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Depresión infanto-juvenil

Clínica psiquiátrica II
Curso de actualización permanente en Psiquiatría infanto-juvenil

Jefe de Cátedra Dra Bella Mónica


Docente adjunto Méd. Reynolds Carolina
Contenido de la clase
Constitución subjetiva y depresión.

Revisión histórica del término

Síntomas clínicos por edad de presentación

Diagnósticos posibles bajo CIE 10, DSM IV y DSM V

Intervenciones terapéuticas: Psicoterapia, Psicofarmacología y Abordaje del grupo


primario de apoyo

Términos útiles para valorar el curso del tratamiento

Casos clínicos
Contenido de la clase
Constitución subjetiva y depresión.

Revisión histórica del término

Síntomas clínicos por edad de presentación

Diagnósticos posibles bajo CIE 10, DSM IV y DSM V

Intervenciones terapéuticas: Psicoterapia, Psicofarmacología y Abordaje del grupo


primario de apoyo

Términos útiles para valorar el curso del tratamiento

Casos clínicos
Depresión y constitución subjetiva
Aspectos centrales de la constitución psíquica que son relevantes para la clínica
psiquiátrica infanto-juvenil.

La constitución psíquica como emergente intersubjetivo.

Pérdida, separación, duelo, melancolía y depresión en la constitución subjetiva.

La posibilidad de mentalizar la angustia.

La agresión en la constitución subjetiva.


Depresión, conceptos psicoanalíticos
Posición depresiva Klein

Desbalance narcisístico de Bleichmar

Depresión como síntoma-afecto

Depresión como trastorno

La depresión en los primeros dos años de la vida y el autismo

La depresión en el latente o preadolescente y el rendimiento escolar

La depresión adolescente y las ideas de muerte


Contenido de la clase
Constitución subjetiva y depresión.

Revisión histórica del término

Síntomas clínicos por edad de presentación

Diagnósticos posibles bajo CIE 10, DSM IV y DSM V

Intervenciones terapéuticas: Psicoterapia, Psicofarmacología y Abordaje del grupo


primario de apoyo

Términos útiles para valorar el curso del tratamiento

Casos clínicos
Depresión, revisión histórica del término
Melancolía en Hipócrates y Galeno.

Depresus: Abatimiento - Depressio: Hundimiento

“Depresión” Richard Blackmore en 1725 que describe al Rey Guillermo III de Inglaterra, de estar deprimido
en una profunda tristeza y melancolía.

En los siglos XVIII y XIX, surgen las descripciones psicopatológicas de la melancolía. Pinel y Esquirol
diferencian los trastornos con delirios únicos, exclusivos de la melancolía, de los delirios
generales, extravagantes y furiosos que caracterizan a otras alteraciones de carácter cíclico como las
psicosis maníacas. Kraepelin valida los conceptos de psicosis introducido por Von Feuchtersleben y el de
endógeno, de Moebius (1983), así como también empieza a usar el término de depresión en lugar
del clásico de melancolía; desde entonces se generaliza su uso en los clínicos.

LA DEPRESIÓN, EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO DESDE LA MELANCOLÍA HASTA LA DEPRESIÓN COMO ENFERMEDAD FÍSICA- REVISTA PUCE. ISSN:
2528-8156. NÚM.105. 3 DE NOV. DE 2017-3 DE MAYO DE 2018, PATRICIO BENAVIDES, PP. 171-188
Depresión, revisión histórica del término
“Aceptada y reconocida como un síndrome depresivo en la infancia hasta el año de 1970 y reconocida
como entidad patológica hasta 1975 . La literatura científica refiere a la depresión infantil como un
fenómeno relativamente nuevo, y es hasta 1977, con la publicación de las actas del Congreso Nacional
del Institute of Mental Health (NIMH) y con la publicación del DSM III en 1980, cuando se acepta la
existencia de la depresión infantil, con la posibilidad de ser diagnosticada con los mismos criterios del
adulto.

Un estudio de Kelly et al. (2002), citado por Herrera et al.3 , utilizando el Childrens depression
inventory (CDI) y la escala de depresión de Beck, estudiaron si la depresión maternal impactaría sobre
los niños sexualmente abusados. Los resultados mostraron que los hijos de madres deprimidas
presentaban altos niveles de depresión, pero sin ansiedad, en comparación con los niños de madres no
deprimidas. “

J. Garibay-Ramireza , C. Jiménez-Garcés a*, P. Vieyra-Reyesa , M.M. Hernández-Gonzáleza y J. Villalón-Lópezb.


“Depression and family dysfunction in children aged 8-12”. Revista de Medicina e Investigación 2014;2(2):107-111.
Depresión, revisión histórica del término
“Cuando la existencia de depresión en los niños se volvió aceptable y se establecieron los criterios
diagnósticos básicos, la investigación sobre la depresión infantil floreció, lo que resultó en el crecimiento de
modelos teóricos y bases de datos empíricas, y la depresión ya no se considera "una enfermedad adulta".

