CAJA BANCARIA ESTATAL DE SALUD UNIDAD DE AFILIACIONES

Form. 04-06

AVISO DE AFILIACION O REINGRESO DEL TRABAJADOR Bs. 3.-

N° de Asegurado Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Ape. Esposo G. Sangui

Lugar y Fecha de
Nacimiento Lugar Nac Fecha Nac. Edad Sexo Estado Civil . N° C.I. Ext.

Domicilio del
Trabajador Calle, Av. N° Zona Teléfono o Cel. Localidad

Profesión Cargo que desempeña Haber Mensual Fecha Ingreso Trabajo

Registro Patronal Razon Social de la Empresa Lugar Fecha de Inscripción

Firma del Asegurado Firma y Sello de la Empresa Encargado de Afiliaciones