
población en los hospitales y bajo su categoría puede estar cualquiera. Algunas de
estas personas no se diferencian en nada del resto, excepto que las cosas que
recientemente les ocurrieron hicieron imposibles sus vidas y les empujaron a
escaparse del mundo, por decirlo de algún modo. Si alguien les pudiera ayudar a
volver a entrar al mundo, ellos no serían fundamentalmente diferentes del resto de las
personas.

Otro grupo dentro de esta población mixta fueron quizás aquellos pujados a
escaparse del mundo muy tempranamente, puede que ellos nunca hubieran entrado
completamente en el mundo interpersonal de los humanos. Puede que sea mucho más
difícil ayudar a estas personas. Sin embargo, yo uso las mismas palabras acerca de
ellos. Pienso que los esquizofrénicos sufren al estar desconectados del mundo. Estar en
un hospital, particularmente si es un hospital estatal, viene a ser una dramatización
física visible de su estado de desconexión del mundo. ¡Y esta es la enfermedad que
intentamos tratar en los hospitales! Al principio, estos sujetos fueron abandonados y
aislados como personas y a menudo vivieron situaciones que externamente parecían
normales. Otras personas podrían haber existido interpersonalmente en tales
situaciones, pero no esta persona. Este aislamiento interior explica por qué él ya no
podía seguir (Shlien, 1961). Estar aislado en un hospital, dentro de un espacio físico
reducido, es como mínimo un segundo sentido en el cual han sido abandonados. Con
anterioridad ya había sido abandonado demasiadas veces en el espacio interpersonal.

Lo que quiero decir es que los seres humanos no son máquinas que han perdido
cables o fundido fusibles. En nosotros no existe el tipo de maquinaria dañada que un
cirujano ideal pudiera detectar y reparar o reajustar, o quitar aquello que está mal, o
reconectar algo dentro de esta máquina. Somos organismos experienciales interactivos
(Gendlin, 1964b; Gendlin, 1965; Bowen, 1960; Sullivan, 1953; Jackson, 1960).

Cuando respondo a lo que ocurre dentro de una persona, entonces algo pasa
dentro de ella. Por supuesto que también ocurre algo dentro de él antes de que yo
responda. Él está dolido, ansioso o decaído, ha perdido el sentido de sí mismo, no
tiene ningún sentimiento, todo es plano. Cuando respondo (o digamos, cuando tengo
éxito en responder, ya que a menudo lo intento y fallo durante semanas o meses)
entonces algo más se pone de pronto en movimiento, él siente algo, hay un sorpresivo
sentido de sí mismo y siente: “Quizás no estoy perdido”. Él no dice eso exactamente.
Por el contrario, sólo entonces puede decir por primera vez que se siente perdido. Ese
es el primer momento en que dice: “No hay lugar para mí en el mundo”. Una persona
puede sentir y expresar cualquier cosa sólo cuando se encuentra en un proceso en
marcha. Sin ningún lugar o sin ningún mundo él no siente nada, sólo extrañeza y
carencia de sí mismo. Conmigo existe bastante espacio y mundo de forma que él se
siente interactivamente en marcha. Luego se siente perdido. No es que el interior esté
enfermo. La “enfermedad” no son piezas internas que tengamos que erradicar. La
“enfermedad” no está “en” el ser humano como si él fuera una maquina separada,
encajonada o empaquetada. Vivimos como procesos interactivos.

Nosotros somos la forma en que vivimos hacia el mundo y hacia los otros, la
forma en que nos sentimos a nosotros mismos en las situaciones y en referencia a los
demás. Si no hay nadie ahí para referirse personalmente a mí, si de algún modo no he
aprendido en otras relaciones a responderme a mi mismo de forma personal, o no
puedo hacerlo ahora, entonces yo no estoy ahí y todo se vuelve muy aplanado, muy
extraño y muy bizarro. Si alguna vez has pasado cinco o seis días a solas sin hablar
con nadie, entonces quizás sepas algo de la cualidad de sentirse así. Pero mucha gente
puede vivir bien en la naturaleza o con sus propias respuestas hacia sí mismos. Otras
personas sólo encuentran este bloqueo y extrañeza cuando se han asentado ciertos
acontecimientos y sentimientos intolerables y cuando el aislamiento interno se ha
vuelto permanente.

¿Qué tipo de enfermedad es esta? Hablamos de “resolver los síntomas y no


llegar a la enfermedad base”. Esto podría pasar cuando ya no hay más alucinaciones y
la persona sigue sintiéndose miserable, apartada, sola. Entonces se dice que “el
problema básico de personalidad” no se ha modificado. Por tanto, la “esquizofrenia” no
es tan sólo estos “locos” síntomas. Por otra parte, otras personas dicen justo lo
contrario: “Conozco muchos esquizofrénicos que están en la calle, que trabajan y que
parecen estar bien, pero aún tienen esas mismas locas experiencias”, dice un
terapeuta de renombre. Aquí las perturbaciones de la personalidad parecen más
reducidas pero eso tampoco es esquizofrenia. Independiente de las soluciones en las
dificultades de personalidad, estas personas aún tienen experiencias “esquizofrénicas”.
Son estos modos sintomáticos los que parecen “locos”. Pero, decimos que los síntomas
tampoco son lo que la esquizofrenia realmente es. Estos síntomas pueden aparecer y
desaparecer en pocos minutos. No quedamos contentos cuando curamos el síntoma.
Las desmesuradas manifestaciones psicóticas no definen realmente la esquizofrenia.

Un tercer factor se indica con la evidencia de que la esquizofrenia realmente es


una relación (Bowen, 1060; Jackson, 1960). Es un modo enfermo de estar casado, o
una familia enferma, es un modo insostenible de estar con otra persona. Se termina
estando “aislado” del mundo al reaccionar siempre dentro de una relación intolerable
dada. Dentro de esta relación los procesos experienciales de sentimientos no pueden
funcionar de forma interactiva, pero uno está entrampado dentro de esa relación y no
en el mundo. La “enfermedad” no es la mala relación en sí misma, sino la detención
del proceso experiencial dentro de ella.

La política de muchos hospitales (en Wisconsin, por ejemplo) es la de devolver


a los pacientes a los mismos familiares que los ingresaron. Esta política devuelve al
paciente exactamente a la misma relación en la que no puede estar de otra manera
más que enfermo. Nos inclinamos en dos direcciones para tratar ese problema. Una es
tratar a toda la familia, cuando da algún reconocimiento a esta naturaleza interactiva
de la enfermedad. La otra dirección apunta a intentar y crear una posible nueva vida
para el paciente (talleres protegidos, casas de transición, nuevos alojamientos y
trabajos). Pero la posibilidad de una nueva vida para el paciente debería proponérsele
desde el principio, cuando está sentado ahí en silencio, sin esperanza y sin nada que
decir. Puedo decirle: “Pienso que te puedo ayudar a salir del hospital y, si quieres,
puedes vivir en la ciudad en vez de ir a tu casa. Supongo que no crees que puedas
salir de aquí, pero yo si lo creo. Primero te compones un poco y te ayudaremos a
buscar un trabajo afuera y luego yo te ayudaré a encontrar otro trabajo y una
habitación en la ciudad, si así lo quieres. Me pegaré a ti y te sacaré de aquí. Yo sé que
crees que eso no es posible ahora”. Si eso se le asegura al paciente cuando aún le
hace poco sentido, entonces el aislamiento fundamental puede ceder hacia un naciente
proceso de interacción en el mundo. Debemos empezar superando esa ruptura que ha
ocurrido entre el paciente y el mundo, su sensación de que él no está en el mundo y
de que no puede estar. Dentro de sí él no está sentidamente vivo para pensar, sentir o
expresarse acerca de esto, por lo que debemos empezar por restaurar la posibilidad de
que existan esas sensaciones y pensamientos.

Mi concepción de la enfermedad: No es tanto lo que hay sino lo que no hay. El


proceso experiencial interactivo está ausente, bloqueado, muerto en los dolores del
pasado y desconectado del mundo. No puede ponerse en marcha excepto dentro y
hacia alguien y en el mundo. Si una tostadora está desenchufada, ¿la desarmarías
para encontrar qué se ha estropeado dentro de ella?

La realidad concreta en los humanos es un proceso experiencial y no se trata


puramente de algo interno sino de un sentimiento-hacia otros en las situaciones. Si no
funciona, no puede hacerse funcionar por sí mismo, a no ser que respondamos de
forma empática para hacer que ocurra una interacción, reconectando la persona al
menos a una situación externa prometida e imaginada en la que podría ser capaz de
vivir. Y sólo si después puede probar esas situaciones, mucho antes de que
objetivamente se encuentre lo suficiente bien como para hacerlo, podrá ponerse lo
suficiente bien como para hacerlo. Después, realmente debemos ayudarle a buscar ese
trabajo y esa habitación, estar localizables por las noches por si necesita hablar y
quedar con él en algún lugar. Sólo a través de lo que algunos pacientes me enseñaron
cuando se les dejó salir, pude yo llegar a prometer esas cosas a otros pacientes ya
desde el principio.

Evidentemente todavía no entendemos realmente qué es la esquizofrenia. No


podemos afirmar que sí lo sabemos. Además de los síntomas, de las perturbaciones de
la personalidad y de la parada experiencial interactiva, puede que también influyan
ciertas condiciones fisiológicas que sean parte tanto de la etiología como del resultado
del aislamiento prolongado. Si se halla algún apoyo farmacológico puede que se
acelere en gran medida la recuperación. Pero siempre alguien debe responder. Sólo
cuando se le responde al paciente parece iniciar la marcha de sus sensaciones y por
tanto también la habilidad de “darse cuenta” de ellos. Parece que la esquizofrenia tiene
que ver directamente con este proceso de interacción experiencial.

Características de sujetos esquizofrénicos en relación a la psicoterapia.

El trabajo con los pacientes esquizofrénicos hospitalizados aceleró en gran


medida la tendencia experiencial de la terapia centrada-en-el-cliente. Algo
determinante fue el modo en que seleccionamos a estos individuos para la terapia. No
teníamos en cuanta su deseo o adaptabilidad respecto a la terapia, ni las
recomendaciones del personal del hospital. Los sujetos seleccionados en base a tales
consideraciones son aquellos con más posibilidad de mejorar debido a su deseo de ser
ayudados, o por su “adaptación”, o porque han sido capaces de atraer la atención del
personal. Nosotros elegimos a los clientes mediante criterios puramente de
investigación (edad, sexo, clase social, tiempo de hospitalización), y así obtuvimos
sujetos mucho más típicos (y mucho menos esperanzadores). A continuación enumero
algunas características que encontrábamos con frecuencia en nuestros pacientes.

Silencio: Una y otra vez nos encontrábamos a largas horas de un silencio sólido. Este
no es el tipo de silencio que valoramos en psicoterapia cuando el sujeto explora
profundamente su mundo interno. Sino que era un silencio de vacío, resistencia, de no
saber qué hacer. Otro tipo de silencio era hablar continuamente sobre temas triviales y
externos.

