CLASE 5 GASTROENTEROLOGÍA

DR ZEA

DISFAGIA

La fase esofágica que también es involuntaria. Presenta propulsión del alimento a

través del esófago

Acá tienen las dos grandes clases de disfagia uno oro faríngea y la esofágica, la oro
faríngea es la dificultad de la deglución referida a nivel cervical o supraesternal, se
presenta inmediatamente después de la ingesta del alimento, la mayoría son de
origen funcional, siendo necesario descartar patología neoplásica o .. a veces viene el
paciente presenta , han visto tumoraciones a nivel de la parte de la mucosa yugal, a
nivel de lengua, a nivel por ejemplo de las cuerdas vocales, eso tienen que ver,
necesariamente a veces el paciente viene y dice doctor tengo disfagia , entonces lo
primero que preguntamos es tiene tos, ha cambiado de voz? Si ha cambiado de voz
mucho cuidado. A veces tomamos la disfagia va progresiva pero hay que tener muy
presente cuando el paciente dice doctor mi voz ha cambiado. Entonces tu le haces un
examen y lo mandas al otorrino porque lo primero que tienes que descartar es si hay
una tumoración laríngea o de las cuerdas vocales. Se nos puede pasar a nosotros.

Entonces en que ayuda la parte de la endoscopia. En la endoscopia lo primero que

podemos visualizar son las cuerdas vocales y los senos piriformes, si nosotros vemos
la tumoración nosotros le podemos sacar un biopsia y llevar inmediatamente al
otorrino.

Y lo otro de las clases de disfagia, es la disfagia esofágica, que es la dificultad de

hacer pasar el bolo alimenticio de la faringe a la cavidad, iniciando los síntomas varios
segundos después de iniciar la deglución. Acá van a ver ustedes justamente lo que es
la disfagia orofaringe, que es la dificultad de la deglución inmediatamente después de
la ingesta de alimentos desde la hipofaringe hasta el esófago cervical, causas
múltiples: tenemos la mas frecuente el origen neuromuscular 80% . entonces siempre
van a ver ustedes paciente que venga con parálisis intracerebral o mal llamado de los
niños, eso presenta justamente la alteración neuromuscular entonces en términos
generales lo que es una disfagia orofaringea la gran parte de sus componentes, casi
un 80% es un problema del sistema neuromuscular y también frecuente en ancianos.
Entonces por eso cuando nosotros hacemos la endoscopia es más fácil ingresar en
pacientes ancianos que en pacientes jóvenes porque ya no tienen ese reflejo
nauseoso incluso lo puedes poner localmente con lidocaína G y pasa normal. Y
también a veces puede tener un problema de ACV

Esta patogenia de la disfagia oro faríngea si van a ver que hay una disfunción de la
fase oro faríngeo de la deglución oval del esfínter esofágico superior, cuando hay
alteración de las funciones anatómicas, cuando hay alteración de la función nerviosa
o alteraciones a nivel muscular que intervienen en la deglución. Y esto va a determinar
el obstáculo mecánico o funcional y el mal VACIAMIENTO ORO FARÍNGEO, es un
nuevo término.
Entonces yo puedo preguntar ¿DIME EN QUE CONSISTE EL MAL VACIAMIENTO
ORO FARÍNGEO? Ustedes me dirán que cosa, que es un obstáculo mecánico o
funcional, acá vean ustedes todas las causas de la disfagia oro faríngeo,
entonces tenemos iatrogénica, infecciosa, de origen metabólica, hay miopatías,
neurológicas y también estructurales.

La clínica vamos a ver ustedes primeramente cuando tengan ustedes solidos de modo
próximo o interna causal obstructiva siempre. Cuando tengan ustedes una disfagia
solidos algo esta obstruyendo. Y cuando hay una disfagia liquidos también se puede
presentar en forma intermitente y esta asociada justamente cuando hay tos, cuando
puede tener aspiraciones, cuando hay regurgitación nasal o infecciones respiratorias.
Y esto explica generalmente los trastornos neurológicos, puede haber xeroftalmia,
cambios en la voz, disfagia al final de la comida y van a ver ustedes acá lo que es el
divertículo de Zenker, entonces este es un paciente que presenta una patología que se
puede presentar entre los 50 – 80 años y van a ver justamente es como una bolsa y
generalmente este divertículo es por propulsión entonces en que va a consistir esto
en que el paciente agarra ingiere los alimentos y gran parte de lo alimentos se
deposita justamente en esta bolsita, el paciente va a presentar halitosis y algo que le
dificulta como un bultito, empieza a toser y comienza a eliminar .. Entonces el paciente
te dice doctor siento que algo se me queda dentro entonces el paciente agarra la
manilla y comienza a sobar. El tratamiento es muy fácil como es una bolsita agarra y
eliminamos este septum para que pase directamente el alimento. Entonces le
hacemos una endoscopia o una placa simple radiográfica. Obviamente este tipo de
patología no afecta todas las capas. El diagnostico puede ser con una serie varitada, o
puede ser una miotomia tricofaringea o un grapado o una electrocoagulación
endoscópica. Entonces puede agarra y hacer una diverticulorectomia. Lo vas a cortar
esto.

