HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

DEFINICIÓN:

El sangrado uterino anormal se refiere a la alteración en la del ciclo menstrual normal. Puede que se deba a
cambios en la regularidad, la frecuencia del ciclo, la duración del flujo o el volumen de sangrado menstrual.

De acuerdo a la nueva clasificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), las

SUA en mujeres no gestantes, en edad reproductiva, pueden dividirse en nueve categorías básicas que se
ordenan de acuerdo al acrónimo PALM-COEIN (pahm-koin), y están enfocada en la causa de la SUA, lo que
permite agruparla de una manera más ordenada.

Los componentes del grupo PALM corresponden a causas estructurales, mensurables visualmente por
técnicas de imagen o por histopatología, a saber: pólipos, adenomiosis, leiomiomas, e hiperplasias y
carcinomas; mientras que el grupo COEIN está relacionado con causas no estructurales, que no se definen
por imagenología o histopatología: coagulopatías, trastornos anovulatorios, trastornos endometriales,
causas iatrogénicas y no clasificadas.

- Pólipos - Adenomiosis - Leiomioma - Submucoso - Otro - Malignidad e hiperplasia - Coagulopatía -

Disfunción Ovulatoria (Ovulatory dysfunction) - Endometrial - Iatrogénica - No clasificado

El sistema se elaboró considerando que cada paciente puede tener una o varias afecciones que pueden
provocar o contribuir con la hemorragia y que algunas de ellas (adenomiosis, leiomiomas) pueden ser
asintomáticas y no influir en los síntomas.

PALM COEIN:

PALM:

P: Pólipos

Los pólipos uterinos son excrecencias focales endometriales que pueden encontrarse en cualquier parte de
la cavidad uterina. Típicamente están formados por tejido fibroso, vasos sanguíneos y espacios glandulares.
Se clasifican en presentes o ausentes. Se definen por medio de ultrasonido, histerosonografía y/o
histeroscopía, con o sin estudios histopatológicos.

A: Adenomiosis

Tradicionalmente, la adenomiosis se diagnostica a través de la evaluación histopatológica de la profundidad

del tejido endometrial por debajo de la interfase endometrio-miometrial de las muestras de histerectomía.
Este método tiene un valor limitado para la clasificación clínica. Gracias a la implementación de técnicas de
imagen, se han desarrollado criterios diagnósticos con base en la sonografía y la resonancia magnética.
Hallazgos sonográficos que sugieren la presencia de adenomiosis son: 1) Ecogenicidad miometrial
heterogénea difusa, estriaciones y la unión endomiometrial indefinida. 2) Lagunas anecoicas y/o quistes. 3)
Ecotextura miometrial anormal focal, bordes indefinidos. 4) Útero globular y/o asimétrico sin relación con
leiomiomas.

L: Leiomiomas

La mayoría de los miomas son asintomáticos, es decir no siempre su presencia explica el sangrado uterino
anormal. Es por esto que para los leiomiomas se creó un sistema de clasificación primario, secundario y
terciario.

El sistema primario indica la presencia o ausencia de uno o más miomas sin considerar la localización, el
número y el tamaño. El sistema secundario requiere que se identifiquen los miomas que afecten la cavidad
endometrial, es decir los submucosos y diferenciarlos de los otros. El sistema terciario o de Wamsteker fue
diseñado para los leiomiomas submucosos.
M: Malignidad e hiperplasia

Pese a que son cuadros poco comunes en pacientes en edad reproductiva, la hiperplasia atípica y la
malignidad son causas potenciales o hallazgos relacionados con el sangrado uterino anormal. Debe
considerarse en cualquier mujer en edad reproductiva y más en las que presenten factores de riesgo. Estas
pacientes que, al presentar un proceso neoplásico, deberán subclasificarse con el sistema de la Organización
mundial de la Salud o el de la FIGO.

COEIN:

C: Coagulopatía (trastornos sistémicos de la hemostasia)

Este concepto engloba los trastornos sistémicos de la hemostasia que pueden causar sangrado uterino
anormal. 13% de las mujeres cono sangrado abundante tiene trastornos sistémicos de la hemostasia, siendo
el más frecuente la enfermedad de von Willebrand. El 90% de las pacientes que padecen de trastornos de la
coagulación pueden identificarse con una historia clínica adecuada respondiendo a los siguientes
enunciados: 1) Sangrado menstrual abundante desde la menarquía, con coágulos de más de 2 cm o uso de
más de 1 toalla por hora. 2) uno de los siguientes: a. hemorragia posparto; b. sangrado relacionado con un
procedimiento quirúrgico; c. sangrado relacionado con un procedimiento dental. 3) Dos o más de los
siguientes síntomas: a. equimosis una o dos veces por mes; b. epistaxis una a dos veces por mes; c. sangrado
frecuente de encías; d. antecedentes familiares de síntomas de sangrado.