Permanente ausencia de proceso exploratorio: Ya sea que estuviera silente o


hablando, el paciente no compartía con el terapeuta la búsqueda de lo que le afectaba,
de la exploración de lo que estaba mal. El paciente carecía de ese “dispositivo
exploratorio”, Podría permanecer completamente en silencio, o hablar incesantemente,
pero cuando lo hacía era sobre la mala comida, los problemas en su hospital, su deseo
de irse a casa, o que no le pasaba nada. Los intentos del terapeuta para reflejar o
interpretar las sensaciones problemáticas se veían continuamente rechazadas por el
paciente, o le harían quedarse atónito. No tenía ningún interés en focalizar sobre esos
sentimientos. El paciente no se hacía preguntas a sí mismo, no se embarcaba en la
empresa de explorarse a sí mismo o entenderse o cambiar. Parecía faltar mucho más
que una simple sensación. El paciente no veía la relevancia de las preocupaciones que
el terapeuta le comentaba ya que carecía de capacidad para explorar.

Ausencia de proceso auto-propulsado: Quizás debido a la carencia del elemento


exploratorio, o quizás por otras razones, el proceso terapéutico experiencial auto-
impulsado no tenía lugar (con clientes más normales ese tipo de proceso normalmente
avanza por sí mismo tras el período inicial de la terapia. Al principio el terapeuta debe
impulsar ese proceso, siempre debe hacer referencia a algún aspecto experiencial
sentido de forma novedosa de lo que el cliente dice. Pero pronto, más y más
significados personales sentidos emergen por sí mismos, y tanto el cliente como el
terapeuta se ven llevados por “ello”, el significado sentido concreto que surge). Con
estos pacientes hospitalizados un proceso parecido al de terapia podría ocurrir un día
por casualidad, aunque la próxima vez sería como si nunca hubiera pasado. Carecían
de un proceso auto-impulsado continuo.

Rechazo hacia el terapeuta: Tanto los pacientes silenciosos como los que no
paraban de hablar rechazaban la terapia y al terapeuta con gran regularidad. Tales
rechazos no formaban parte del encuentro de entrevista al que estamos
acostumbrados. Sino que se trataba de una negativa completa a ver al terapeuta. El
mensaje, muchas veces dicho explícitamente, era: “Vete, déjame solo. Hablo con
algunas personas pero no contigo. ¿Acaso no tienes otros pacientes a los que ver? Yo
ya no vuelvo a venir. Tú no vuelvas”. Y esta podría ser la actitud constante del
paciente durante varios meses. Si no hubiera sido sólo por la investigación no
hubiéramos seguido con estos pacientes y no hubiéramos aprendido la forma de
proseguir sin violar sus derechos personales.
El desafío para el terapeuta.

Estas características de los pacientes aceleraron mucho el método experiencial


que por entonces ya se estaba desarrollando. Por ejemplo, un terapeuta acostumbrado
a “reflejar” sentimientos se enfrenta a diez o veinte horas de silencio absoluto. ¿Qué
sentimientos reflejará? O si el terapeuta normalmente interpreta, ¿qué hará cuando ha
interpretado de varias formas el insistente silencio? Sea cual sea la técnica del
terapeuta se ve a sí mismo incapaz de llegar a la vida emocional del paciente. No sabe
demasiado sobre ella específicamente (aunque está probablemente muerta, o herida,
altamente caótica, y desconocida incluso para el terapeuta), aunque él debe de alguna
forma llegar a ella, apuntar a ella, relacionarse con ella, preguntar acerca de ella,
responder a ella incluso aunque no sepa específicamente de qué se trata. Por tanto,
estos pacientes fuerzan a los terapeutas a que ellos mismos señalen el experienciar
directamente sentido, concreto y preverbal del paciente.

Digamos que el terapeuta decide que las técnicas exploratorias no son indicadas
y emplea en su lugar una terapia de apoyo. Esta distinción puede significar que incluso
el terapeuta cese de intentar responder a los significados implícitos. Pero entonces
persiste el silencio. No ocurre nada. O digamos que el paciente habla de este modo tan
autístico con significados y acontecimientos personales comprimidos en masas apenas
interpretables.

El terapeuta de apoyo sencillamente le deja hablar. Esto no sólo no ofrece


ningún apoyo, sino que es positivamente perjudicial: los intentos más bien
desesperados del paciente por comunicarse se malogran con un terapeuta que le deja
hablar o que sólo le da sugerencias muy generales. El terapeuta se ve forzado a
abandonar la exploración abstracta y el simple apoyo. Debe responder de tal forma
que el paciente pueda soportarlo, pueda sentir y saber lo que concretamente significa,
pueda atender mejor a sus sentimientos más accesibles y pueda experimentarse a sí
mismo como alguien que es percibido y entendido por otra persona. No hay forma de
hacer eso simplemente usando o evitando las intuiciones interpretativas. Debe haber
también respuesta exploratoria de un tipo diferente. El terapeuta deberá intentar sentir
los referentes del paciente asequibles en el presente y mostrar al paciente que eso es
lo que él valora y a lo que responde. Con sujetos esquizofrénicos hospitalizados
durante mucho tiempo normalmente no hay prácticamente ningún referente
experiencial que no esté casi muerto, lleno de dolor, caótico y terrible. Estos son
preverbales y sentidos, pero sólo capaces de ser llevados adelante con suavidad en
base al vocabulario verbal.

Por tanto, las características de estos pacientes condujeron a los terapeutas a


trascender las viejas técnicas. Sea cual sea el punto de donde empieza el terapeuta,
termina respondiendo a los referentes sentidos directamente experienciables del
paciente incluso cuando éstos tienen que ser verbalizados en palabras muy tentativas
y concretas.
De forma similar, estos clientes llevan al terapeuta a emplear su propio
experienciar concreto sentido como fuente de sus comportamientos de respuesta. Al
principio el terapeuta solamente puede apreciar que le están pasando muchos
sentimientos difíciles en cierta medida casi inauditos ante este tipo de clientes. Pero
pronto termina usando estos sentimientos para este tipo de clientes. Pero pronto
termina usando estos sentimientos para crear interacción. En otro lugar he descrito
esta evolución en estos términos:

El cliente está en silencio o habla de cosas triviales. Los intentos de


verbalizar sus comunicaciones implícitas le han enfadado, le han puesto
nervioso o le han hecho renunciar; o, a medida que intentamos responder a
un nivel más profundo del sentimiento, encontramos que el cliente
simplemente no ha querido que le tomáramos a ese nivel tan profundo, y
no nos entiende. Tenemos todo tipo de impresiones e imágenes de lo que
siente el cliente. Quizás sólo nos las estamos imaginando o quizás el cliente
sí las está comunicando de forma no verbal. Nos preguntamos qué
podemos hacer con toda esta riqueza de acontecimientos que ocurren en
nuestro propio experienciar momento a momento, mientras conversamos
superficialmente o estamos en silencio. Sentimos mucha empatía pero
podemos mostrar muy poca. Mientras nos movemos a un nivel muy
superficial, o en el silencio, nos preguntamos si no nos estamos
permitiendo a nosotros mismos simplemente ser de tan poca ayuda como
esta persona temerosa que tenemos enfrente. Tenemos un conflicto al no
saber si presionar un poco más o intentar ser más seguros. Nos echamos la
culpa por esa espera demasiado prolongada, luego, unos minutos después,
por haberle interrumpido tantas veces, haberle presionado y demandado.
Nos preguntamos si el cliente está haciendo algo significativo con nosotros
o si le estamos fallando. Nos volvemos impacientes y no estamos
conformes por tanta repetividad interior con tan poco significado.
Valoramos profundamente cualquier comunicación que nos ofrece, por
trivial que ésta sea, y no queremos renunciar a ella. Pero nos sentimos
poco honestos cuando aparentemente asentimos el silencio o a este nivel
de comunicación tan trivial (Gendlin, 1962a).

Luego somos capaces de usar todos estos sentimientos, imágenes e


impresiones. Son nuestras impresiones del paciente y nuestros movimientos
impacientes hacia él. Al suprimirlos, suprimimos nuestra incipiente comunicación con el
paciente. Cada minuto suprimimos de cinco a diez movimientos de ese tipo. Debido a
que el paciente es incapaz de iniciar una interacción significativa, queda a nuestra
voluntad el hacerlo. Dentro de nosotros constantemente tienen lugar inicios genuinos
para tales interacciones. Y así aprendemos a usar nuestro propio experienciar como
terapeutas. Pero nuestros sentimientos e imágenes no siempre nos vienen ya
formados y verbalizados de un modo útil. Por tanto, debemos enfocar en nuestros
propios significados sentidos directamente y pasar por “unos cuantos pasos de auto-
atención” (Gendlin, 1961b) para desarrollar una respuesta útil para el paciente.
Finalmente, también aprendemos de estos pacientes que la interacción concreta
y nueva puede producir nuevas sensaciones y palabras. Cuando el paciente todavía no
puede verbalizar u oír demasiada verbalización, los movimientos terapéuticos
dependen de acontecimientos relacionados positivos. Las muchas dificultades que
surgen en relación a pacientes hospitalizados ofrecen al terapeuta suficientes
oportunidades para relacionarse con su paciente como persona sensible y valiosa que
es. Ya que independientemente de lo equivocado y lo extraño que sea el
comportamiento objetivo del paciente puede ser compartido y confrontado en un
encuentro persona a persona y el terapeuta puede buscar, encontrar y responder a la
confianza positiva y la integridad implícita en el comportamiento del paciente.

Por tanto, son precisamente estas difíciles características de los pacientes las
que resaltan sobre todo el papel de la concretud experiencial en ellos, el terapeuta, y
la interacción entre ambos.

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS.

Los diferentes estilos terapéuticos varían mucho. Cada terapeuta halla


comportamientos diferentes para comunicarse él mismo de forma directa y
espontánea. Mis descripciones presentan el tipo de procedimientos terapéuticos que
aprendimos en el trabajo con estos sujetos esquizofrénicos.

Voy a describir en detalle los procesos que me ocurrieron en mi trabajo con


estos pacientes, mis actitudes, mis pensamientos, y mis procedimientos privados. Creo
que de esta forma ustedes pueden evaluar mejor lo que hago, así como apropiarse de
lo que les parezca o estimule a realizar algo distinto.

Debemos desarrollar un vocabulario (una ciencia) sobre los procedimientos


personales del terapeuta, no podemos dejar que sigan siendo privados y sin
nombrarlos. Sin un detallado vocabulario sobre lo que hacemos interiormente no
podemos hablar entre nosotros o entrenar a nuevos terapeutas. Necesitamos una
ciencia de hacer psicoterapia y el primer paso es desarrollar un vocabulario que de
nombre a algunos de los procedimientos que empleamos tanto con nosotros mismos
como de forma externa. Esto es lo que en este capítulo intento hacer con una serie de
descripciones de situaciones de métodos para manejarlas que se desarrollaron dentro
de mí a partir de mi trabajo con pacientes esquizofrénicos.

Tres categorías para la conducta del paciente en terapia.

No todo lo que describo aquí sería apropiado para todo paciente. La mayor
parte de esto tiene la siguiente forma: “Si el paciente en un momento hace esto y
esto, entonces encuentro útil hacer esto y esto otro”. Estas formulaciones crean
categorías, clasificaciones de la conducta del paciente en terapia. Estas, por tanto, son
diferentes de las categorías usuales de la psicopatología.

