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Torax

El tórax es la parte del cuerpo situada entre el cuello y el abdomen. Normalmente el término
pecho se utiliza como sinónimo de tórax, aunque el pecho es mucho más amplio que la pared
torácica y la cavidad que contiene. Generalmente, el pecho se concibe como la parte superior del
tronco que se ensancha por arriba debido a la presencia de la cintura escapular (clavículas y
escápula), de la que buena parte de su circunferencia está constituida por la musculatura pectoral
y escapular, y en las mujeres adultas por las mamas.

La cavidad torácica y su pared tienen forma de cono truncado, es más estrecha superiormente,
con la circunferencia aumentando inferiormente, y alcanza su máximo tamaño en la unión con la
parte abdominal del tronco.

La pared de la cavidad torácica es relativamente delgada, básicamente tan gruesa como su


esqueleto. El esqueleto torácico tiene forma de una jaula abovedada. La caja torácica (parrilla
costal), con sus barras horizontales formadas por las costillas y los cartílagos costales, está
sostenida también por el esternón y las vértebras torácicas, verticales.

El tórax incluye los órganos principales de los sistemas respiratorio y cardiovascular. La cavidad
torácica está dividida en tres grandes espacios: el compartimento central o mediastino que aloja
las vísceras torácicas excepto los pulmones y, a cada lado, las cavidades pulmonares derecha e
izquierda que alojan los pulmones.

PARED TORÁCICA La pared torácica está formada por la caja torácica y los músculos que se
extienden entre las costillas, así como por la piel, el tejido subcutáneo, los músculos y las fascias
que cubren su cara anterolateral. Las mismas estructuras que cubren su cara posterior se
consideran pertenecientes al dorso. La forma abovedada de la caja torácica le proporciona una
rigidez notable, considerando el escaso peso de sus componentes, lo que permite:

• Proteger los órganos vitales del tórax y del abdomen (la mayor parte contienen aire o líquido)
frente a las fuerzas del exterior.
• Resistir las presiones negativas internas (subatmosféricas) que se generan por el retroceso
elástico de los pulmones y por los movimientos de inspiración.
• Proporcionar inserción para los miembros superiores y sostener su peso.
• Proporcionar inserción (origen) a muchos de los músculos que mantienen la posición de los
miembros superiores en relación con el tronco, así como a los músculos del abdomen, el cuello, el
dorso y la respiración.

ESQUELETO DE LA PARED TORÁCICA El esqueleto del tórax forma la caja torácica


osteocartilaginosa, que protege las vísceras torácicas y algunos órganos abdominales. El esqueleto
del tórax incluye 12 pares de costillas y los cartílagos costales asociados, 12 vértebras torácicas con
los discos intervertebrales interpuestos entre ellas, y el esternón. Las costillas y los cartílagos
costales forman la mayor parte de la caja torácica; ambos se identifican numéricamente, desde el
más superior (1.a costilla o cartílago costal) hasta el más inferior (12.a).

COSTILLAS, CARTÍLAGOS COSTALES Y ESPACIOS INTERCOSTALES Las costillas son huesos planos y
curvos que constituyen la mayor parte de la caja torácica. Son especialmente ligeras en cuanto a
su peso, y muy elásticas. Cada costilla posee un interior esponjoso que contiene la médula ósea
(tejido hematopoyético), productora de células sanguíneas.

Las costillas describen una curva cóncava medial, que no es regular. Desde la columna vertebral
hacia el esternón, cada costilla se dirige al principio inferior y lateralmente; después cambia una
primera vez de dirección y se orienta inferior y anteriormente; por último, cerca de su extremo
anterior, se incurva y se dirige inferior, medial y anteriormente. Las dos acodaduras resultantes de
estos cambios de dirección son muy aparentes en la cara lateral del hueso y se designan con los
nombres de ángulo (ángulo posterior) y ángulo anterior de las costillas. (Rouvriere)

La curvatura de las costillas es compleja y puede dividirse en tres curvaturas secundarias:


a) una curvatura sobre las caras que acabamos de describir, según la cual la costilla describe una
curva cóncava medialmente;
b) una curvatura sobre los bordes, de tal modo que éstos adoptan la forma de una S, cuyo extremo
posterior está elevado mientras que el anterior desciende;
c) una curvatura axial, según la cual la cara lateral de las costillas se orienta inferior y
posteriormente en su parte posterior, directamente lateral en su parte media, y superior y
anteriormente en su parte anterior. Las costillas están inclinadas de superior a inferior y de
posterior a anterior. Esta inclinación aumenta gradualmente de la primera a la duodécima costilla.