O: Trastornos ovulatorios

Las alteraciones ovulatorias pueden llevar a una mezcla de tiempo de sangrado y volumen de flujo variable.
La mayor parte de los trastornos ovulatorios carecen de un origen definido sin embargo, muchas veces se
consideran como endocrinopatías, por ejemplo, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, obesidad, anorexia,
síndrome de ovario poliquístico, etc. Otra causa de las alteraciones ováricas puede ser de origen iatrogénico,
ya sea por el uso de esteroides exógenos o medicamentos que afecten el metabolismo de la dopamina.

E: Causas Endometriales

Se considera que la causa primaria del sangrado es el endometrio cuando el sangrado se presenta en un
contexto de menstruaciones predecibles, cíclicas, que sugieren ovulación normal, en ausencia de otras
causas.

El sangrado abundante puede hacer pensar en un trastorno primario de los mecanismos reguladores locales
de la hemostasia. Esto puede deberse a deficiencia en la producción de vasoconstrictores como endotelina y
prostaglandina F2α. Otra causa podría ser la lisis acelerada del coagulo endometrial originada por la
producción aumentada de activador del plasminógeno. Además, puede deberse a la producción aumentada
local de sustancias que promueven la vasodilatación (prostaglandina E2 y prostaciclina).

I: Iatrogénico

El sangrado de avanzada se refiere al sangrado endometrial que se presenta por el uso de esteroides
exógenos. Los dispositivos intrauterinos, como el liberador de levonorgestrel causan sangrados
endometriales que clasifican dentro de este grupo, pueden presentar sangrado de avanzada en los primeros
seis meses de terapia. Los sangrados asociados al uso de anticoagulantes se clasifican dentro del grupo C
mientras que los medicamentos que alteran la ovulación se agrupan en la categoría O.

N: No clasificado

Dentro de este grupo de causas se encuentran las que se han definido deficientemente como causales del
SUA, es decir que pueden o no contribuir al sangrado. También se incluyen las condiciones que se han
evaluado de forma deficiente o son muy raras como las malformaciones arteriovenosas y la hipertrofia
miometrial.
 PATRONES DE SUA

El SUA puede que se deba a cambios en la regularidad, la frecuencia del ciclo, la duración del flujo o el
volumen de sangrado menstrual y pueden manifestarse de formas variadas, en diferentes patrones de
presentación:

REGULARIDAD

Menorragia: sangrado uterino excesivo (>80 ml al dia) o prolongados (>7dias) que ocurre en intervalos
regulares

Metrorragia: hemorragia intermestrual, en intervalos irregulares

VOLUMEN

Hipomenorrea: menstruación escasa o de poca duración

Hipermenorrea: hemorragia menstrual muy intensa que tiene la duración normal o acostumbrada y ocurre
con intervalos regulares.

FRECUENCIA

Oligomenorrea: sangrado uterino que ocurre en intervalos de 35 a 6 meses

Polimenorrea: sangrado uterino que ocurre en intervalos menos de 21 dias (se asocia a anovulación)

Amenorrea: ningún sangrado uterino por 6 meses o mas tiempo.

Sangrado por privación (manchado): Sangrado uterino de cantidad variables que ocurre entre periodos
menstruales regulares

Hemorragia por supresión: Sangrado que aparece al interrumpir un progestágeno

ETIOLOGIA

Las causas más frecuentes SUA, según su grupo etario

● INFANCIA: cualquier hemorragia previa a la menarquia se debe investigar como hallazgo anormal. En
este grupo de edad es más probable que el origen sea vaginal y no del utero. Causas mas frecuente:
vulvovaginitis, neoplasias, traumatismo y abuso.

Descartar: pubertad precoz, ingestión accidental exógena de hormonas o tumores ováricos.

● ADOLECENCIA: casi siempre es consecuencia de anovulación y defectos de coagulación, también se

puede encontrar un eje-hipotalamo-ovario inmaduro.

Descartar: ETS, abuso sexual y embarazo

● EDAD FÉRTIL: Después de la adolescencia el eje madura y la hemorragia anovulatoria es menos

frecuentes, al incrementarse la actividad sexual incrementa la hemorragia por embarazo, ETS,
Leiomiomas y pólipos endometriales.
● PERIMENOPAUSIA: al igual que la adolescencia encontramos un sangrado anovulatorio por un eje
hipotálamo-hipofisis-ovario-inmaduro, aumenta el riesgo de padecer neoplasias tanto benignas como
malignas. Causas más frecuentes: folículos ovarios insensibles
● MENOPAUSIA: comúnmente se encuentra hemorragias vaginales por atrofia de endometrio y pólipos
endometriales benignos. En este grupo son más frecuentes las neoplasias malignas, en especial el
carcinoma endometrial.
Las ulceras vulvares, neoplasias vaginales y cervicouterinas también causan hemorragia
 DIAGNOSTICO

EVALUACIÓN: Puede tener múltiples causas probables, la evaluación de la paciente debe hacerse de forma
sistemática y teniendo siempre en cuenta el gran abanico de posibilidades diagnósticas.