Pocos términos de psicopatología nos dicen qué hacer en psicoterapia. Por


ejemplo, si el paciente es “de tendencias esquizofrénicas indiferenciadas”, ¿qué me
dice eso de la forma en que tengo que aproximarme a él? Se puede decir poco sobre
qué hacer que pudiera ser aplicable a todos aquellos que se les ha dado esa etiqueta, y
no es aplicable a muchos pacientes con otras etiquetas. Compárese esta etiqueta
diagnóstica con la categoría: “Si el paciente es bastante verbal, pero habla sólo sobre
acontecimientos externos y cotidianos…” Esta categoría requiere ciertos tipos de
procedimientos terapéuticos y nos permite discutir sobre lo que hacemos. ¡Apréciese
que esto no es una categoría psicopatológica! Algunas personas esquizofrénicas,
algunas neuróticas y algunas normales se presentarán ante el terapeuta con este
problema. Tampoco se trata de una clase de pacientes. El mismo sujeto que presenta
un tipo de comportamiento en terapia ahora puede presentar uno diferente más
adelante. ¿Por qué apegarse a cualquier clase de pacientes para comprender a un
individuo? Después de todo, ¡esperamos que él cambie! He agrupado mis diferentes
descripciones bajo tres categorías de comportamiento en terapia, y no de pacientes:

I. El paciente está totalmente silencioso y no da respuestas, no me da


ninguna retroalimentación, ni verbal, ni gestual ni postural. Está sentado
o permanece silencioso, sin cambiar ni moverse a lo largo de la sesión.

II. El paciente está silencioso, pero responde; su cara, gestos y palabras


extrañas responden en una interacción continua y sub-verbal.

III. El paciente es verbal pero externalizado; nunca habla de sentimientos o


significados personales, sólo sobre otros, situaciones y eventos
desprovistos de sus aspectos afectivos.

Conducta I: Silencioso y sin responder.

A lo largo de la escena de esta sección el paciente está sentado algo inclinado


hacia un lado, mirando el suelo entre sus pies, nunca se mueve, nunca mira o hace
ningún sonido, ni da ninguna clase de indicación corporal de que está oyendo.
Imagínese a este paciente en esta posición cuando empezamos y durante todo el
proceso. Cuando me voy todavía sigue sentado en la misma posición. No ha hecho
ningún sonido y no se ha movido.

Ninguna demanda de retroalimentación: Solía depender de lo que el


paciente decía para orientarme a lo que yo diría o haría. Necesitaba la respuesta del
paciente para saber si lo que había hecho era bueno o efectivo. Ahora pienso que los
terapeutas deberían tener muchos pacientes de forma que su sentido de efectividad no
dependiera de un paciente dado y en una situación determinada. Puedo continuar
trabajando, y actuando sin que el paciente me muestre lo que oye de mí, que si está
de acuerdo, que rechaza o que se compromete consigo mismo de alguna forma.

La suposición de la “persona sensible”: Siempre supongo que estoy


hablando con una persona sensible, ahí, dentro del paciente. Esta suposición nunca ha
dejado de confirmarse más adelante en el proceso, pero ante la falta total de
respuesta de esta persona, es una suposición que requiere imaginación. Imagino que
sé que estoy hablando a la persona ahí adentro, en algún lugar (un ser humano, una
persona que casi con seguridad sufre), quizás medio perdida y extrañada pero que
está ahí (incapaz o sin voluntad de mandarme algún mensaje). Pienso en ello como si
estuviera intentando lanzar algo a alguien a través de la pared. Lo lanzo sobre la pared
sin esperar nada durante algún tiempo.

Mis modos de ser expresivo como terapeuta se me antoja más bien radical y así
se lo ha parecido a otros terapeutas. Parezco estar “fuera de lugar”, sin saber si me
estoy imaginando al paciente o si realmente existe. Pero mucho después el paciente
dirá: “¿Por qué estabas tan en silencio? ¿Por qué tardaste tanto? ¿Por qué no dijiste
muchas más cosas de ese tipo? Parecía que sabías que no podía hablar pero aún así no
hacías mucho más”.

De estas afirmaciones deduzco que mi suposición realmente no es tan dudosa.

El terapeuta está en contacto consigo mismo: Dejo claro que hablo y actúo
bajo mi propia responsabilidad porque quiero decir eso o hacerlo. Como el paciente no
me responde y no se compromete en contactar conmigo, yo le digo que continuaré
quedando con él porque así lo he decidido. Como no responde a lo que le digo,
quedará solamente lo que yo quiero decir. Como no me dice nada cuando le digo los
sentimientos que imagino que tiene, le dejo claro que se trata de mis imaginaciones
(“No sé cómo te sientes al respecto. No lo has dicho. Esto es simplemente lo que
pienso sobre ello”.).

Se especifica a quién pertenecen los sentimientos: Cuando pretendo


referirme a sus sentimientos, se lo dejo bien en claro. Cuando hablo de los míos,
también se lo dejo igualmente claro. Especifico a quién pertenecen los sentimientos.

Esta distinción hace que el paciente sepa que hago referencia a lo que sea que
de hecho está sintiendo. O cuando se trata de algo que siento o que quiero decir o
hacer, también se lo dejo en claro. Le deja a él sin comprometerse. Eso no requiere
que sus sentimientos estén ya claros para él o que los pueda soportar lo bastante
como para mirarlos. El paciente no suele perturbarse por lo que yo soy, pienso, siento
o quiero hacer, siempre y cuando pueda dejarle en claro que se trata de mí y lo dejé a
él sin sentirse comprometido.

El silencio concreto: Me refiero al silencio como a alguien concreto. En la


interacción social ordinaria deberíamos llenar los momentos con palabras. En una sala
de estar con otras personas incluso treinta segundos sin hablar trae consigo muchas
incomodidades. Debemos decir algo.

Normalmente pensamos que no estamos haciendo nada (al menos, nada útil) si
simplemente nos sentamos en silencio al lado de otra persona. Al sentarse al lado de
un paciente silencioso se siente la demanda implícita de uno mismo: “Di algo”.
Especialmente si el terapeuta ha hablado, el silencio progresivamente crea una
tensión. El paciente sabe que debería decir algo, pero no lo hace. El momento es malo,
como lo es el resto del tiempo en los hospitales en que el paciente rechaza y se resiste
y el personal en voz alta o en silencio exige cosas y critican. Por tanto, se da un alivio
en el paciente (según creo) cuando digo, como hago normalmente: “Está bien
permanecer en silencio. Sólo me sentaré contigo un momento”.

Quizás después de algún tiempo, puedo decir: “Ahora me sentaré contigo un


rato más largo, después me iré. Volveré el martes”.

Cuando me siento con alguien sé que eso es algo incluso cuando no tengo nada
que decir. Ya no necesito evidencia constante de que soy efectivo y de que puedo
ayudar. Puedo sentarme y ofrecer mi compañía. He estado en situaciones en las que
mi dolor no podía entenderse y me he visto más a gusto simplemente al lado de
alguien que estaba dispuesto a estar conmigo, alguien que no me exigía nada, aunque
no pudiera aprehender mis sentimientos, pero significaba para mí una buena compañía
humana, como un sitio al que acudir cuando estás muy mal, una presencia humana. Es
mucho cuando me siento con alguien. Pero creo que ayuda decir lo que quiero decir
con sentarse en silencio. Ayuda a hacer algo.

Manifestar la presencia periódicamente: Hablo un poco cada varios minutos


cuando me siento en este tipo de silencios. Siento que el paciente tiene la necesidad
de oírme hablar con frecuencia, encontrarse a sí mismo en contacto conmigo incluso
aunque no pueda aún alcanzarme o establecer una interacción. No quiero que me
olvide y que se sumerja de nuevo en una soledad aislada aunque esté a su lado. Lo
que digo normalmente no exige ningún tipo de respuesta. Y si de hecho pido alguna
respuesta (y no lo consigo) le indico que está muy bien así (“Me gustaría que me
hablaras, pero está bien si no lo haces”). Mis afirmaciones, cada varios minutos, son
con frecuencia sobre mí mismo, sobre lo que está pasando conmigo, sobre lo que
estoy pensando, sintiendo, imaginando, deseando, o haciendo dentro de mí, mientras
estoy sentado allí.

Con frecuencia en terapia con neuróticos las transcripciones de las entrevistas


grabadas muestran lo que el cliente y el terapeuta dicen alternativamente: T, C, T, C,
etc. El tipo de transcripciones que salen si se entrevista a los sujetos de los que
venimos hablando son: T, T, T, T, T, T, T, T, T, T, ¡a lo largo de toda la entrevista!
Puede que el paciente diga algo una vez, o dos, o que no diga nada en absoluto. El
terapeuta dice algo cada varios minutos.
Procesos de la respuesta presente: Mi línea presente de pensamiento y de
sentimientos es el punto de partida de mis respuestas. Pienso muchas cosas de todo
tipo en estos minutos de silencio. Un minuto de silencio es mucho tiempo. Nunca
podría decir todo lo que pienso y siento, aunque los pensamientos y sentimientos
vinieran en unidades verbales listas para ser nombradas. Aunque de hecho vienen en
masas sentidas, tan sólo una parte de ello surge en palabras. Pongo algo de lo que
pienso sentidamente en palabras para mi mismo mientras permanezco sentado. Quizás
estoy rumiando algo, lo sopeso, veo otras cosas de ello, busco un modo más simple de
verbalizar algo. Pero no me ciño a una u otra verbalización. Lo dejo fluir por mi mente.
Decido decirlo (sea lo que sea “eso”, “este” pensamiento o sensación), no tendré todas
las palabras predeterminadas para eso. Me saldrá de la boca espontáneamente.

Ahora voy a describir de donde surgen este tipo de respuestas.

Lo que el terapeuta pudo haber expresado: Algunas de mis respuestas


proceden de una cadena de ideas que es bien conocida por todo terapeuta, aunque
muy pocos la usen como fuente de respuestas. Este es mi pensamiento sobre lo que
acabo de decir o hacer y de porqué quizás debería haber hecho otra cosa.

Especialmente con pacientes silenciosos y que no responden, si el terapeuta


dice algo y no obtiene respuesta puede pensar diez razones por las que puede haber
sido estúpido o erróneo decirlo. Estas sensaciones suelen atosigarnos como terapeutas
pero también se han convertido en una fuente de reacciones. A continuación describiré
mis pensamientos en una intervención para mostrar como esa secuencia de
pensamientos me lleva a sacar algo más que decir al paciente.

Supóngase que he dicho (como acabo de describir): “Sencillamente me sentaré


contigo un rato. No pasa nada si permaneces en silencio”.

Ahora podría descubrirme a mí mismo pensando: El silencio está bastante bien


para mí pero él necesita ayuda. Qué pasa si al decirle que el silencio “está bien” él
entiende que no me interesa ayudarle, que ni siquiera sé que algo ando mal, que no
comprendo que el silencio es terrible, feo, horrible, y no es ni un poco de ese “está
bien”. Quizás desearía poder decir algo pero no puede. Ahora hay muchas cosas que
quiero decirle. Pero no hay prisa ninguna. Sólo han pasado unos segundos. Lo rumio
por un momento. De alguna forma voy a decirle que sé que está sufriendo y que
quiero ayudarle aunque no necesito que me hable de forma inmediata. Sé por su
forma de sentarse ahí, con la cabeza echada hacia adelante mirando a los pies, que
está sufriendo, sin esperanza o algo de ese tipo. Pero no sé nada sobre él, y no quiero
que piense que lo sé todo sobre él, que he leído su informe o que estoy en contacto
con alguien que le conoce. También tendré que decirle que realmente no sé nada de
él. Ahora siento que sé lo que quiero decir, algo así como: “La mayoría de la gente
aquí lo está pasando muy mal. Me gustaría ayudarte. Puede que a veces pueda
hacerlo”.
Pero él no sabe lo que yo quiero decir con ayudarle a través de que me hable.
Quizá piensa que podría “ayudarle” en “algún momento”; ahora no lo estoy haciendo
porque no siento que lo esté haciendo todavía. Tendré que decirle que quiero oír desde
él qué anda mal, algo con lo que pueda ayudarle. Después de un rato podría decir: “A
veces espero que me digas algo acerca de cómo llegaste a estar en este hospital”.
Luego pienso, ¿qué pasa si piensa que quiero una explicación o una defensa? Después
de todo quiero conocer sus sentimientos y no los hechos en sí. Podría decirle:
“Apuesto a que pasaste momentos realmente malos. No se nada de ti, quiero decir que
eso es sólo lo que supongo”.