A pesar de esta floreciente investigación, quedaron algunos obstáculos con respecto a la búsqueda del
conocimiento sobre la depresión adolescente. Las primeras teorías de desarrollo de "tormenta y estrés"
sugirieron que muchos de los problemas asociados con la depresión, como la tristeza, el estado de ánimo
irritable, la duda y el retraimiento social, eran expresiones normativas de la angustia adolescente.2 Sin
embargo, ahora está establecido, que muchos jóvenes no pasan por esa angustia emocional, y que la
depresión adolescente es un trastorno grave, que a menudo anuncia problemas crónicos o recurrentes en la
edad adulta”

Rao, U., & Chen, L. A. (2009). Characteristics, correlates, and outcomes of childhood and adolescent depressive disorders.
Dialogues in clinical neuroscience, 11(1), 45–62. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2766280/
Contenido de la clase
Constitución subjetiva y depresión.

Revisión histórica del término

Síntomas clínicos por edad de presentación

Diagnósticos posibles bajo CIE 10, DSM IV y DSM V

Intervenciones terapéuticas: Psicoterapia, Psicofarmacología y Abordaje del grupo


primario de apoyo

Términos útiles para valorar el curso del tratamiento

Casos clínicos
Síntomas característicos de la depresión
infanto-juvenil
Síntomas Core

Humor depresivo o irritable la mayor parte del día casi todos los días, con registro
del propio niño/adolescente y de su grupo primario de apoyo

Anhedonia
Síntomas característicos de la depresión
infanto-juvenil
Síntomas asociados
Agitación psicomotora e
Fatiga o abulia Hiperquinesia

Sentimientos de culpa constantes Alteraciones del sueño


o preocupación
Alteración del hábito alimentario
Ideación nihilista, Ideación
Queja somática
suicida, Ideación tanática
Desesperanza
Desatención y disminución de las
posibilidades cognitivas Alucinaciones
Síntomas y etapa evolutiva
Síntomas y etapa evolutiva
Contenido de la clase
Constitución subjetiva y depresión.

Revisión histórica del término

Síntomas clínicos por edad de presentación

Diagnósticos posibles bajo CIE 10, DSM IV y DSM V

Intervenciones terapéuticas: Psicoterapia, Psicofarmacología y Abordaje del grupo


primario de apoyo

Términos útiles para valorar el curso del tratamiento

Casos clínicos
Trastorno Depresivo Mayor DSM IV TR
A. Presencia de al menos Episodio Depresivo Mayor. Este se define por los siguientes
criterios:

Presencia casi diaria de al menos cinco de los siguientes síntomas, incluyendo 1 o


2 necesariamente: Estado de ánimo deprimido, Disminución del interés o placer en
cualquier actividad, Aumento o disminución de peso/apetito, Insomnio o hipersomnio,
Agitación o enlentecimiento motor, Fatiga o pérdida de energía, Sentimientos inutilidad
o culpa, Problemas concentración o toma de decisiones, Ideas recurrentes muerte o
suicidio, Interferencia de los síntomas con el funcionamiento cotidiano.

No debido a medicamentos, drogas o una condición médica general.

No asociado a pérdida de un ser querido ocurrida hace menos de 2 meses.


Trastorno Depresivo Mayor DSM V

https://dsm.psychiatryonline.org/pb-assets/dsm/update/Spanish_DSM5Update2016.pdf
Depresión Bipolar
Es un episodio depresivo concurrente con la existencia de al menos un episodio
maníaco o hipomaníaco, o bien con antecedente de un episodio mixto del estado de
ánimo.

En el caso de que el episodio anterior sea maníaco se caracteriza como depresión


bipolar tipo I. En contraposición, cuando el episodio de antecedente es hipomaníaco o
mixto se denomina episodio depresivo de trastorno bipolar tipo II.

La depresión bipolar no cumple con los criterios del tratamiento de la depresión mayor
ya que podría generar un fenómeno de switching.

Sospecha de la depresión bipolar por los efectos de los IRSS.