LONGITUD. La longitud de las costillas aumenta desde la primera hasta la séptima y disminuye
desde la séptima hasta la duodécima.

CONFIGURACIÓN. En cada costilla


se distinguen un cuerpo, un
extremo posterior y un extremo
anterior.

CUERPO. El cuerpo
presenta: a) una cara
lateral, en la cual sobresale
especialmente el ángulo de
la costilla. b) una cara medial, excavada a lo largo de su borde inferior y en el segmento
medio de la costilla por un canal denominado surco de la costilla; c) un borde superior
romo, y d) un borde inferior delgado y rugoso, que forma el labio inferolateral del surco
costal; en los labios de este surco se insertan los músculos intercostales.

EXTREMO POSTERIOR. El extremo posterior


de la costilla comprende tres partes: la
cabeza, el tubérculo y el cuello de la costilla.

La cabeza de la costilla tiene la forma de un


ángulo diedro que sobresale medialmente; la
arista de este ángulo es horizontal y
anteroposterior, y se corresponde con el
disco intervertebral; las caras superior e
inferior están ocupadas por dos caras articulares que se oponen a las fositas costales de los
cuerpos vertebrales correspondientes.

El tubérculo de la costilla está compuesto por dos eminencias separadas entre sí por una ligera
depresión oblicua inferior y lateralmente. La eminencia inferomedial es articular y se corresponde
con la fosita costal de la apófisis transversa. La eminencia superolateral es rugosa y sirve de
inserción a ligamentos. El cuello de la costilla está comprendido entre la cabeza y el tubérculo, y es
aplanado de anterior a posterior. Su cara anterior es lisa y su cara posterior está cubierta de
rugosidades determinadas por las inserciones ligamentosas.

EXTREMO ANTERIOR. Está excavado y recibe el extremo lateral del cartílago costal.

Hay tres tipos de costillas que pueden clasificarse como típicas o atípicas:
1. Las costillas verdaderas (vertebrocostales, 1.a-7.a costillas) se unen directamente al esternón
mediante sus propios cartílagos costales.
2. Las costillas falsas (vertebrocondrales, las costillas 8.a, 9.a y normalmente la 10.a) tienen
cartílagos que se unen al de la costilla inmediatamente superior a ella; de este modo, su conexión
con el esternón es indirecta.
3. Las costillas flotantes (libres, costillas 11.a, 12.a y a veces la 10.a) tienen cartílagos
rudimentarios que nunca conectan, ni directa ni indirectamente, con el esternón; por el contrario,
terminan en la musculatura posterior del abdomen.

Las costillas típicas (3.a-9.a) poseen los siguientes componentes:


• Una cabeza con forma de cuña y dos caras articulares separadas por la cresta de la cabeza de la
costilla. Una cara se articula con su vértebra numéricamente correspondiente y la otra lo hace con
la inmediatamente superior.
• Un cuello que conecta la cabeza con el cuerpo al nivel del tubérculo.
• Un tubérculo en la unión del cuello y el cuerpo. El tubérculo tiene una porción articular lisa para
la articulación con el proceso (apófisis) transverso de la vértebra correspondiente, y una porción
no articular rugosa para la inserción del ligamento costotransverso.
• Un cuerpo delgado, plano y curvo, especialmente en el ángulo de la costilla donde la costilla gira
de forma anterolateral. El ángulo también constituye el límite lateral de la inserción en las costillas
de los músculos profundos del dorso. En la superficie interna cóncava del cuerpo hay un surco de
la costilla, paralelo al borde inferior de la costilla, que protege algo al nervio y los vasos
intercostales.