Entonces puedo pensar que él se tomará eso como una curiosidad, con mis
intentos de saber algo acerca de él, queriendo saber historias complicadas o hechos
avergonzantes. Por lo que podría decir después de un rato: “Sea lo que sea que te
hiere adentro y que te hace sentirte mal, eso es sobre lo que me gustaría que
hablaras. Eso que te ha hecho tan silencioso y tan triste”.

Después yo puedo pensar, ¿qué tal si él no está triste en absoluto, sino que
solamente perdido o malhumorado? Entonces diré después de un rato, “Para mi te ves
triste, sentado ahí tan silenciosamente con tu cabeza agachada. Por supuesto, yo no sé
cómo te sientes realmente”.

Las palabras como “triste” o “enojado” o “tiempo difícil” dirigen los


pensamientos del individuo hacia sus propios sentimientos en lugar dirigirlos de hacia
las opiniones de otras personas acerca de él y hacia las enjuiciamientos sobre él.
Muchos pacientes esperan hablar en el marco de referencia de lo que ellos deberían
haber o no hecho, o que ellos deberían haber sido condenados o que son inocentes
acerca de algo. “Para mi te ves triste” indica mis deseos de hablar y pensar acerca de
él, sus sentimientos, no acerca de eventos externos, enjuiciamiento o excusas. Dentro
de sí mismo él puede encontrar por un momento lo que él siente, no triste sino que…,
y esto ayudará. Por un instante, él puede sentir movilizado y responderme, para
corregirme: “No triste, sólo aburrido, vacío, vacío y sin esperanza”, o quizás “desearía
sentirme triste, al menos esos sería algo”. Mi paciente aquí no dice nada, no se
conmueve, pero siento que sirve hablarle acerca de sus sentimientos e indicar que yo
estoy pensando acerca de sus sentimientos, incluso si tengo que nombrarlos con
palabras poco apropiadas. Lo dejo en claro: “Me doy cuenta que no sé cuáles son tus
sentimientos realmente”. Quizás el mismo no los conoce. Puedo decirle eso también
después de un rato: “A menudo las personas están totalmente enredadas, no saben
qué es lo que sienten, excepto que se sienten mal. Puede ser de esa manera contigo, o
lo que sea que yo haya estado pensando”. Le permite saber que estaba pensando
sobre de él, acerca de cómo se siente.

Pero ahora quiero pensar más allá: Quizás él sabe exactamente cómo se siente,
y simplemente no quiere decir nada. ¿Qué pasa si él está bastante listo para decirlo,
excepto que se trata del tipo de cosa que nunca le dices a nadie? Quizás él no sabe
que el tipo de cosa que podría decir es apropiado contármelo a mí. Yo deseo que lo
dijera. Quiero que él sepa eso. Quiero que él sepa que soy un terapeuta, un doctor de
los sentimientos. Yo quiero que él sepa qué es lo que estoy haciendo aquí y que la
clase de cosa que él siente es la clase correcta de cosa para contarme a mí. ¿Cómo
podría él saber eso? Tengo que decírselo.

Entonces puedo decirle: “Yo soy el tipo de doctor que entiende acerca de los
sentimientos de las personas. Por supuesto, yo no conozco tus sentimientos, pero sé
un montón acerca de este tipo de problemas. Esa es la clase de doctor que soy. A
veces espero que me digas qué sientes que te molesta. Puedo ayudar con eso”.

Entonces quizás yo pienso: ¿Qué pasa si él está listo para hablar ahora, por qué
me mantengo hablando a veces? Así que puedo decir después de un rato: “Cualquier
cosa, lo que quiera que sea, que a ti te importe decirme, a mi me importa escucharlo”,
Luego, mientras el silencio continua, puedo pensar ¿qué pasa si él quiere y no puede?
Entonces puedo decir: “si eso es muy difícil de hablar ahora, eso está bien”. Luego
puedo pensar que estoy animando su decaída, pesada y desalentada tendencia a hacer
nada y entonces diré, después de un rato: “Estoy seguro que deseo oír más de ti”.

Desde estas descripciones se puede ver la secuencia de pensamientos que me


lleva a responder. Se trata de la secuencia familiar en que el terapeuta tiene sus dudas
sobre si lo que acaba de decir es lo apropiado y se pregunta si no fue lo correcto, etc.
Todos tenemos estos pensamientos y en ellos se incluyen las razones de porqué
dudamos de la valía de lo que acabamos de decir. Es necesario que éstos no se queden
sólo como sensaciones incómodas. Con pacientes de comportamiento silencioso y sin
contestaciones, podemos usar estas secuencias como fuente a la que acudir en busca
de posibles respuestas.

La secuencia “imaginada del paciente”: Otra secuencia de pensamientos


que puede ser una fuente de respuestas o reacciones tiene que ver con el paciente.
Cuando la terapia va progresando (aunque quizás el paciente todavía sigue en silencio)
y me encuentro activo de muchas otras formas. Entre otras cosas, hablo más de él.
Hasta ahora sólo he usado ejemplos de los primeros encuentros con pacientes que
están en silencio y que no reaccionan. Los siguientes son ejemplos de lo que puedo
decir una semana o dos después: “Oh Dios, sigues sentado en el mismo sitio en el que
te dejé el viernes pasado. Parece horroroso que puedas estar sentado así tanto
tiempo”, o “Yo no lo sé, por supuesto, pero me da la impresión que estás muy triste.
Me pregunto si te estarás sintiendo desesperado, como si todo esto no sirviera para
nada”.

Al decir estas cosas, en mi surge toda una secuencia de pensamientos sobre


alguien que se haya desesperado y que nada podrá evitarlo. Por supuesto, yo
desconozco si él se siente de esa forma (y así se lo hago saber), pero el tipo de
interacción que tenemos, según hablo, ayuda incluso aunque el contenido de mis
palabras no se le ajuste. Podría decir después de un rato: “A veces una persona puede
sentir tan inútil y sin valor y que simplemente trata de renunciar a si misma”.
Sopesaría eso durante un rato y luego diría: “Pero, sabes, realmente no
funciona eso de rendirse. Quizás intentas una y otra vez renunciar pero eso sólo te
hiere”.

Y luego, añadiría: “Quizás sea doloroso incluso pensar en volver a retomar las
cosas. A veces una persona siente que intentar las cosas de nuevo es como decir a la
gente que no pasa nada si intentan herirte”.

Y luego, mientras lo sopeso, podría decir: “Y si ellos te hirieron, eso nunca es


correcto”. Y me llevaría algo después a otra cosa, quizás: “En ocasiones las personas
que te hieren son precisamente las personas que más deseas que te amen. Eso es lo
más duro de soportar, eso creo”.

Algunas de estas secuencias se ajustarían a cualquiera, pero con la misma


frecuencia las secuencias no se ajustarán al paciente. Estas son reacciones ante una
persona que yo imagino, una persona triste, silenciosa, rota, desesperanzada, herida
por aquellos a quien amaba, en un hospital estatal, sin los cuidados necesarios, y que
no es comprendida. En la medida que respondo a una persona que imagino, todo el
rato dejando claro que yo no sé cómo se siente realmente, él me experimenta mi
reacción ante él, de manera similar a como lo haría si pudiera o quisiera hablar. Él
experimenta (sin necesidad de tener que entenderlo) mi intención que es centrarme en
sus sentimientos, en sus heridas como si fuera él, ya que es el marco de referencia de
las cosas que digo. Sus sentimientos puede moverse, volverse un poco más vivos y
quizás una sombra menos insoportable y desorganizadora de lo que fue antes de que
él pudiera mirarlas.

Entonces quizás yo cambio. Me sorprende que ser herido por aquellos por los
que uno se preocupa y por tanto no queriendo intentarlo de nuevo es demasiado
específico, y probablemente erróneo. Quizás lo que ocurre es que está demasiado
confuso como para sentir nada oyendo mis palabras como si fuera una música distante
o un ruido procedente de alguien que inspira miedo como para oírlo. Empiezo a
responder a su posible confusión global. Puedo decir: “Quizás lo que te ocurrió a ti y lo
que sientes sea toda una gran confusión que te hiere. Puede que no sepas qué es todo
esto”. Y así inicio otra secuencia quizás sin pensar específicamente que se trata de otra
secuencia. Se me ocurre que toda esta confusión global podría estar repleta de un
montón de cosas sin sentido. Le digo: “Cuando una persona queda demasiado herida,
en ocasiones muchas cosas extrañas tienen lugar dentro de ella. Yo no se nada sobre ti
pero conozco ese tipo de cosas”.

Incluso unos pocos minutos ayudan: Al menos que determinemos horas de


cincuenta y cinco minutos con un paciente, éste no se lo espera. En un hospital me
manejo con libertad. Acudo cuando puedo. Sólo cuando realmente se con certeza que
podré ir el martes así se lo comunico al paciente. Cuando frecuencia no digo cuánto
tiempo voy a estar. Pero no me voy bruscamente. Cuando quiero irme, normalmente
le digo que me iré y luego me quedo un rato más.
Pero pueden pasar diez minutos más. Especialmente si estoy tenso o si el
paciente ha estado rechazándome con demasiada violencia (a veces los pacientes
permanecen en completo silencio excepto para decir verbalmente: “Vete, no vuelvas
nunca más, ¿puedes entender eso?”), puedo imponerle mi presencia pero sólo
brevemente, tanto por él como por mí. Le digo, “Ya sé que dices que no quieres que
vuelva nunca más. No estaré mucho tiempo”. Y luego me voy pronto.

Otros pacientes más verbales, puede que me paren en el pasillo. Hablo con ellos
intensamente durante unos pocos minutos. Ellos saben que no puedo estar mucho
tiempo. Aceptan que me vaya pronto, pero escucho intensamente y les respondo lo
mejor que puedo durante el tiempo que paso allí. De esta forma puede mantener un
buen número de relaciones que de otra manera no podría.

Es un error pensar que no deberíamos responder terapéuticamente a los


pacientes si no nos podemos comprometer con ellos totalmente por un buen número
de horas. Esta opinión no viene de los pacientes sino de las agencias terapéuticas
clínicas. Es cierto que si ayudas a alguien a abrir sus sentimientos puede sentirse de
forma más problemática que si no se le atienden en absoluto, pero también es verdad
que pudiera, como resultado, aliviar en algo su dolencia. Nos estamos protegiendo a
nosotros mismos y no a los pacientes cuando decimos: “Si no puedes comprometer
ciertas horas y meses, no respondas en absoluto”. Para el paciente, unos pocos
minutos pueden resultar una ayuda fundamental. La experiencia de tener sentido para
otra persona y vivir menos autísticamente incluso durante unos pocos minutos puede
proveerles de algo que el paciente puede mantener y con lo que puede trabajar por
semanas. Menciono esto aquí porque una de las formas en las que unos pocos minutos
pueden ayudar conlleva el siguiente principio que es importante a la hora de trabajar
con pacientes silenciosos y que no reaccionan. El principio es el que sigue.