HISTORIA CLÍNICA

Anamnesis es básica y fundamental, debe ser precisa y completa

1. Características de la alteración menstrual. Tipo, inicio, duración, naturaleza ocasional o repetitiva,

repercusiones (hemodinámicas, personales y en la calidad de vida), factores desencadenantes, otras
alteraciones menstruales asociadas, y otra sintomatología asociada (fiebre, dolor, dispareunia, alteraciones
digestivas o urinarias, pérdida de peso, etc.).

2. Antecedentes familiares. Antecedentes de alteraciones menstruales, diátesis hemorrágicas, neoplasias,

patología autoinmune, etc.

3. Antecedentes personales generales. La edad es básica y también los antecedentes médicos

(coagulopatías, enfermedades hepáticas, renales y tiroideas) y quirúrgicos. Son importantes los tratamientos
previos o actuales (anticoagulantes o antiagregantes, psicofármacos, quimioterapia, hormonas, productos
herbales), Investigar patrones dietéticos y de ejercicio y ver si está sometida a un estrés no habitual y si ha
ganado o perdido peso recientemente.

4. Antecedentes obstétricos. Gestaciones y partos, su normalidad o patología.

5. Antecedentes ginecológicos. Menarquía y menopausia, tipo menstrual, esterilidad, patología

ginecológica, cirugía ginecológica, anticoncepción, DIU terapéutica hormonal.

6. Estado hemodinámico. Preguntar si alguna vez ha sentido mareos, fatiga, con dificultad para respirar o
con mareos, lo que puede ser señal de anemia o relacionado con la pérdida de sangre.

En niñas es preciso descartar: procesos infecciosos inflamatorios, trauma, cuerpos extraños, causas
urológicas, neoplasias, pubertad precoz, y causas iatrogénicas, por deprivación hormonal al ingerir
accidentalmente estrógenos y comidas que los contengan.

En adolescentes se debe pensar primero en trastornos hematológicos (20-50%): Von Willebrand (11% al
20%) inician con la menarquia, con historia de petequias, hemorragias muco cutáneas, menorragia.

Otras coagulopatías, leucemia, púrpura trombocitopenia e idiopática, se manifiestan con hemorragias en

articulaciones, tejidos blandos y útero. y enfermedades hepato-renales

En edad reproductiva son trastornos del embarazo, hasta que no se pruebe lo contrario.

En climatéricas (perimenopausia y postmenopausia) se deben descartar primero: adenocarcinoma (20%),

hiperplasia endometrial (20%), y pólipos endometriales (25%), Consignar la presencia de factores de riesgo
para el adenocarcinoma de endometrio (edad > 35-40 años, obesidad, oligomenorrea, estrogenoterapia sin
gestágenos, ovario poliquístico, tamoxifeno).

EXPLORACIÓN CLÍNICA

1. Exploración general: Valoración del estado general: tensión, pulso, temperatura, peso, talla y nivel de
conciencia, valoración de la palidez cutánea y la existencia de petequias, equimosis o hematomas. Valorar la
presión ortostática si tiene signos y síntomas de hipovolemia

Buscar evidencias clínicas o de laboratorio de hiperandrogenismo, incluyendo acné, hirsutismo o estrías

abdominales.
Examinar la glándula tiroides para detectar un posible engrosamiento y valore la presencia de tensión,
rigidez y masas en el abdomen. Registre su peso y su altura y calcule el índice de masa corporal de su
paciente.

2. Exploración ginecológica: Inspección de la vulva, la vagina y el cérvix, para descartar lesiones traumáticas,
cuerpos extraños, atrofia, colpitis, cervicitis, pólipos cervicales o masas exofíticas, hilos del DIU, etc.

Examen pélvico bimanual, valoración del útero (tamaño, forma, movilidad y tumoraciones del mismo),
masas anexiales (masas ováricas y uterinas), del fondo de saco de Douglas y los signos de enfermedad
infamatoria pélvica (dolor a la exploración)

LABORATORIOS

1. Hemograma completo (incluyendo plaquetas). El 66% de las mujeres con menorragia tienen una
hemoglobina (Hb) menor de 12 g/dl. Sin embargo una Hb mayor de 12 no descarta la existencia de una
menorragia. La disminución del hematocrito y sobre todo de la Hb puede confirmar la existencia de una
menorragia, pero antes de atribuir una anemia ferropénica a la misma, hay que descartar otras causas de
sangrado.