Aquí esta las pruebas diagnósticas nos va ayudar radiografía de bario Nos va ayudar
si hay anomalías anatómicas y la videocolonosdoscopia, es la técnica de referencia,
hay una disminución exacta.., permite identificar aspiraciones silentes y evaluar
tratamiento. Es de primera elección en pacientes con disfagia de origen neurológico.

Otras pruebas diagnósticas, es la endoscopia que es la visualización de la laringe y la

faringe como han visto ustedes. Y así hacemos otro tipo de exámenes necesarios que
es la laringoscopia

Y acá van a ver lo que es la MANOMETRIA, es un estudio cualitativo de las presiones

entonces como hemos hablado en la enfermedad de ERGE. Siempre a la cabeza en
la disfagia orofaringes es hacer una buena anamnesis.

El tratamiento depende del origen de la disfagia, puede ser de origen neoplásico si hay
una estenosis, mucho cuidado con los pacientes que ingieren sustancias causticas, a
la larga las complicaciones que va a tener no son inmediatas se presenta de forma
tardía y eso justamente va a ser la estenosis. La enfermedad de reflujo
gastroesofágico va dar un tipo de estenosis por el reflujo, cada vez que haya reflujo
en la mucosa va a producir inflamación y va a producir una estenosis-
De ahí viene la disfagia esofágica, es la dificultad para hacer progresar el bolo
alimenticio de la orofaringe a la cavidad. Puede tener varios tipos de etiología, con
diferentes tipos de tratamiento.

Causas de disfagia esofágica:

 Intrínsecas
 Extrínsecas

Se acuerdo a la motilidad y a lo funcional. Entonces miren lo que van a ver en las

diapositivas.

En la clínica van a ver ustedes siempre a la cabeza la anamnesis que nos va a permitir
hacer un diagnóstico clínico acertado.

Disfagia solidos tiene patología obstructiva igual también o mecánica si es intermitente

va a estar comprometida las membranas o anillos fibrosos, si es progresivo van a ver
pirosis, reflujo crónico y va a producir estenosis .. ojito : generalmente si nosotros
tenemos una estenosis péptica, justamente es una patología de reflujo es como una
ulcera por acción del ácido y agentes agresivos que produce una estenosis, pero si
esta estenosis se produce en el joven y es repetitivo a pesar de hacer dilataciones, en
esos casos si es un paciente joven lo mejor es operar y ascender el estomago, pero si
es anciano para que someterse a ese riesgo quirúrgico mejor solo hacer dilatación y
también por expectativa de vida.

Disfagia liquida, OJITO, siempre tienen que tener ustedes presente a veces el
paciente dice doctor tengo una disfagia primero a líquidos y luego a sólidos, y la
ÚNICA PATOLOGÍA QUE ME PRESENTA ESE TIPO ES LA ACALASIA. Van a ver
ustedes una acalasia, de repente una mega acalasia, es igual que un estómago van a
hacer una prueba de esófago concentrado y van a ver que es el estómago y no es el
estómago sino la acalasia.

Los trastornos de motilidad esofágica o esofagitis difusa la presión es mas

inestable, acá van a estudiar la patología que es ESOFAGITIS EOSINOFILICA ..
ESTO LES VOY A DEJAR Y LES VOY A TOMAR EN EL EXAMEN.

La disfagia cuando haya toma de fármacos lesivos, quinidina y aines puede

indicar lesiones ulcerosas esofágicas que se colonizan y dan estenosis..
ENTONCES PUEDO PONER EN EL EXAMEN ¿Cuál ES LA CAUSA DE UNA
DISFAGIA POR FÁRMACOS? RPTA: ULCERACIONES ESOFÁGICAS y por ende
esto va a pasar a una etapa de cicatrización y va a producir estenosis.

Miren también a la cabeza los aines, la hematemesis, pérdida de peso, la anemia

intensa.

Cuál de los diagnostico y exploraciones que debemos hacer? Siempre se basa en la

historia clínica y la endoscopia alta siempre debemos hacer, es la prueba de elección.
Y la radiología varitada.