Depresión melancólica
El episodio depresivo está marcado por los síntomas neurovegetativos,
la pérdida de peso, el retardo psicomotor, las alteraciones del sueño, la
variación del humor día-noche y la falta de reactividad a los estímulos.
La melancolía surge a partir de una afrenta real o un desengaño de parte de la persona amada que
produjo un sacudimiento de ese vínculo de objeto. No tiene como resultado a un desasimiento de
Iibido de ese objeto y el desplazamiento a otro (duelo normal), sino una perdurabilidad por fijación
en la relación con el objeto perdido. La libido en lugar de introvertirse hacia un objeto fantasmático,
se retiró sobre el Yo. ¿Era un objeto objetal o cumplía una función narcisista? Es entonces una
identificación del Yo con el objeto resignado; la sombra del objeto cayó sobre el yo, que se identifica
plenamente con el objeto abandonado. ¿No sería que el objeto taponaba un conflicto narcisista? Es
así que la pérdida de objeto se mudó en una pérdida del Yo, y el conflicto entre el Yo y la persona
amada. en una bipartición entre el Yo crítico y el Yo alterado por identificación. (El Yo es un edificio de
múltiples dimensiones). Las condiciones para este desenlace estaban predeterminadas por una
fuerte fijación y la elección de objeto tenía una base narcisista, lo que conlleva que ante la pérdida de
objeto se regresa al narcisismo. (¿Que función cumplía el objeto?)
http://www.luishornstein.com/textos/dueloymelancolia.pdf
Depresión doble: TDM + Distimia
Denominación actual a la intercurrencia entre un episodio depresivo en un cuadro de
distimia de base.

“La distimia consiste en un cambio prolongado y persistente de baja del ánimo que
generalmente es menos intenso pero más crónico que el TD, por al menos 1 año de duración.
Para realizar el diagnóstico de distimia el niño debe presentar ánimo depresivo o irritabilidad
la mayor parte del día y la mayoría de los días, durante al menos un 1 año. Se debe
acompañar, además, de dos o más de los siguientes síntomas: pérdida o aumento del
apetito, insomnio o hipersomnia, falta de energía o fatiga, baja autoestima, dificultades para
concentrarse o tomar decisiones y sentimientos de desesperanza. Otros síntomas asociados
con la distimia son: sentimientos de desamor, rabia, auto-depreciación, síntomas somáticos,
ansiedad y desobediencia.” Depresión y distimia en niños y adolescentes Dra. Marcela
Larraguibel Q. (2003)
Depresión estacional
Cuando el episodio depresivo ocurre con patrón estacional al menos dos años seguidos,
en general el episodio comienza en invierno y remite en primavera.

La depresión unipolar estacional en niños y adolescentes debe discriminarse de la


emergencia de una depresión bipolar II con patrón estacional.
Trastorno del Humor no especificado
Alteraciones del humor que no cumplen los criterios establecidos en el dsm iv, o cuya
sintomatología se presenta mixta.
Depresión menor o subclínica
El episodio depresivo consiste en un síntoma core y uno asociado.

Categoría de uso en estudios de prevención de ocurrencia del episodio depresivo.

“La prevalencia de la depresión en los jóvenes es aún mayor cuando se consideran la


depresión menor y los síntomas depresivos subsindrómicos. En el Estudio Nacional de
Comorbilidad, el único estudio comunitario representativo a nivel nacional en los Estados
Unidos que incluyó a adolescentes, la prevalencia de depresión menor de por vida en los
jóvenes de 15 a 18 años fue del 11% .En una gran muestra de estudiantes de secundaria,
hasta El 40% de los adolescentes excedió el punto de corte para los altos niveles de síntomas
en los síntomas depresivos autoinformados. La depresión subsindrómica se asocia con altos
niveles de angustia y deterioro del funcionamiento, 17 y los estudios prospectivos indicaron
que es un fuerte predictor de trastorno depresivo mayor.”
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2766280/
Depresión: Comorbilidades
La regla en la depresión infanto-juvenil es que incluye la mayor parte de las veces un
trastorno o una sintomatología comórbida. “Comorbid is the rule” Paradoja de Berkson

Diferencias entre la noción DSM IV y CIE 10.

La comorbilidad afecta la trayectoria y los outcomes en la adultez .

La comorbilidad más frecuente es Trastornos de Ansiedad, TDAH, Trastornos de la


conducta, TOC y Trastornos específicos del aprendizaje.

Continuidad homotipica y continuidad heterotípica con trastornos de ansiedad.