La determinación de la ferritina es más fiel que la de la Hb. Es el primer parámetro que disminuye en las
situaciones de déficit de hierro. Sin embargo, únicamente estaría indicada para un estudio más exhaustivo
de las anemias.

Perfil de coagulación (plaquetas, tiempo de coagulación, PT, PTTa)

2. Test de gestación.

3. Estudios de función hepática y renal.

4. Estudio de función tiroidea.

5. Valoración de la hemostasia. Debe practicarse antes de realizar pruebas diagnósticas invasivas o

tratamientos quirúrgicos.

6. Prolactina (PRL), la hormona folículo estimulante (FSH) y la testosterona libre DHEA-S

Paciente que presente hirsutismo puede guiar a solicitar niveles de estradiol, hormonas folículo-estimulante
(FSH) y luteinizante (LH), progesterona del día 21 del ciclo, dihidroepiandrosterona, testosterona,
androstenediona, cortisol, etc., que contribuirán determinar si la paciente presenta un síndrome de ovario
poliquístico, un tumor ovárico, hirsutismo constitucional o un trastorno suprarrenal.

Paciente que presente acantosis nigricans se le podría solicitar FSH, LH, estradiol, glucosa, insulina, etc., lo
que permitirá diferenciar entre un síndrome de ovario poliquístico que presenta relación FSH-LH invertida,
hipogonadismo hipogonadotrófico (FSH, LH y estradiol bajos), hipogonadismo hipergonadotrófico (LH y FSH
altas, estradiol bajo) o resistencia a la insulina, entre otras causas.

Secundario a coagulopatía, siempre se debe solicitar hemograma completo, tiempos de protrombina y de

tromboplastina parcial activada. Si se sospecha enfermedad de von Willebrand, el ensayo del factor VIII,
prolongación del tiempo de sangría, curva de agregación plaquetaria reducida y reducción del cofactor
ristocetina.

OTROS ESTUDIOS

La ecografía transvaginal (con un dispositivo manual pequeño que se introduce a través de la vagina y hacia
el interior del útero) se realiza a menudo para detectar si hay crecimientos en el útero y determinar si su
revestimiento está engrosado. El engrosamiento de la mucosa uterina puede ser consecuencia de trastornos
no cancerosos, tales como pólipos o fibromas o alteraciones hormonales. (Las alteraciones hormonales que
causan hemorragia uterina anormal pueden dar lugar a un engrosamiento de este tipo, que a su vez puede
provocar el desarrollo de células precancerosas y aumentar el riesgo de cáncer endometrial).

La ecografía transvaginal se realiza si las mujeres presentan algo de lo siguiente (que incluye a la mayoría de
las mujeres con sangrado uterino anormal):

Mayor de 35 años

Factores de riesgo de cáncer endometrial, tales como obesidad, diabetes, presión arterial alta, síndrome de
ovario poliquístico y exceso de vello corporal (hirsutismo), independientemente de la edad

Sangrado que continúa a pesar del tratamiento hormonal

Imposibilidad de explorar adecuadamente los órganos pélvicos o reproductores durante el examen físico

Hallazgos durante el examen físico que hacen sospechar la existencia de anormalidades en los ovarios o el
útero

La ecografía transvaginal permite detectar la mayoría de los pólipos, fibromas, cáncer endometrial y áreas
de engrosamiento en el revestimiento del útero (que puede ser precanceroso). Si la ecografía transvaginal
detecta áreas engrosadas, se pueden hacer otras pruebas para detectar pólipos pequeños u otras masas.
Concretamente, pueden llevarse a cabo una o ambas de las siguientes pruebas:

Histerosonografía (ecografía tras la infusión de solución salina en el útero)

Histeroscopia (inserción de un tubo de visualización a través de la vagina para ver el útero)

A veces antes de la ecografía transvaginal se realiza una histeroscopia en el consultorio del médico. Si no es
posible realizar este procedimiento en el consultorio del médico, la histeroscopia puede realizarse en un
hospital como un procedimiento ambulatorio.

Suele practicarse además una biopsia del endometrio para comprobar si se han producido cambios
precancerosos y para la detección del cáncer en mujeres que cumplan cualquiera de las siguientes
condiciones:

Edad de 35 años o más, más como mínimo uno de los factores de riesgo de cáncer endometrial (véase más
arriba)

Edad menor de 35 años más varios factores de riesgo de cáncer endometrial

Hemorragia persistente, irregular o abundante a pesar del tratamiento

Engrosamiento del revestimiento uterino (detectado por ecografía transvaginal)

Datos no concluyentes en la ecografía transvaginal

MANEJO:

Lo primordial al momento de tratar un sangrado uterino anormal es determinar si es un evento agudo y

severo que ponga en peligro la vida de la paciente.
- Sangrado agudo: es aquel que se presenta en mujer en edad reproductiva, no gestante, a modo de
episodio agudo, con sangrado abundante y que puede o no producir una descompensación
hemodinámica de la paciente. Representa un episodio de sangrado que a opinión del médico es de
la gravedad suficiente como para requerir una intervención terapéutica inmediata con el objetivo
de prevenir una mayor pérdida de sangre. Ante un cuadro agudo con gran pérdida sanguínea lo
primero es valorar el estado hemodinámico de la paciente. Una vez estable la paciente se
administra dosis elevadas de anticonceptivos con un descenso escalonado. Un ejemplo consiste en
 el uso de etinilestradiol 30 μg/norgestrel 0,3 mg, 1 comprimido 4 veces por día, seguido de 3 veces
por día durante 3 días, seguido de 2 veces por día 2 días, seguido de 1 vez por día, 3 semanas.
Luego, la paciente suspende 1 semana el tratamiento y comienza otro ciclo similar, repetido por lo
menos 3 meses.
- Sangrado crónico: es el sangrado proveniente del cuerpo uterino que es anormal en duración,
volumen y/o frecuencia y que ha estado presente en la mayoría de los últimos seis meses. Y se
debe sopesar el tratamiento, ya sea hormonal (esteroides exógenos, progestanos, anticonceptivos
orales, agonistas de GnRH), no hormonales (AINES, antifibrinoliticos), o cirugía.
Ante una hemorragia uterina disfuncional u hormonal, se maneja con tratamiento medico, y ante una
hemorragia uterina orgánica o estructural se trata con manejo quirúrgico consecuente con la causa.