La única forma de valorar si tiene o no una hernia hiatal es una radiografía varitada.
Consiente en .. Por ejemplo doctor tengo una enfermedad de ERGE pero ¿Cuál es la
etiología? No me han dicho que tengo una hernia hiatal, entonces la hernia hiatal otros
lo clasifican en primero segundo y tercer grado, generalmente todas las hernias
hiatales son de origen por deslizamiento, entonces yo agarro le hago la endoscopia,
hago la retroversión y les hago observar, miren este es el tubo y este es un espacio
que queda, entonces claramente yo lo informo como signos indirectos de hernia hiatal,
porque para yo diagnosticar una hernia de hiato primero tengo que hacer la
endoscopia uno, determinar justamente agarro la línea Z y la apertura diafragmática si
esta diferencia entre la línea Z y la apertura es mayor de 2 cm yo puedo decir que si,
pero para estar más seguro le hago una radiografía baritada de esófago, o una
radiografía contrastada de esófago. Otra cosa siempre realizar la manometría
esofágica, si en la disfagia importa mucho, el esfínter esofágico inferior tiene una
presión de 10 hasta 25, si es hipertónico es decir llega a 40, 50, 60 no va a dejar
pasar. Es igualito al esfínter anal.

Acá vean, es una disfagia esofágica como siempre a la cabeza la anamnesis, la

exploración física, a veces se sospecha de patología del esófago proximal, siempre
hacemos una endoscopia si no tenemos hacemos un estudio radiológico.

Vean ustedes acá lo que son las alteraciones motoras esofágicas, hay alteraciones de
la motilidad del cuerpo esofágico o también de sus esfínteres, hay están las diferentes
clases.

Trastorno motores esofágicos primarios y secundarios, vean a la primera lo que van a

ver en trastornos motores esofágicos primarios: la ausencia de la enfermedad
orgánica, puede tener de tipo esofágico sistémica, que son infrecuentes. La clínica
más frecuente presenta: disfagia, dolor retroesternal, odinofagia, regurgitación y
alimentos no digeridos y complicaciones pulmonares por obstrucción,
OJITOOOOOOOOO!!!!! A veces hay pacientes que justamente tiene trastornos
motores esofágicos primarios y siempre va a venir justamente con DOLOR
RETROESTERNAL, lo primero que piensan es infarto, lo primer que hacen le ponen
oxígeno, reposo absoluto, le hacen pruebas de encimas cardiacas y sale normal.
¿Qué pensarían? Una patología muy frecuente es la enfermedad de reflujo
gastroesofágico, pensar primero, y luego pensar en trastornos motores sensoriales
primarios, que nos va ayudar, justamente la manometría pero generalmente los
gastroenterólogos no nos metemos, hay especialistas en esófago.

Los trastornos motores esofágicos primarios va haber relajación inadecuada del

esfínter esofágico inferior, hay miren ustedes la acalasia, contracciones incordinadas,
pensando en espasmo difuso esofágico OJITO!!! CONTRACCIONES
INCORDINADAS , LOS ESPASMOS DIFUSOS ESOFÁGICOS YA ESTÁN
INICIÁNDOSE COMO UN FACTOR PREDISPONENTE PARA QUE TE DE LA
ENFERMEDAD DE REGURGITACIÓN y va haber otra vez la hiper contracción del
esófago en cascada de nueces, hipo contracción y acá viene la acalasia. Es un
trastorno motor esofágico mejor caracterizado de etiología desconocida hay ausencia
o disminución de la relajación del esfínter esofágico inferior va haber retención de
alimentos y detención del esófago va haber disminución o ausencia del número de la
fibras ganglionares del plexo de Auerbach, disfagia paradójica, disminución de peso,
frecuente en jóvenes, va haber hipo, dificultad para eruptar y nos va a ayudar bastante
la radiología de Bario. Y obviamente la manometría va a estar aumentada. El
tratamiento generalmente es paliativo. Entonces LA ACALASIA VIENE A SER UNA
CONSECUENCIA DE LA ALTERACIÓN DE TRASTORNOS MOTORES
ESOFÁGICOS PRIMARIOS.

Trastornos motores esofágicos secundarios: obviamente acá va a estar la enfermedad

de tejido conectivo, a la cabeza la ESCLERODERMIA.

Siempre el reumatólogo su base es la artritis, y saben ellos de algunas patologías

infrecuentes como LES y la esclerodermia, y ellos dicen yo te doy la dieta pero primero
vas a ir al gastroenterólogo para evaluar tu hepatograma, es decir tu parte funcional
del hígado, y siempre tienen miedo porque TGO y TGP esta en 100, que el
gastroenterólogo lo baje y recién iniciamos el tratamiento, pero a veces sabemos que
si hay condiciones, generalmente la enfermedad de lupus en personas jóvenes o
mayores, y generalmente tienen una constitución pícnica. Obviamente si presentan
obesidad van a tener trastornos a nivel del hígado .