La interacción continuada: El paciente puede vivir en interacción continuada


incluso cuando no estoy con él. Digamos por ejemplo que he pasado unos pocos
minutos (cincuenta, veinte, o cinco) con mi paciente silencioso. Luego me voy. Él tiene
ahora más vida y se halla más alterado, quizás como si tuviera más de su “sí mismo”
dentro que lo que tenía antes. Él me odia (por ejemplo) porque hago que espere y no
puede soportar el dolor que surge cuando espera, por lo que lucha para aplacarlo.
Ahora vuelve a estar completamente quieto, vacío por dentro. Va a comer, espera en
la línea, en silencio, pensando para sí mismo: “Puede que la próxima vez que venga le
de una paliza”. Visualiza todo eso, lo ve, lo siente, luego decide no hacerlo. “Puede que
le diga que le voy a pegar”. Experimenta todo esto, con imágenes y decide que no me
va a decir nada, nunca. Come. Piensa que quizás me va a decir que él no es nada de lo
que yo digo, sencillamente está rabioso por lo que le hicieron (puede que para sus
adentros los llame “el jurado” o “la maquina”, decide no decírmelo porque eso sonaría
a locos. Decide no decir nada nunca. Se descubre a si mismo hablando conmigo,
diciéndome esto y aquello, vuelve a decidir no decirme nada nunca. Vuelve a la sala y
se sienta en su rincón, como de costumbre, mirando al suelo. Eso es lo que le ha
quedado tras haberme sentado a su lado. Él patea fuerte la silla. Su corazón palpita,
está lleno de vida, rabioso. El personal se le acerca. Se apacigua. No piensa en nada o
al menos lo intenta. Se anuncia una visita para otro paciente en los altavoces. Parece
que se le van a derramar las lágrimas. Las retiene y se descubre a sí mismo
diciéndome mentalmente lo ocupado que están sus padres y porqué no pueden acudir
a visitarle. Se imagina que está llorando junto a mi, se pone furioso, decide no
contarme nada, nunca, piensa que quizás me dirá que nadie le sirve para nada. Sólo
ha pasado una hora desde que le dejé.

Muy naturalmente, cuando vuelvo a la semana siguiente él continúa


completamente en silencio como si nada hubiera pasado. Pero han pasado muchas
cosas, algunas de ellas en el contexto de hablar conmigo, sentir conmigo y sentirme a
mí.

Por esta razón, el tipo de interacción que tengo con un paciente me parece
mucho más importante que aquello que exactamente le estoy diciendo. Incluso si no
se dice nada o incluso si todo lo que yo digo es estúpido y no se le ajusta en nada,
creo que este tipo de interacción y señalamiento de sentimientos le provee a él de un
contexto en el que vivir, imaginar y relacionarse durante muchas horas, tanto en las
que estoy como en las que no estoy.

Haciendo contacto: Aparte de estos ejemplos de lo que podría decir, también


hay cosas que hago para ponerme en contacto con mi paciente. Puedo tirarme al suelo
delante de él y mirarle a la cara un momento. Luego puedo explicárselo: “A veces me
entra un gran deseo de que me mires a la cara”. No lo haré durante mucho tiempo
pero si nuestros ojos se encuentran una vez, me daré por contento y así lo haré saber.

Puedo poner mi mano en su hombro o puedo acariciar su mano. Lo haría en


ciertos contextos y en mi esfuerzo por llegar a él de alguna forma. La gente aislada
necesita el contacto físico, especialmente los niños. Les toco de modo que no se preste
a confusión. Es un mensaje, un contacto, es agarrarle la mano firmemente. O sostengo
los hombros, manteniendo mis brazos extendidos e inclinados. Es una forma de decir:
“Oye tú. Te estoy buscando”. Es importante, en ese momento y más adelante, que el
paciente no se sienta amenazado o forzado, etc. Los abusos son muy frecuentes en los
hospitales e incluso más cuando se trata de pacientes mentales. Agarrar firmemente
un hombro no confunde casi a ningún paciente. En muchos contextos es la única forma
clara, rápida e impactante de decir: “Estoy aquí, y sé que tu también estás aquí”.

Conducta II: Silencioso pero sensible.

En esta sección imagínese a un paciente que habla muy poco. Sólo ofrece
argumentos resumidos casi ininteligibles y altamente comprimidos como: “Debe ser
alguien, tiene una utilidad para una persona” o “Me gustaría tomarlos y remecerlos”.
La mayor parte del tiempo permanece en silencio. Sin embargo es muy sensible. A
veces mira al terapeuta, rápidamente desvía la mirada hacia el suelo u otro lado y
luego vuelve a mirarle. Puede estar sentado, alejarse rápidamente y volver otra vez.
Puede saltar para atrás tres pasos si lo que digo le perturba. Puede enfadarse y
parecer que camina hacia mí como si fuera a pasar por encima. Su cara dice en cada
momento que algo nuevo está ocurriendo, aunque el terapeuta puede que tan sólo
tenga una vaga idea de lo que es.

El paciente “silencioso pero sensible” puede ser el mismo que antes fue
silencioso e insensible. Pero también puede ser que el paciente fuera así desde el
principio. Cuando permanece quieto durante largos períodos mucho de lo que dije para
la conducta I sirve también en este caso. El paciente “silencioso y sensible” es una
categoría de comportamiento en terapia no una categoría de pacientes.

Aceptando el rechazo: En lo que mi respecta, está bien, aunque ciertamente


no me gusta cuando un paciente me rechaza. Supongamos que cuando estoy sentado
intentando mantener al paciente unos pocos minutos en compañía silenciosa, él se
levanta y se sienta en otro sitio. Yo me vuelvo a acercar y él una vez más se cambia
de sitio. Yo llamo a esto ser sensible, comparado con la falta total de reacción. Ahora
no es el caso en el que no tenía nada con que trabajar excepto lo que yo mismo ponía.
Él paciente hace y expresa muchas cosas. Me da mucho con que trabajar si yo puedo
tolerarlo.

Si continúa alejándose siempre que me acerco me quedo donde estoy y le dejo


estar a él donde quiera. Esto es una interacción. Él está ahí y sabe que yo estoy aquí,
esperando. Él no se reunirá conmigo pero sabe que estoy aquí. Mucho está pasando.
Toda la sala de estar puede estar tensa con esto. O esto puede ocurrir en una oficina:
él sale a caminar en el pasillo. Ahora él está afuera y sabe que yo estoy aquí. Yo puedo
salir y pararme cerca de él. Si él se va de nuevo, puedo caminar hasta donde me vea y
luego me detengo y me quedo ahí. La interacción en curso es un elástico tensado entre
nosotros.

Mi asunción es que puedo ser rechazado. No es algo malo para él, si yo puedo
tolerarlo. ¿Cuántas veces ha rechazado repetidamente a alguien que aún seguía
queriendo conocerle? Casi con toda seguridad, nunca.

Unos minutos así pueden resultar muy importantes. Después de un tiempo


puedo irme. Antes de hacerlo quiero algún contacto con él. Puedo decir en voz alta:
“Te veré el viernes”, y luego me voy. O si está más cerca puedo decirle, “Sé que no
quieres que esté aquí, pero pienso que puedo ayudarte y volveré”.

Si el permanece donde podemos hablar, puedo decir: “Por qué estás tan
asustado”, o “Desearía que permanecieras parado por un momento”, o (si lo veo en su
cara) “Supongo que estás molesto conmigo porque no te dejo a solas”, para lo cual su
cara puede decir: “¡Maldición, sí!”, y yo puedo entonces entrar en una manera de
hablar que suena dura: “Sí, pero que tiene de bueno eso si te dejo solo, tu solo
permanecerías aquí. Tú has estado aquí, ¿por cuánto tiempo? No importa cuanto sea,
es probablemente demasiado largo. ¿Qué tan bueno soy para ti si te dejo a solas? Eso
no ayuda a nadie”. O su cara puede decir: “Tu eres un desconocido, no te conozco en
absoluto; ¿qué estás haciendo?”, para lo cual puedo decir, quizás, dura y brevemente:
“Soy un doctor y a veces puedo ayudar a la gente de aquí. Deja de alejarte de mí, no
te voy a hacer nada”. O simplemente diré: “Todo está bien, volveré el viernes”. Sólo
en unos cuantos minutos yo me impuse de esta forma, pero antes voy a querer un
momento para indicar que no he sido dañado. Quizás le diga adiós desde la distancia y
me iré.

Con frecuencia el paciente se negará a acudir a la terapia y sin embargo estará


dispuesto a encontrarse con el terapeuta en la sala o en el pasillo. Sabe que es libre de
irse. Por tanto, cuando sigue estando cerca de mi, yo sé que no estoy imponiéndole
nada contra su libertad por estar ahí. Estamos en el pasillo. Él no dice nada. Yo digo el
mismo tipo de cosas que he señalado antes, pero esta vez su cara y postura me
responden. Yo le contesto: “No lo sé con seguridad, pero puede que sientas…”,
cualquier cosas que saque de sus gestos y movimientos. Termino muchas de estas
reacciones con: “Pero, por supuesto, realmente no sé lo que sientes, eso es sólo lo que
yo imagino”, o “Eso es sólo lo que yo pensaba que podías estar sintiendo antes cuando
saltaste para atrás alejándote de mi”.

Muchas instancias de rechazo del terapeuta requieren un periodo de transición


de encuentros sin compromisos en el pasillo, en el cual el paciente es libre de irse,
pero no lo hace.

Ahora debo mencionar una serie de procedimientos que implican mis acciones
antes de que pueda seguir hablando de esta interacción terapéutica sub-verbal.

Estar activo: Si no se puede hacer mucha labor terapéutica es deseable que se


incluya un ángulo más amplio de la acción. He descubierto que me ayuda mucho
caminar, moverme, levantarme, sentarme, ir por un refresco, hablar de cómo me ha
ido el día (brevemente), fumar, ofrecer cigarrillos (como haría con cualquiera que
estuviera conmigo cuando saco un cigarrillo), y más generalmente ampliar lo que
puedo hacer para incluir todo lo que me puede ocurrir.

Ofrecer una actividad que se aproxime a lo sano: Cualquier actividad de un


paciente que se aproxime a lo que la gente sana hace es probablemente algo bueno. Si
el paciente sólo se sienta, entonces el hecho de que mire a los ojos es algo bueno.
Siempre está en el hospital, salir a los jardines será algo probablemente bueno.

Mucho antes de que esté dispuesto a hacerlo yo le invito a salir conmigo afuera,
a la cantina. Él ni siquiera responde, quizás, pero entonces le digo que pienso que
quizás más tarde quiera hacerlo y que a mi me gustaría. Este proceso va desde la
máquina de dulces o bebidas, bajar a la cantina, a la tienda que hay fuera del hospital
y hasta venirse al centro de la ciudad a una farmacia o a un bar o cualquier tienda.