A: MANEJO MEDICO:
El objetivo del tratamiento en estos casos es controlar las hemorragias, revertir la anemia (si hubiera) y
mejorar la calidad de vida que frecuentemente se encuentra alterada en esta patología. Antes de iniciar el
tratamiento se debe descartar que exista embarazo o una patología maligna o premaligna. Es importante
que esto sea descartado antes de iniciar tratamientos que pueden atrasar su diagnóstico o realizar un
tratamiento quirúrgico insuficiente. Es por ello que antes de instaurar un tratamiento médico se recomienda
que todas las pacientes mayores de 45 años tengan una biopsia de endometrio y en caso de las pacientes
menores de 45 la biopsia sea realizada en pacientes con factores de riesgo (obesidad, anovulación crónica,
uso de tamoxifeno, riesgos familiares etc.). Por supuesto que si las alteraciones menstruales son debidas a
condiciones específicas se abordarán los tratamientos adecuados para estas condiciones. Por ejemplo si la
causa es un Hipotiroidismo el tratamiento será con levotiroxina o en el caso de alteraciones de la Prolactina
el tratamiento específico deberá ser instaurado lo mismo ocurrirá con otras condiciones que necesiten su
tratamiento específico (endometritis, alteraciones por tratamientos anticoagulantes etc.)
Dentro de los tratamientos médicos podemos incluir tratamientos hormonales y tratamientos no
hormonales.
1. NO HORMONALES:
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) se sugieren como el tratamiento inicial. Las mujeres con
sangrados intensos suelen asociar niveles elevados de prostaglandinas. La inhibición que ejercen los AINES
sobre la ciclooxigenasa lleva a una disminución de las prostaglandinas endometriales. Su uso se asocia con
un 20-50% de disminución del sangrado menstrual además de reducir la dismenorrea asociada en el 70% de
las pacientes. La terapia se inicia el primer día de la menstruación y se continua por 5 días o hasta que cese
el sangrado. Como ejemplo, se puede indicar ibuprofeno 600 mg cada día hasta 800 mg TID. Su uso se debe
suspender si no se evidencia mejoría en los tres primeros ciclos del tratamiento.
Los agentes antifibrinolíticos como el ácido tranexánico, un derivado de la lisina, produce un bloqueo
reversible del plasminógeno. Puede asociarse a náuseas y calambre en las piernas. Se ha evidenciado que 1 g
cada 6 horas durante los primeros 4 días del ciclo menstrual reduce la pérdida sanguínea en 40%. Estos se
deben evitar en pacientes con antecedentes de enfermedad tromboembólica, al igual que los
anticonceptivos combinados.
2. HORMONALES:
El siguiente paso en la escala terapéutica corresponde a la utilización de esteroides exógenos. El Danazol es
un esteroide sintético con propiedades androgénicas. Inhibe la producción esteroidogénica ovárica y tiene
efecto a nivel endometrial. Se asocia con una reducción de la pérdida sanguínea en 80%un 20% de las
pacientes reporta efectos adversos leves y tolerables, 50% no reporta efectos adversos con el uso de 100-
200 mg /día por 3 meses. Los efectos adversos asociados son hirsutismo, acné, cambios de humor, cambio
de voz ocasionalmente y ganancia de peso de entre 2-6 libras. Los efectos adversos limitan la utilización por
un largo periodo.
Los progestágenos son útiles en pacientes con ciclos irregulares y anovulatorios. En estas pacientes, la pauta
de tratamiento puede ser utilizar medroxiprogesterona 5-10 mg por día durante 12-14 del mes, esto induce
una privación de progestágeno predecible, ordenada y autolimitada. El uso por 21 días continuos cada ciclo
reduce la pérdida sanguínea en 90%. El uso de acetato de medroxiprogesterona de depósito produce
amenorrea en 60-80% de las pacientes que lo utilizan en el primer año, sin embargo pueden presentar
sangrado irregular en algunas ocasiones. Esta es una opción para pacientes que desean los efectos
anticonceptivos pero no son candidatas a la terapia oral (ACO) combinada o al dispositivo intrauterino
liberador de levonorgestrel. Los progestágenos pueden estabilizar el endometrio, inhiben el crecimiento
endometrial, inhiben la angiogénesis y estimulan la conversión de estradiol en estrona. Interrumpen la
producción de receptores estrogénicos. El resultado de estos efectos es la atrofia del endometrio con la
consiguiente disminución en la cantidad de sangrado. Los progestágenos más utilizados en las
investigaciones clínicas fueron: Acetato de noretindrona (2.5–5 mg dia), acetato de medroxiprogesterona
(2.5–10 mg día), progesterona micronizada (200–400 mg día) y acetato de megestrol (40–320 mg día), no se
detectaron diferencias en las tasas de respuesta con los gestágenos estudiados.
Los ACO combinados se asocian con una reducción de 43% en las pérdidas de sangre al utilizar compuestos
con 30 μg de etinilestradiol. La ventaja de su uso es el efecto anticonceptivo a parte de la reducción en la
pérdida de sangre. El uso continuo puede utilizarse para reducir el sangrado.
Producen una disminución en sangrado anormal disminuyendo la secreción de FSH, produciendo un down
regulation de los receptores de estrógeno que producen una atrofia glandular endometrial debido a la
exposición prolongada a la progesterona. Su utilización por via oral, pero también como anillo o por vía
transdérmica logra la reducción de la cantidad de sangrado.
Inclusive los ACO han demostrado su utilidad en SUA agudos donde el tratamiento multidosis de ACO
monofásico, 1 comprimido cada 8 horas la primer semana y luego 1 comp. al dia tres semanas posteriores
ha logrado respuesta adecuada en 88% de las pacientes tratadas comparado con 76% de respuesta en
aquellas tratadas con acetato de medroxiprogesterona en estudio clínico randomizado.
Los dispositivos intrauterinos liberadores de levonorgestrel se asocia a menor cantidad de eventos
trombóticos y es una opción de tratamiento en pacientes en las que los ACO están contraindicados. Es
también recomendado en pacientes que deseen conservar la fertilidad. Su utilización asocia una reducción
del sangrado en 97% de los casos a los 12 meses y el 20-80% de las pacientes presentan amenorrea al año
de uso. Administra 20 microgramos de progestágeno cada 24 hs en el endometrio, reduciendo el grosor del
mismo y la vascularización.
Los agonistas de GnRH como la Goserelina, inducen un estado reversible estrogénico. Esto lleva a una
reducción en el volumen perdido de hasta 89%. Además de esto, se han asociado con la reducción del
tamaño de los miomas de 40-60%. Una vez que se suspende la terapia, el efecto sobre los miomas y el
volumen de sangre perdido se revierte. Su uso se ve limitado por los efectos adversos y se suele utilizar en el
contexto pre quirúrgico.