El 60% de los adolescentes tiene ideación suicida y el 30% tendrá un intento de suicidio.
Depresión: Diagnósticos diferenciales
.
Contenido de la clase
Constitución subjetiva y depresión.

Revisión histórica del término

Síntomas clínicos por edad de presentación

Diagnósticos posibles bajo CIE 10, DSM IV y DSM V

Intervenciones terapéuticas: Psicoterapia, Psicofarmacología y Abordaje del grupo


primario de apoyo

Términos útiles para valorar el curso del tratamiento

Casos clínicos
Psicoterapia
Se considera el primer tratamiento a indicar en depresiones leves y en depresiones de
menores de 7 años.

La psicoterapia, depende de su orientación, la noción de sujeto operante y las


posibilidades de intervención.

Es de especial relevancia determinar los indicadores de la estructuración psíquica y el


lugar al que adviene la modalidad del sufrimiento en el síntoma o trastorno depresivo.
Farmacoterapia
Evidencia de uso de Fluoxetina NNT: 4

Evidencia de uso de Sertralina NNT:6

Evidencia de uso de Escitalopram en adolescentes NNT: 6

Uso de fármacos no IRSS

Combinaciones IRSS + Antipsicóticos

Combinaciones IRSS + Estabilizadores del ánimo


Farmacoterapia
Fluoxetina

Niños ≥8 años y adolescentes

•Bajo peso: 10 mg/día. Si es


necesario se podría incrementar a
20 mg/día tras muchas semanas
(dosis máxima).

•Peso elevado y adolescentes:


Iniciar con 10-20 mg/día. En caso de
empezar con 10 mg se podría
incrementar posteriormente a 20
mg/día (dosis máxima).
Farmacoterapia
Sertralina

Niños entre 6 y 12 años 25 mg al día en


una sola dosis, ya sea en la mañana o en
la noche. La dosis se puede ir
incrementando en intervalos de a lo
menos una semana, hasta llegar a la
dosis máxima de 200 mg por día. Niños
entre 13 y 17 años 50 mg al día en 1 sola
dosis, ya sea en la mañana o en la noche.
La dosis se puede ir incrementando en
intervalos de a lo menos 1 semana, hasta
llegar a la dosis máxima de 200 mg por
día.
Farmacoterapia
Farmacoterapia
Contenido de la clase
Constitución subjetiva y depresión.

Revisión histórica del término

Síntomas clínicos por edad de presentación

Diagnósticos posibles bajo CIE 10, DSM IV y DSM V

Intervenciones terapéuticas: Psicoterapia, Psicofarmacología y Abordaje del grupo


primario de apoyo

Términos útiles para valorar la severidad y los efectos en el curso del tratamiento

Casos clínicos
Leve

Moderada

Gravedad del Grave sin síntomas psicóticos

episodio Grave con síntomas psicóticos

depresivo En remisión parcial

En remisión total

Rey, J; Birmaher B. Treating Chil and Adolescent


Depresion. William & Wilkins. Año 2009
Fases del tratamiento

Agudo 6 a 12 semanas
Caracterización Continuación 3 a 9 meses

del tratamiento Mantenimiento

Rey, J; Birmaher B. Treating Chil and Adolescent


Depresion. William & Wilkins. Año 2009
Tipos de tratamiento

Primera línea

Segunda línea
Caracterización Optimizado

del tratamiento Aumento y Cambio

Tratamiento coadyuvante

Rey, J; Birmaher B. Treating Chil and Adolescent Off Label


Depresion. William & Wilkins. Año 2009
Respuesta al tratamiento

Respuesta inicial <2 semanas

Respuesta parcial

Respuesta sostenida <6 semanas

Caracterización Remisión <2 meses

del tratamiento Recuperación >2 meses

Recaída <2 meses

Recurrencia >2 meses


Rey, J; Birmaher B. Treating Chil and Adolescent
Depresion. William & Wilkins. Año 2009 Resistencia al tratamiento
Contenido de la clase
Constitución subjetiva y depresión.

Revisión histórica del término

Síntomas clínicos por edad de presentación

Diagnósticos posibles bajo CIE 10, DSM IV y DSM V

Intervenciones terapéuticas: Psicoterapia, Psicofarmacología y Abordaje del grupo


primario de apoyo

Términos útiles para valorar el curso del tratamiento

Casos clínicos
Caso clínico Gustavo, 10 meses.
Caso clínico Agustina, 11 años.
Puntos clave
Conceptos a considerar en las
coordenadas clínicas