Ayudar al paciente a reconectar: Mucho antes de que realmente esté


preparado, el paciente necesita ser invitado y ayudado a reconectarse con el mundo
exterior. Los profesionales hemos coartado el campo a una sola profesión, la
“psicoterapia”, que se supone que mueva al paciente desde la etapa enferma (que
ocurre en el despacho) hasta la etapa donde están cerca de estar bien. En ese punto
otro profesional (trabajador social) es el encargado de ayudar al paciente con el
mundo al cual retorna. Aún un tercer profesional (rehabilitador vocacional) trabaja
para conseguirle un posible empleo y así sucesivamente. Estos otros trabajadores a
menudo se niegan a ayudar hasta que el paciente esté lo “suficientemente bien”, pero
pasa que el paciente no se haya trozado en esas rodajas. Es toda una pieza y con
frecuencia recae en los vacíos que existen en nuestras profesiones. He aprendido de un
modo más bien doloroso que si quiero que mi paciente siga adelante poniéndose bien,
tengo que estar dispuesto a hacer estas cosas antes de que él esté “lo suficientemente
bien”. Le diré: “más adelante te ayudaremos a encontrar un trabajo en la ciudad; para
entonces puede que tu lo desees”. Yo le digo esto en un momento en el que el
paciente todavía no me puede hablar. También digo: “Sé que ahora no puedes hacerlo
pero puede que sí seas capaz de hacerlo más adelante”. Ayudar a reconectarlo con el
mundo (y quizás en una situación diferente a lo que le llevó a ponerse enfermo) es una
parte esencial del proceso de ponerse bien. No debe dejarse para cuando el paciente
“esté bien” o nunca lo estará.

Uno de nuestros muy buenos terapeutas vio a su paciente por más de dos años
una o dos veces por semana. A menudo ella estaba silenciosa y muy quieta.
Finalmente él se puso impaciente y la impulsó a pensar acerca de salir del hospital,
quizás con la ayuda de la rehabilitación vocacional establecida por el terapeuta. Ella
respondió diciendo: “Me he estado preguntando si alguna vez querrá ayudarme. Parece
que ella había apreciado mucho a este hombre simpático que la venía a ver y
silenciosamente había esperado que alguna vez él pudiera desear ayudarla. Para ella
eso significaba ayudarla con toda su situación, no sólo con alguna truncada parte
separada (sus sentimientos o su “enfermedad”).

La esquizofrenia tiene que ver con hallarse desconectado del mundo en vez de
estar en interacción con él. Uno no se puede poner bien primero y luego volverse a
conectar e interactuar con el mundo.

Debo invitar al paciente mucho antes que él esté listo. Después de un tiempo,
vamos a la máquina de bebidas, la cantina, la tienda, la ciudad, el trabajo (por
supuesto, tengo tiempo para esto sólo con algunos). Trataré de pedirle a alguien más
que haga estas cosas con otros pacientes.

Oportunidades para la interacción: Cuando las actividades ya no me sirven


como vehículos terapéuticos, ellas pueden detenerse. Esas detenciones dan
oportunidades para el trabajo terapéutico. Los pacientes están acostumbrados a tener
tragos suaves y a tomar paseos, y en ello yacen dos trampas: (a) que tendré
problemas para brindar y dar término, para el paciente, a un patrón particularmente
deseable (una manera conveniente de obtener tragos suaves, cigarros, tiempo fuera
del hospital) cuando se acabe para producir movimiento terapéutico. Hacer este
quiebre solía ser difícil para mi, pero ahora uso estos sentimientos acerca de esta
dificultad así como utilizo mis otros sentimientos. Por ejemplo: “Ya no te quiero
comprar bebidas, ahora me hace pensar que simplemente estoy manteniendo las
cosas de la misma manera, cuando en realidad podrías salir, trabajar y comprarte tus
propias bebidas. Así que ya no me parece correcto. Pero me preocupa te esté dejando
triste ahora, cuando digo esto”. Después de todo yo fui el primero, yo fui el que te
invitó primero a aceptar las bebidas. En aquellos días no querías tomar nada de nadie.
De alguna manera lo forcé en ti y me doy cuenta de eso”. (b) que el paciente no
comenzará la terapia en absoluto pero que me llevará donde una Señora Canosa cuyo
propósito es hacer su vida ligeramente mejor con las bebidas y las cantinas. A estos
pacientes yo les digo a menudo: “Tu sabes que yo estoy aquí para ayudarte con lo que
te mantiene en el hospital”, o “Y ahora es tiempo de que me digas algo acerca de
cómo te sientes, si puedes y si tu quieres”. “Lo que sea que te hiera y te tenga
estancado, de modo que no logras salir de aquí, es sobre eso que supongo puedo
ayudarte. Tu sabes que puedes pensar que no puedes salir de aquí, o quizás no
quieres, o no estás seguro de que quieras, pero supongo que sabes que yo quiero que
salgas de aquí. Me estoy imaginando más adelante encontrándome contigo en el
pueblo, en mi oficina. Realmente no puedo soportar que estés aquí”.

A parte de constituir movimientos hacia la salud, las máquinas de dulces y de


bebidas y las tiendas ofrecen vehículos para la interacción. Verás que muchos de mis
ejemplos en las próximas secciones tienen que ver con mi interacción con un paciente
frente a una maquina del piso de abajo. Por estas razones he mencionado estas cosas
aquí.

La terapia ocupacional pretendía este tipo de vehículo, ofreciendo


acontecimientos de forma que los terapeutas pudieran responder a los pacientes. En la
mayoría de los hospitales esto ha degenerado hacia la fabricación de campanitas y
monederos, normalmente en silencio (usualmente el paciente no necesita un
monedero, ¡y ni hablar de tres!”. En gran medida se ha olvidado que estas actividades
tenían la finalidad de ser ocasiones situacionales para hacer que la interacción tuviera
lugar de forma que la respuesta terapéutica pudiera realizarse.

Pero uno no necesita hacer todo esto. Incluso con el paciente que veo
ocasionalmente por unos pocos minutos en el pasillo hay una situación, donde deberías
permanecer, cómo se siente acerca de que otros le escuchen, o con el hecho que me
vaya tan pronto. Sus sentimientos y los míos en cualquier situación son un vehículo
para responder terapéuticamente, especialmente si el paciente sólo responde sub-
verbalmente.

Retomar los sentimientos: Algunos de mis sentimientos acerca de él en la


situación son buenas fuentes de respuestas, si se los digo de una manera personal y
detallada. El paciente del que estamos hablando puede ser silencioso o no, pero él es
responsivo. Cada momento algo está pasando con él, y él muestra algo de eso. Quizás
yo no esté seguro sobre lo que siente, pero veo que él siente algo. (Nota: estamos casi
siempre equivocados al suponer lo que siente alguien, pero nunca al ver
evidentemente que él siente alguna reacción. Uno puede hablarle a, referirse a, y
aceptar esa reacción, sea cual sea, ¡sin nunca saber de qué se trata!).
Un conjunto total de sentimientos que tengo por los demás en las situaciones
viene hacia mí al principio como simple incomodidad. Al mirar para ver por qué estoy
incómodo, encuentro contenido relevante sobre la persona con la cual estoy, para lo
que hemos hecho o dicho. A menudo es bastante personal. Yo fui estúpido, rudo,
hiriente, vergonzoso, evitativo, me sentí expuesto; deseo no tener que irme hasta que
él quiera que yo permanezca. Desearía no haberlo herido fuera de la tienda enfrente a
toda esa gente; me siento mal porque no sé qué decir; estoy avergonzado que las
enfermeras nos veían luciendo silenciosos y estúpidos; desearía tener una silla donde
sentarme.

Mientras salimos de la tienda (después de tener que insistir que saliéramos), yo


puedo decir: “Ahora estoy triste por haberte avergonzado ahí adentro. Yo siempre
estoy preocupado de estar atrasado y me pongo irritable. Pero desearía no haberte
tratado mal enfrente de todas esas personas, ese mal sentimiento es justo el que
deseo que no tengas que aguantar”.

O, mientras subíamos la escalera hacia la máquina de dulces, donde estamos


solos, le puedo decir: “Nunca me siento más incómodo que cuando estamos arriba
donde todos nos escuchan”, o “No siento que pueda decirte esto arriba, simplemente
no me siento relajado con todos los auxiliares mirándonos”.

O, “Hace un rato, cuando pusiste esa cara, no dije nada acerca de eso porque
no sabía qué decir, pero ahora me pregunto, ¿estás enojado conmigo?”, o “No me
importa que estemos parados aquí, pero me estoy cansado de estar parado. Deseo
que pudiéramos ir al comedor, allá abajo, donde nos podamos sentar”. Así, una
semana después, él puede llevarme al comedor; es clatro para ambos que esto no es
lo que él quiere, estamos haciendo esto para mí porque me canso estando parado”. Me
siento muy contento de que quieras hacer esto por mí. Gracias”.

O, “Supongo que estás enojado conmigo porque me estoy yendo. Yo tampoco


me siento bien acerca de eso. Nunca se siente bien para mí irme y dejarte aquí. Me
tengo que ir, o si no llegaré tarde a cada cosa que tengo que hacer todo el día de hoy,
y me siento mal acerca de eso”. Silencio. “De cierta manera, me contenta que no
quieras que me vaya. No me gustaría para nada si no te diera lo mismo que esté o que
me vaya”.

Estos ejemplos tienen en común que expreso sentimientos míos que al principio
eran algo problemáticos o difíciles, del tipo que al comienzo tendería a ignorar en mi
mismo. Requiere una especie de vuelta a ellos. Cuando al principio me doy cuenta de
ello, yo ya he ignorado, evitado, o contradicho mis sentimientos, y sólo ahora puedo
notar qué era o es. Los debo retomar para expresarlos. Al comienzo esto parece una
mera imposibilidad. ¿Cómo puedo expresar estos sentimientos totalmente estancados,
problemáticos y confusos? ¡Nunca! Pero un momento después veo que es sólo otra
manera perfectamente humana de sentir y de hecho incluye mucha preocupación por
el paciente y sensibilidad empática hacia él. Me siento infeliz en relación a él, o sobre
lo que le acabo de hacer a él.
Una interacción de un tipo muy cálida y abierta se crea al decir mis
sentimientos de esta forma. No soy grandiosamente superior, sabio, o mejor que las
otras personas en la vida del paciente. Tengo muchas debilidades, necesidades y
estupideces. Pero las otras personas en sus vidas raramente le facilitan a él este tipo
de respuesta.

El lado interno de un sentimiento: A lo que llamo “el lado interno” de un


sentimiento es el aspecto más resguardado. Tendemos a expresar los lados externos
de nuestros sentimientos. Eso nos mantiene protegidos y hace a la otra persona
insegura. Decimos: “Esto y esto (que hiciste) me ha herido”. No decimos: “Esta y esta
debilidad mía me hicieron sentirme herido cuando hiciste o dijiste esto y esto otro”.

Para encontrar este lado interno de mi en mis sentimientos, sólo necesito


preguntarme: “¿Por qué?”. Cuando me doy cuenta que estoy aburrido, enojado, tenso,
herido, perplejo, o preocupado, me pregunto a mí mismo: “¿Por qué?” Así, en lugar
de: “Me abures”, o “Esto me enfurece”, encuentro el “por qué” dentro de mí que lo
hace de ese modo. Esto siempre es más personal y positivo y mucho más seguro de
expresar. En lugar de “Tu me aburres”, yo encuentro que “Yo quiero escuchar algo
más personal de ti”, o “Tú me dices qué pasó, pero yo quiero oír también qué es lo que
todo eso significó para ti. En lugar de decir: “Cuando te mueves tan lentamente y
vuelves al mismo asunto tres veces, eso me hace enfadar”, yo digo: “Llego a pensar
que todo nuestro tiempo se irá y me tendré que ir sin haber hecho nada por ti, y eso
me incomodará todo el día”.