B: MANEJO QUIRURGICO:
Las medidas quirúrgicas son muy efectivas en controlar el sangrado, sin embargo no son la primera línea de
tratamiento. Se debe considerar el manejo quirúrgico cuando se presenta: 1) Falla en el tratamiento médico.
2) Contraindicaciones farmacológicas. 3) Anemia con alteración hemodinámica. 4) Impacto en la calidad de
vida. 5) Deseo de mejorar la calidad de vida y la salud sexual.
● HUA DEBIDA A PATOLOGIAS ORGANICAS:
1. POLIPOS ENDOMETRIALES: Polipectomía histeroscópica es la técnica que se ha impuesto,
considerándose el "patrón o oro" (1), ya que tiene la ventaja de observar directamente al pólipo y
realizar con precisión la intervenc ión. Mediante pinzas de biopsia o tijerasse pueden extirpar
pólipos de hasta 1,5 cm durante la histeroscopia en oficina. Los pólipos de mayor tamaño deben
extirparse utilizando el re s e c t o s c o p i o.
2. ADENOMIOSIS: El tratamiento varía según la edad de la paciente, deseos de gestación y la forma de
presentación de la adenomiosis. El tratamiento puede realizarse por via histeroscopica, en el caso
de las formas no difusas (nodulares o quísticas), mientras que en las formas difusas la histerectomía
vaginal, laparoscópica, robótica o laparotómica es la vía de elección fundamentalmente en
pacientes sin deseos de gestación.
3. MIOMAS UTERINOS: TRATAMIENTO QUIRUGICO DE LOS MIOMAS SUBMUCOSOS: Sin duda alguna
el tratamiento es la miomectomía, que debe hacerse por vía histeroscópica, siempre que el tamaño
y el número de miomas lo permita. TRATAMIENTO QUIRUGICO DE LOS MIOMAS INTRAMURALES:
También pueden ser causantes de SUA, y el tratamiento quirúrgico será la miomectomía por vía
laparóscopica o laparotómica. En caso de componente submucoso la histeroscopia puede ser útil
de acuerdo a la experiencia del cirujano, la técnica adecuada y el instrumental adecuado.
 ● HUA SIN PATOLOGIAS ORGANICAS:
La dilatación y curetaje se asocia con una reducción temporal inmediata en la pérdida sanguínea, sin
embargo, se ha evidenciado un aumento en la pérdida sanguínea en el segundo ciclo posterior al
procedimiento, es por esto que no se recomienda como medio terapéutico.
La ablación endometrial se puede realizar con diferentes técnicas quirúrgicas. Se puede llevar a cabo por
medio histeroscópico con fotocoagulación, electrocoagulación, etc. Aproximadamente un 10% de las
pacientes llegan a requerir una histerectomía y otro 10% requieren otra ablación endometrial. Se ha visto
que es un procedimiento más efectivo en pacientes mayores de 40 años. El tratamiento médico
prequirúrgico mejora la facilidad del procedimiento, sin embargo no se ha visto un beneficio a largo plazo.
Está indicado en pacientes con falla en el tratamiento médico sin enfermedad orgánica, con útero sin
anomalías anatómicas o que presenten miomas de menos de 3 cm.
La histerectomía corresponde a una solución permanente, con un alto nivel de satisfacción en las pacientes
adecuadamente seleccionadas. Es el procedimiento de última elección en pacientes sin interés de embarazo
y en las cuales haya falla de tratamiento médico y de ablación endometrial, esto debido al alto riesgo de
morbilidad como lesión ureteral, lesión vesical (en hasta 2% de los casos), hemorragia, atelectasias,
enfermedad tromboembólica, infarto miocárdico, falla renal, etc.

GUIA CONJUNTA DE RCOG, BSGE Y BGCS PARA EL MANEJO DEL SANGRADO UTERINO
ANORMAL EN LA PANDEMIA EVOLUTIVA DEL CORONAVIRUS (COVID-19)

- SANGRADO MENSTRUAL ABUNDANTE: Manejadas inicialmente por comunicación remota. Asegurar que el
riesgo de malignidad es insignificante.
Tomar una historia clínica relevante para gravedad de síntomas, posibilidad de anemia y causa probable. Si
no hay síntomas de anemia, o si la anemia presente es probable que sea leve, se debe recetar medicación
oral. Las mujeres deben ser derivadas a atención secundaria para un manejo adicional si: Sangrado
torrencial y/o prolongado, resistente a los tratamientos orales, se sospecha anemia severa. Deben
someterse a los siguientes exámenes e investigaciones: Examen pélvico para identificar causas rectificables
(p. ej., fibroma cervical prolapso) y detectar fibromas uterinos significativos y cáncer del tracto genital,
biopsia endometrial para excluir el cáncer endometrial o la hiperplasia endometrial atípica y conteo
sanguíneo completo para diagnosticar anemia. Las mujeres derivadas a atención secundaria deben ser
tratadas de acuerdo con la causa probable y sus preferencias Considerar: Infusión oral o intravenosa de
hierro de acuerdo con la gravedad de la anemia y los síntomas asociados, Ácido tranexámico y un curso de
altas dosis de progestágenos orales para suprimir rápidamente el sangrado, NICE recomienda tratamientos
médicos que no se han utilizado, incluidos los sistemas intrauterinos liberadores de levonorgesterol,
Análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) para el sangrado refractario a pesar del uso de
tratamientos médicos recomendados por NICE y/o en presencia de fibromas uterinos significativos.
Considere pasar a una inyección de 3 meses de duración una vez que el paciente tolere los análogos de la
GnRH o se administran por vía nasal (aerosol de acetato de nafarelina). Se debe considerar la terapia de
reemplazo hormonal adicional (TRH), una vez que se controla el HMB si el tratamiento con análogos de
GnRH se continuará más allá de los 3-6 meses.
 
