MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE TRUJILLO FORMULARIO UNICO PARA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO — FUT DECLARACION JURADA N*deexe:| |. TIPO DE AUTORIZACION MUNICIPAL O TRAMITE QUE SE SOLICITAtmar car con una X) (4. Licenciade funcionamiento TS. Certifcado de Inspection Técnica de (12. Licencia de funeioramients temporal Seguridad de Defenes Cuil (13. Dupliesda de heeneia de funcionsmiente DS. teas Ca. Cancebbeién daticeneis de funcionarnianta 1, IDENTIFICACION DEL SOLICITANTE Wa True Apellidas y nombres/Razén Social T Correo electranico il DMI Telefono/Celular/Fax T RUC / I TI TT I TT fu [cale/ie/ Pie Wikm,_| int | Ma | it ‘ARH feb, [Otr8 | 1L2. REPRESENTANTE LEGAL 0 APODERADO (Completar sola en caso de personas juridicas que son representadas por un tercero) ‘Apelidos yNombres ou/ce TTT 1 TT I |, DATOS DEL ESTABLECIMIENTO ‘Nombre comercial “| Area Horario de atencién Tipo de Actividad Numero de Stands (solo Lic. Corporativa) Comerdiof] Industrial] Servicol ‘AAHH/Urb [Otro ‘nu.jealie/i./Psje a int. i IV. ACTIVIDADESECONOMICAS V. CONDICIGN LOCAL ~ zr 5 Cidigode | = Giro del negocio toritiesiéa Tipe de Condicign 1 Z a 3 Cedi o z ‘Aerendade o a Contrato vigentehasta i ‘VL. DATOS DEL PROPIETARIO (Uenar solo si el local no es propio) ‘Apellidos yNombres DN Teléfono) Celular/Fax 1 I I it [ Departamento | Provincia | Oistrito | AAHH./urbfotro | Av/Calle/i.JPsje. | Ni/cmmic. | Lt tat [