Es sorprendente lo positivo que pueden ser nuestros sentimientos que primero


surgieron en forma de enfado, impaciencia, aburrimiento, o crítica. Sin embargo, es
natural ya que nuestras necesidades respecto del paciente son casi todas positivas
para él. Necesito ser efectivo al ayudarle. Necesito tener éxito en ayudarle a llegar a su
verdad y a desarrollar una forma de vivir. Necesito sentirme terapéutico. Cuando mis
sentimientos se hayan constreñidos, tensos, mal, tristes, o críticos, es porque nos
hemos salidos de nuestra trayectoria, en relación a algunas de estas necesidades muy
positivas que tengo con él. Entonces no me sorprende que cuando me pregunto “¿Por
qué?” acerca de mis malos sentimientos, la respuesta emergente son sentimientos
positivos. Estoy aburrido porque quiero oír sentimientos de cosas relevantes y más
personales de él. Estoy molesto porque nuestro tiempo está siendo desperdiciado; el
tiempo con el cual yo cuento para ser un terapeuta efectivo. Soy crítico hacia él porque
deseo algo mejor de él.

Pero a menudo también hay una peculiaridad de mi involucrada, y esta debe ser
expresada. ¿Aquellas expresiones hacen que el paciente sienta que el terapeuta es
débil, en necesidad de ayuda o no fiable? Me aseguro de que el paciente sepa que
puedo soportar perfectamente lo que siento. No diré mucho sobre mis problemas o
situaciones personales no resueltas. Puedo decir: “Hoy me siento agitado acerca de
algo que me pasó. No es demasiado malo, pero significa que puedo tener problemas
con las personas con las que trabajo en la ciudad. Nuevamente aquí mi manera de
decirlo soporta que yo sé de qué se trata y que puedo soportarlo.

Apertura a lo que puede surgir: Una respuesta en sí misma no es ni correcta


ni errónea. Se debe ser sensible al siguiente momento, a la reacción del paciente a la
respuesta. Si puedo responder sensitivamente y bien a su reacción, incluso si he dicho
algo estúpido o doloroso, emergerá una interacción positiva y llena de significado.

Yo solía sopesar si estaba a punto de decir una cosa correcta o errónea.


Entonces, si era errónea (como podría deducir de la reacción del paciente) no hubiera
sabido qué hacer. Ahora dedico un tiempo para mis sentimientos se aclaren, pero una
vez que se sienten claramente, ya no me pregunto demasiado si es acertado o erróneo
expresarlos. Por el contrario, tengo una gran curiosidad, sensibilidad, y estoy
preparado para recibir cualquier reacción que obtenga. Ésta puede decirme que lo que
dije era “erróneo” pero no pasará nada si ahora respondo con sensibilidad a lo que he
movilizado. Ahora digo lo que sea que ahora sienta que haya hecho que lo que dije
antes haya sido “erróneo”.

Luego veo cual es su próxima reacción y es a eso a lo que tengo que responder
en el próximo movimiento.

Casi cualquier cosa es una oportunidad para una mayor interacción:


Bajo estas circunstancias tiene lugar una interacción muy intensa y repleta de
acontecimientos. Quizás por parte del paciente es no verbal, pero visible y activa. Por
parte del terapeuta implica tanto los movimientos y las expresiones faciales concretas
como las verbalizaciones de sus procesos de pensamiento. Muchos terapeutas han
señalado la “exquisita sensibilidad” de los pacientes esquizofrénicos. Hay una gran
cantidad de respuesta sub-verbal por parte del paciente. El terapeuta debe responderle
para que la interacción siga progresando.

Por lo tanto, cuando he sacado a un paciente para ir a una tienda y después


quiero dejar de hacerlo, puedo de hecho agradecer la dificultad. Es una ocasión
especial para una interacción más cercana. Tendré que decirle que me siento mal por
no cumplir mi promesa, quizás decirle que recuerdo bien que yo fui quien le invitó en
primer lugar. También le diré que siento que esto no es ninguna ruptura o algo así. Yo
quiero verle bien pronto y que sea capaz de ir solo a los sitios. Ya no me siento útil
sacándolo y no me siento bien si pienso que no soy útil.

En estas últimas secciones he enfatizado sentimientos terapéuticos difíciles,


problemáticos y malos porque nos ofrecen una gran riqueza de fuentes para responder
de forma positiva y personal. Por supuesto también tengo muchos sentimientos
buenos. Y para éstos también necesito unos momentos para encontrar el modo de
decirlos. Sin embargo, es más valioso que justo en esos casos en que nos sentimos
bloqueados, o sentimos que hemos fallado o que estamos muy desorientados con lo
que pueda venir, poseemos incipientes respuestas terapéuticas si dejamos que lo que
sentimos se aclare en nosotros mismos. Después de todo, el paciente es alguien que
tiene dificultades en relacionarse. El paciente puede superar estas dificultades sólo si el
terapeuta las supera según las siente en términos de sí mismo.

Si el paciente no puede tolerar ninguna respuesta mientras habla: En


ocasiones, un paciente que dice algunas cosas tras un largo silencio se encuentra
demasiado dolorosamente sensitivo y no puede soportar nada que yo diga en
respuesta. Si se retuerce de dolor a cualquier cosa que le digo, permanezco en
silencio. Sencillamente asiento cuando entiendo o le pido que me lo repita. Guardo mis
respuestas y las hago más tarde, cuando ya no está intentando decirme nada. En eso
momento las hago mías en vez de cargarlas sobre él. Algunos pacientes pueden
soportar cualquier cosa que les digo, pero no pueden soportar esas mismas cosas
como implicaciones de lo que ellos han dicho. Es como si lo que ellos dijeron es todo lo
que podían soportar.

El discurso comprimido y difícil de comprender del paciente puede


responderse parte por parte: Cuando una persona autística aislada al final intenta
hablar con alguien veinte alusiones significativas pueden solaparse unas a otras en una
sola frase. Le diré: “Espera un momento. Quiero entenderlo. Comprendí cuando dijiste
esto y esto, y sé, pienso, que esto te hizo sentir así y así. ¿Es correcto eso? (Sí). Y
luego dijiste…y yo no supe lo que quisiste decir con eso. Te entendí hasta ese punto.
Repítelo desde ahí. ¿Lo he oído bien?” El paciente puede haber dicho diez o veinte
cosas antes de que yo le parara, y yo sólo cogí lo primero que dijo. Pero el paciente
pronto se alegrara de repetirlo y extenderlo a medida que siente que el terapeuta
realmente quiere comprender cada cosa y de ahí en delante de hecho comprendo todo,
cosa por cosa.

Si le dejara hablar todo seguido, entonces sólo puedo darle una respuesta
general que no afecta al autismo solitario del paciente. Se necesita esta comprensión
poco a poco a ir respondiendo a cada cosa.

Conducta III: Verbal pero externalizado.

El tercer tipo de comportamiento en las entrevistas característico de muchos


sujetos hospitalizados es la verbalización libre y orientada a la realidad, nada de ella es
“relevante terapéuticamente” en su sentido normal. Tiene que ver con los
acontecimientos externos, sobre lo que hicieron o hacen los demás, sobre lo que
ocurrió durante la semana, etc. Esta tercera categoría es común no sólo en los
hospitales sino también en pacientes ordinarios de psicoterapia. Casi todos los
terapeutas han trabajado durante un buen periodo de tiempo con un sujeto que casi
nunca hablaba de sus sentimientos y sus significados afectivos, casi siempre lo hará
sobre situaciones y acontecimientos. Acudir a psicoterapia puede significar mucho para
estas personas. Puede ser como una especie de salvavidas. Pero sabe que algo
importante está ocurriendo. Pero no es psicoterapia, como bien muestran las
repeticiones a lo largo de los años. Sin rechazar o destruir el apoyo que tan
desesperadamente se necesita en una relación de este tipo, ¿cómo podemos hacer
surgir el proceso terapéutico que se requiere?

Este grupo “verbal pero externalizado” incluye cierto número de nuestros


pacientes hospitalizados aparte de la mayoría de nuestros sujetos normales. Por tanto,
no se debería suponer con demasiada facilidad que el discurso externalizado indica un
gran miedo, o un “ocultamiento esquizofrénico del afecto”, o una represión de tamaño
inaudito. Quizás el discurso externalizado también indique que el sujeto no siente que
sea apropiado expresar sus sentimientos. Ya sea el sujeto etiquetado de normal,
neurótico o esquizofrénico, el comportamiento verbal externalizado presenta el mismo
problema y demanda algunos de los mismos tipos de respuesta del terapeuta.

El marco interno de referencia redefinido: Respondo de tal forma que lo


que digo sobre los sentimientos del sujeto puede ser comprobado por éste si se refiere
directamente a lo que siente. Con bastante frecuencia, desafortunadamente, no
intentará comprobarlo, no prestará atención interna a su significado sentido. Pero mis
respuestas las formulo de forma que él pueda encontrar y sentir lo que digo. No
necesito corregir mis respuestas ya que si no es acertada también puede ofrecer
buenos resultados: “No, realmente es más de esta otra forma…”

Rogers (1951) denominó a este tipo de respuestas terapéuticas “tomar el marco


interno de referencia del cliente”. Según la defino yo, estas respuestas dicen algo a lo
que el cliente puede encontrar y sentir directamente. No se trata de una explicación,
de una generalización o de una definición comportamental.

Este tipo de respuestas va desde las unidades bien definidas del discurso a una
masa aún no definida de significados y sentimientos personales que el sujeto tiene a
medida que habla.

Por ejemplo, si el cliente está irritado (así lo dice o muestra) o más


exactamente, si pudiera estar irritado (ya que con frecuencia mi primera impresión es
errónea). Pero además de una unidad bien definida (como “irritado”) también hay
siempre una mezcolanza de sensaciones y significados. Está irritado conmigo por haber
hecho esto y esto otro, porque eso parecía probar que no me preocupaba por él en
cierta manera importante y esto le irritaba porque se sentía fortalecido y ahora se
siente mal, lo cual lo hace sentir desesperado y le hace jurar no permitir ser “estafado”
de nuevo como a él le ocurrió tan a menudo antes, cuando él… Esta cadena es sólo un
ejemplo del matiz que se haya siempre implícito en los significados sentidos. El
movimiento terapéutico en profundidad se compone de ese tipo de pasos dentro de un
significado sentido. Quiero responder al significado sentido de tal manera para que él
le preste atención y se mueva desde esos pasos. Puedo hacerlo señalando, dirigiendo
mis palabras a “todo eso que sientes” sin necesidad de conocer demasiado sobre ello.
Cualquiera pequeña cosa que me haga sentido me ayuda a expresar un punto más
específico). Yo apunto a eso e invito al cliente a mirarlo. Me gustaría saber qué es lo
que realmente encuentra cuando le presta atención a eso. Con gusto me corregiré si el
cuenta algo diferente o si otras palabras a él le parecen encajar mejor.
Por ejemplo, yo digo: “Supongo que estás asustado”. Él chequea esto contra
sus sentimientos acerca de eso y dice: “No, no estoy asustado para nada, estoy
determinado”. Yo acepto eso. La palabra “determinado” expresa mejor lo que él siente
ahí. No importa cuál sea la palabra, yo quiero escuchar más acerca de eso. Él
continúa: “…Determinado a no dejar que ellos me atrapen, no esta vez, ¡por Dios!
Ahora estoy oyendo más acerca de eso. Nuevamente respondo: “Ellos siempre te
atrapaban antes, pero usted ha decidido que no será así ahora”. “Sí, y otra cosa es…”
(Yo aprecio este “Y otra cosa es”, usualmente surge otra cosa cuando nos movemos
dentro del significado sentido). “Y otra es que…la manera en que me atraparon es… Yo
empecé a decirles: ‘No, no, no los iré’, pero después me puse furioso, y no me enfurecí
como debería haberlo hecho, sino que me caí a pedazos, me hice todo un nudo, y
continué y al entonces ellos me atraparon”.