Siempre los reumatólogos dice vayan al gastroenterólogo para mirar si hay o no

alteración a nivel del tejido conectivo del esófago. Y siempre en la esclerodermia
agarra y la disminución de los movimientos del esófago van a estar disminuidos, duros
y no va a permitir que se desplace los alimentos, que vamos a hacer a estos pacientes
si no pueden tolerar, lo alimentaremos por sonda o hacerlo una gastrostomía. Mucho
cuidado entonces trastornos esofágicos secundarios. Agentes físicos y químicos,
puede ser radioterapia, cáusticos y también se debe a enfermedades infecciosas.
Siempre cuando vean ustedes pacientes inmunodeprimidos con SIDA O TBC, le
vamos hacer la endoscopia y vamos a ver desde la parte del esfínter esofágico
superior hasta la arte del esfínter esofágico inferior lleno de hongos, y si hay hongos
obviamente no va haber buenos movimientos peristálticos del esófago y eso tienen
que tener en cuenta.

Cuando hay un poli neuropatía diabética o también una poli neuropatía alcohólica,
OJITO!! SIEMPRE TIENEN QUE TENER PRESENTE QUE LA DIABETES
COMPROMETE TODO Y HAY MUCHOS DE USTEDES QUE TIENEN
ANTECEDENTES FAMILIARES QUE SON DIABÉTICOS, CUANDO VEMOS
NOSOTROS YA VA HABER UNA POLI NEUROPATÍA, ENTONCES LA DIABETES Y
LA GLUCOSA VAN A AFECTAR LA MUSCULATURA LISA DESDE LA BOCA,
entonces no se sorprendan que las personas diabéticas van a tener incontinencias
fecales, lo que tienen que hacer es modificar y mejorar la musculatura lisa.

Obviamente va haber enfermedades neuromusculares y acá van a ver ustedes la

esclerodermia 90% de los pacientes presentan esófago afectado y también hay
trastornos iniciales nerviosos con progresión de la disminución muscular, va haber
atrofia, fibrosis y obviamente va a ver la enfermedad de reflujo por incompetencia del
esfínter esofágico inferior, va haber disfagia por alteración de la motilidad o estenosis.

El diagnostico lo hacemos por la manometría y por estudio radiológico y el tratamiento

siempre utilizamos si es ERGE .

Y hay viene todas las lesiones tumorales esofágicas, el adenocarcinoma,

generalmente se presentan en varones >60 años con enfermedad de reflujo de larga
evolución y como antecedente prioritario del esófago de Barret, y obviamente van a
presentar carcinoma de células escamosas que están asociadas con el tabaco. Como
antecedente también la acalasia.

Métanse en la cabeza si tiene acalasia SIEMPRE a la larga va a tener

adenocarcinoma.

La clínica es una disfagia progresiva inicialmente para sólidos y luego para líquidos,
anorexia, disminución de peso, síntomas locoregionales síndrome de vena cava
superior. El síndrome de vena cava superior la vena agarra y presenta una compresión
, y cuando va a ver esa compresión no hay retorno ni arriba ni abajo, y toda la parte de
la cara se va a edematizar.

El diagnostico lo podemos hacer por endoscopia, obviamente hacemos una buena

localización de la patología, ver las características y la toma de biopsia. La
ecoendoscopia si hay infiltración transmural o podemos hacer una esófago grafía
con bario.

Tratamiento puede ser quirúrgico o radioterapia o quimioterapia.

Y las conclusiones que podemos sacar, justamente la disfagia es un síntoma de

alarma, hay que evaluar primeramente y determinar la etiología para dar un adecuado
tratamiento. La disfagia se clasifica como 2: el oro faríngeo y la esofágica, es básico la
historia clínica. Hay 5 pruebas importantes para hacer, una radiografía con Bario,
videocolonoscopia, la endoscopia, la digoscopia, la laringoscopia nasofaríngea y la
manometría esofágica.

Acá yo digo ¿Cuál ES LA PRUEBA GOLD ESTÁNDAR PARA UNA DISFAGIA

FUNCIONAL? PUEDE SER LA MANOMETRÍA, PUEDE SER LA ENDOSCOPIA.

¿Cuál ES LA PRUEBA GOLD ESTÁNDAR PARA UNA DISFAGIA QUE TENGA

TRASTORNOS MOTORES ESOFÁGICOS PRIMARIOS? ES LA MANOMETRÍA

¿Cuáles SON LOS OBJETIVOS? TENER BUEN TRATAMIENTO, MEJORAR LOS

SÍNTOMAS Y OBVIAMENTE EL TRATAMIENTO PUEDE CONDICIONAR ALGUNAS
PATOLOGÍAS, DE FORMA REFRACTARIA.

Entonces lo que queremos es que ahonden más en el tema de disfagia.