- SANGRADO INTERMENSTRUAL: Manejadas inicialmente por comunicación remota. Se debe tomar una
historia clínica relevante para dilucidar la gravedad de los síntomas y la probable causa. El embarazo debe
ser excluido. Donde se considera la probabilidad de infección de transmisión sexual o cáncer del tracto
genital insignificante, entonces las opciones de gestión para discutir incluyen: Tranquilidad, observación con
seguimiento telefónico para ver si el IMB desaparece, cambio en los anticonceptivos hormonales en las
usuarias actuales, prueba de anticonceptivos hormonales en no usuarias.
Solo se debe pedir a las mujeres que se acerquen a un examen pélvico, preferiblemente en atención
primaria, si: Existe el riesgo de infección de transmisión sexual (tomar hisopos del tracto genital), se
sospecha cáncer de cuello uterino debido a hemorragia poscoital asociada y / u flujo vaginal abundante.
Las mujeres deben ser derivadas a atención secundaria para una mayor investigación si: Se sospecha cáncer
cervical en el examen pélvico, se sospecha cáncer de endometrio debido a IMB persistente (es decir, que
ocurre durante al menos 3 meses consecutivos) en mujeres mayores de 40 años que no usan
anticonceptivos hormonales.  
Las mujeres derivadas a atención secundaria pueden tener las siguientes investigaciones: Una biopsia
cervical, una ecografía pélvica y una biopsia endometrial.

- SANGRADO POSTMENOPAUSICO: Síntoma de bandera roja porque del 5 al 10% de las mujeres tendrán
cáncer de endometrio, el manejo clínico de la SPM debe centrarse en la identificación del cáncer.
Manejadas inicialmente por comunicación remota para: Confirmar el síntoma, determinar si tienen algún
síntoma de COVID-19, ser informado de que se hará una referencia de espera de 2 semanas a la atención
secundaria, destacar a las mujeres que han sospechado o confirmado COVID-19 e informarles que no se
verán en atención secundaria hasta que ya no sean infecciosas (14 días desde el inicio de síntomas) para
evitar la transmisión horizontal, evaluar si la asistencia hospitalaria puede diferirse para pacientes
vulnerables a COVID-19 (por ejemplo pero no limitado a mujeres mayores de 70 años y mujeres con salud
subyacente condiciones) para reducir el riesgo de transmisión horizontal.  
En atención secundaria: Examen con espéculo que si da un cuello uterino normal en mujeres que tienen un
frotis cervical negativo excluye el cáncer cervical, medición del grosor endometrial (ET) por ecografía
transvaginal (TVS) debe ser la prueba de primera línea, un grosor endometrial (ET) de <4 mm en TVS excluye
el cáncer endometrial, la biopsia endometrial sola debe preferirse a la histeroscopia si la ET es> 4 mm, la
cual es normal siempre que el dispositivo de biopsia se inserte más de 4 cm más allá del canal cervical, la
histeroscopia puede ser necesaria como parte del trabajo de diagnóstico para sospecha de cáncer
endometrial donde una biopsia endometrial ha fallado o no es diagnóstica, o para obtener una biopsia
dirigida o realizar una polipectomía endometrial.
La histeroscopia, la biopsia endometrial y la polipectomía con sistemas electroquirúrgicos o de extirpación
de tejidos no presentan un mayor riesgo de transmisión de SARS-CoV-2 a los trabajadores de la salud porque
el virus no se ha identificado en el tracto genital en mujeres con COVID-19.
Las prácticas de control de infecciones, incluido el uso de equipo de protección personal (EPP) durante los
procedimientos de diagnóstico y de histeroscopia quirúrgica deben cumplir con los protocolos locales y
nacionales. Minimice la cantidad de asistencia en centros de salud para mujeres con sangrado
posmenopáusico, ofreciendo TVS, toma de historia clínica, examen pélvico, histeroscopia ambulatoria y / o
biopsia endometrial en la misma visita.
Diferir la vigilancia endometrial para la hiperplasia endometrial no atípica en mujeres sin sangrado uterino
anormal porque el riesgo de progresión a cáncer endometrial es bajo, las mujeres en quienes se diagnostica
un cáncer deben ser derivadas a un MDT de oncología ginecológica para un tratamiento adicional.

- SANGRADO POST COIDAL: Las mujeres con PCB deben ser manejadas inicialmente por comunicación
remota para: Asegurarles que un cáncer cervical es extremadamente improbable si tienen una prueba de
detección cervical negativa en la fecha, aclarar si tienen algún factor de riesgo para una enfermedad de
transmisión sexual. Si existen tales factores de riesgo, deben ser vistos en atención primaria o en una clínica
de salud sexual para una mayor investigación y manejo, las mujeres que no tienen una prueba de detección
cervical negativa en la fecha deben ser examinadas para un examen con espéculo para excluir el cáncer
cervical y para que se les haga un frotis; dependiendo de las circunstancias locales, esto podría ser en
atención primaria o secundaria.