Noten que si me pongo quisquilloso puedo insistir, por supuesto, que este
paciente está asustado. Yo estaba en lo correcto en mi primera impresión. Pero así no
entraríamos en las especificaciones sentidas si yo me apego a las palabras generales.
No hace un sentido muy útil decir que él está o no está asustado. Lo que está allí
siempre es una textura de facetas sentidas mucho más específicas. El está (si tu
insistes) asustado de estar “determinado” para evitarlo. Yo estoy contento con
cualquier palabra y cualquier corrección de lo que yo haya dicho, en la medida que nos
mantenemos apuntando a su entramado presente de significado sentido y realiza
pasos concretos en él.

Un referente sentido imaginado: Incluso aunque sé perfectamente que el


cliente no está trabajando en nada me pregunto a mí mismo, ¿en qué estaría
trabajando si él hubiera dicho esto o esto otro como parte de su exploración
terapéutica? Eso me lleva a sentir o imaginar un aspecto de ese asunto que él pudiera
sentir y que puede poner en marcha un proceso terapéutico.

Creando un “eso”: Incluso cuando el paciente no indica que tiene algún matiz
de significado sentido, yo lo creo. Me lo imagino, una sensación sentida de “todo eso”
que tiene, siente, y a lo que podría prestar atención. No tengo ninguna idea concreta
de lo que pudiera ser, pero puedo responder con profundidad incluso con mi sensación
vaga de eso. Por ejemplo, dice: “Me está exprimiendo completamente” (queriendo
decir que se va a divorciar). Sé que ahora no está trabajando en nada de forma
terapéutica. Pero si lo estuviera haciendo, podría fijarse en esa sensación global de los
significados sentidos relacionados con su matrimonio, con su sensación de indefensión,
su pasividad, su irritación, con su sensación de que algunas de sus percepciones son
después de todo realistas y dignas de tenerse en cuenta. Quizás su próxima afirmación
permitirá una vez más señalar a un referente sentido. Casi siempre me oriento a los
referentes sentidos.

Dirijo mis interpretaciones al discurso o al comportamiento del sujeto


que me lo sugirió: Sea cual sea la conclusión o impresión general que tengo de él, la
obtengo de él mismo (de su comportamiento y su discurso). Se la puedo devolver
mejor si recuerdo cómo él me sugirió esta impresión. Así puedo responder a esta
sensación más específica en vez de darle sólo una conclusión general. Por ejemplo,
puedo decirle: “Cuando dijiste…me hizo pensar que…”.

Cualquier cosa es “un buen punto de partida de algo más”: Puedo


centrarme en cualquier cosa que ha dicho tomándolo como un punto de partida de una
comunicación más personal. Si el paciente me ve fumando y dice: “Fumar es malo
para tu salud”, yo lo tomo como un punto de partida para relacionarse conmigo, hablar
de mí, tocarme, discutir tanto mis comportamientos destructivos como los suyos, etc.
De forma similar, si el paciente dice: “¿Puedes conseguirme un pase de fin de
semana?”, (sabiendo que no puedo), se puede convertir en un punto de partida para
una conversación sobre mí, él, sobre el deseo de salir del hospital, de ir a casa, sobre
la gente a la que podría ver si saliera, etc. Evidentemente, nueve de diez intentos para
iniciar una conversación se verán frustrados, pero el décimo lo puedo conseguir.

Respuesta retroactiva: Si pienso que me hubiera gustado responder de


alguna otra forma hace unos minutos, o unas semanas, así lo hago ahora. Antes solía
pensar que tenía que esperar a que el cliente sacar el tema de nuevo. Puedo decir:
“¿Sabes?, hace una semana cuando dijiste tal y tal, bien, pues ahora lo he pensado de
nuevo y pienso que…”.

Desinhibido: No permaneceré lo que yo llamo “presionado”. Si el paciente de


alguna manera me puja a parecer que siento de una manera en que no lo hago,
entonces ya no me siento “cómodo”. Me siento “presionado”. Quizás estoy
respondiendo socialmente, sonriendo, mientras que realmente sé que estamos
evitando algo. O quizás le prometí algo que no deseaba. Me siento “presionado” fuera
de mi propio modo de ser, y no permaneceré de esa forma. Me tomará unos cuantos
minutos para desinhibirme, pero no quiero dejar que pase silenciosamente. Pronto
podré decir: “Pienso ahora que no quiero hacer esta cosa, lo que prometí hace un
momento atrás. No me siento bien acerca de decepcionarte, y quizás si estás molesto,
estás en lo correcto, pero no lo haré”. O, “Bueno, hace un rato ese asunto acerca de
eso parecía realmente bien, y ambos dijimos que era fantástico, pero ahora me
pregunto, ¿quizás lo estás haciendo parecer mejor de lo que es? Tales instancias son
oportunidades para maneras más directas de relacionarnos entre nosotros.

Nada que no se pueda mencionar: Cualquier cosa que parece que no se


puede mencionar es realmente una oportunidad para relacionarse de forma más
directa. Si el cliente sugiere alguna cosa muy dolorosa o temible, yo le respondo. Creo
que el cliente ya tiene y vive esa cosa, si realmente está ahí y que yo no puedo
protegerle de eso. Sólo puedo elegir si dejarle a su aire con eso o mantener la
compañía interactiva también con eso. No espero a que el cliente lo saque por su
cuenta. Probablemente está intentándolo ahora lo mejor que puede. Yo respecto al
cliente pero no a la trampa en la que se encuentra.

Componente de dos caras: También deben incluirse las razones por las que
no se menciona algo. Cuando algo de mis sensaciones me inhibe a la hora de expresar
algo, también puedo expresar eso que me lo impide y de hecho puedo expresar el
componente de dos caras cuando antes sentía que ni siquiera podría expresar el
primer sentimiento.

Reconocimiento positivo: El último ejemplo ilustra un caso especial, el caso


en el que necesito poner un límite o llamar la atención sobre algún comportamiento. Lo
puedo hacer con más facilidad (y pienso que más terapéuticamente) cuando encuentro
y verbalizo la confianza positiva del paciente de actuar de esta forma. Por ejemplo,
puede que no le deje al paciente tocarme o agarrarme. Le detendré, pero con las
mismas palabras y gestos intentaré responder positivamente al deseo positivo de
cercanía o de relaciones físicas. Lo tocaré con mi mano mientras le mantengo a
distancia, le miraré a los ojos y le confesaré que yo pienso que la cercanía física es
positiva y que la recibo de buen agrado, aunque pienso que no puedo permitírselo. El
efecto final de esta forma de poner límites es terapéutica positiva, ya que no sólo he
expresado el límite sino que además también he podido conciliar la confianza positiva
del cliente.

El terapeuta ofrece significados afectivos: El paciente habla, quizás le da


demasiado valor a tener un cuidador amistoso que le escucha, pero nada de relevancia
terapéutica es dicho. Sólo hay charla acerca de la comida del hospital, los eventos de
la semana, la conducta de otros, una pequeña rabia o tristeza, sin que haya
exploración.

Yo me convierto en el único que expresa los sentimientos y el significado


sentido. Yo digo: “¡Qué difícil estar ahí!”, o “Y a ellos ni siquiera les importa que
piensas acerca de eso”, o “Supongo que eso te dejo sintiéndote desvalido, ¿no?”, o
“Hombre, eso me haría volver loco”, o “debe ser triste que él se preocupa más de eso
que de ti”, o “No lo sé, por supuesto, pero me pregunto, ¿deseas ponerte molesto,
pero quizás no te atreves?”, O “Supongo que podrías llorar acerca de eso, si te
permitieras llorar”.

A veces debo volver a mencionar los eventos de tal manera que el significado
sentido probable emerja. Por ejemplo: “Así que tu madre y tu marido deciden incluso a
qué lavandería debes mandar tu ropa. Supongo que ellos lo deciden todo. No tienes
mucho espacio para ti en esa casa ¿eh? Debe ser algo sofocante ¿no?” (El paciente no
dice nada).”¿Esa es una especie de insulto para ti?”

A veces digo tales cosas sobre mi propia responsabilidad: “Desearía que ellos se
preocuparan de ti más de lo que parece”.

Al principio la única reacción del paciente puede ser una mirada en blanco breve
tras la cual concluye lo que estuviera diciendo. Siempre le dejo que ignore lo que le
digo y que siga hablando; eso le ayuda a soportar los sentimientos que expreso
Sinceridad del terapeuta: El paciente puede vivir adecuadamente sólo con lo
que hay ahí. No hay forma de vivir con lo que no es, con falsedades, con papeles
artificiales llevados a cabo por psicólogos. No se puede aprender a vivir con lo falso,
independientemente de lo bueno que pueda ser esa falsedad. Por otro lado, decir la
verdad ayuda porque ya está presente y se puede aprender a vivir con ella mejor y de
forma diferente. Que el terapeuta se comprometa con la verdad tiene otra ventaja: la
verdad tiene su propio dispositivo de comprobación dentro de todo el amasijo
experiencial del paciente (y del terapeuta). Para buscar la verdad no necesitamos ser
brillantes, o suponer acertadamente, o elegir adecuadamente.

La respuesta centrada-en-el-cliente: Cuando el paciente dice, hace, supone,


o expresa algo, la mejor respuesta sigue siendo la centrada en el cliente. En ese tipo
de respuestas intento verbalizar llana y puramente mi impresión de lo que quiere decir
o sentir el paciente en este momento. No hay nada tan poderoso y que ayude tanto
como esto. Le permite al paciente saber que ha sido entendido; centra su atención en
sus referentes sentidos de forma que pueda comprobar lo que se ha dicho y llevarlo
más allá; le muestra que yo considero que sus significados sentidos sin distorsionarlos
por lo que él o yo podemos pensar; introduce aspectos privados apenas soportables
dentro del mundo interpersonal no autístico; hace que el paciente experimente no sólo
lo que ya sabe que siente, sino también lo que casi siente (de forma que consiga
sentirlo con claridad, después de haberlo verbalizado); mantiene mi propia persona y
mis sentimientos separados de su persona y de sus sentimientos de tal modo que hay
espacio suficiente para ser claros; y es la única forma que conozco para vivir y
renacer. Este tipo de proceso interaccional provee solidez, intenciones claras,
simplicidad, respeto y nos mantiene abiertos a lo que pueda venir. Por tanto, puede
surgir la sensación implícita positiva de confianza y el sujeto puede volverse más vivo
de un modo tal que reduce la desesperación y altera la propia cualidad de esos
sentimientos.

Por tanto, los diferentes procedimientos que he descrito se usan


primordialmente cuando el paciente no interactúa conmigo, no dice, expresa o actúa
nada significativo. Cuando a través de cualquiera de estos procedimientos se consigue
comunicar significativamente, entonces mi respuesta es del tipo que ya desde hace
mucho tiempo se ha asociado a la terapia centrada-en-el-cliente: el esfuerzo de sentir
con precisión el significado sentido del cliente en ese momento y de comunicarle mi
entendimiento de ese significado con tanta claridad como sea posible.

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Transcripción y revisión de la traducción: Luis Robles Campos (Enero, 2011).

Psicólogo, Universidad de Tarapacá, Arica – Chile.

Fousing Trainer acreditado, Focusing Institute, New York.

Estudiante de Magíster en Psicología Clínica Adultos,

Universidad de Chile – Santiago de Chile.

luisrobles1977@gmail.com