Las costillas atípicas (1.a, 2.a y 10.a-12.a) se diferencian del resto por varias características:
La 1.a costilla es la más ancha (es decir, su cuerpo es más ancho y casi horizontal), corta y curvada
de las siete costillas verdaderas. Tiene una única cara en su cabeza para articularse sólo con la
vértebra T1, y dos surcos, que cruzan transversalmente su cara superior, para los vasos subclavios;
los surcos están separados por una cresta y un tubérculo del músculo escaleno anterior, que
proporciona inserción a dicho músculo.
La 2.a costilla es más delgada, menos curva y más larga que la 1.a costilla. Tiene dos caras
articulares en su cabeza para la articulación con los cuerpos de las vértebras T1 y T2. Su
característica más atípica es un área rugosa en su cara superior, la tuberosidad del músculo
serrato anterior, en la cual tiene parcialmente su origen este músculo.
Las costillas 10.a-12.a, al igual que la 1.a costilla, tienen sólo una cara articular en sus cabezas y se
articulan con una sola vértebra.
Las costillas 11.a y 12.a son cortas y no presentan cuellos ni tubérculos.

Los cartílagos costales prolongan las costillas anteriormente y contribuyen a la elasticidad de la


pared torácica, proporcionando una inserción flexible para sus terminaciones anteriores
(extremos). La longitud de los cartílagos es creciente en los siete primeros, y decrece
gradualmente en los siguientes. Los siete primeros cartílagos costales se insertan, de manera
directa e independiente, en el esternón: el 8.o, 9.o y 10.o se articulan con los cartílagos costales
justo por encima de ellos, formando el arco costal cartilaginoso, continuo y articulado. Los
cartílagos costales 11.o y 12.o forman bulbos sobre las extremidades anteriores de las costillas
correspondientes y no llegan a ponerse en contacto ni se articulan con ningún hueso ni cartílago.

Los espacios intercostales separan las costillas y sus cartílagos costales entre sí. Los espacios se
denominan de acuerdo con la costilla que forma el borde superior del espacio—por ejemplo, el 4.o
espacio intercostal está entre las costillas 4.a y 5.a. Hay 11 espacios intercostales y 11 nervios
intercostales. Los espacios intercostales están ocupados por los músculos y las membranas
intercostales, y dos grupos (principal y colateral) de vasos sanguíneos y nervios intercostales, que
se identifican por el mismo número asignado al espacio. El espacio situado por debajo de la costilla
12.a no se encuentra entre dos costillas y por eso se denomina espacio subcostal, y el ramo
anterior del nervio espinal T12 es el nervio subcostal.

VÉRTEBRAS TORÁCICAS La mayoría de las vértebras torácicas son vértebras típicas, ya que son
independientes y tienen cuerpo, arco vertebral y siete procesos para las uniones musculares y
articulares.

Los detalles característicos de las vértebras torácicas son:


• Dos fositas costales (hemicarillas) bilaterales en los cuerpos vertebrales, normalmente dos
superiores y dos inferiores, para la articulación con las cabezas de las costillas.
• Las fositas costales en sus procesos transversos para la articulación con los tubérculos de las
costillas, excepto en las dos o tres vértebras torácicas inferiores.
• Unos procesos espinosos largos inclinados inferiormente. Las fositas costales superiores e
inferiores, la mayoría de las cuales son pequeñas hemicarillas, se presentan emparejadas
bilateralmente, como superficies planas en los bordes posterolaterales superior e inferior de los
cuerpos de las vértebras torácicas típicas (T2-T9).

CUERPO VERTEBRAL. El cuerpo es más grueso que el de las vértebras cervicales, y su diámetro
transversal es casi igual al diámetro anteroposterior. En la parte posterior
de las caras laterales, cerca del pedículo, se observan dos fositas costales,
una superior y otra inferior, que se articulan con la cabeza de las costillas.
Estas superficies articulares están talladas en bisel a expensas de la cara
vecina. Cada costilla se articula con las fositas costales superior e inferior
de dos vértebras vecinas. La cara posterior del cuerpo vertebral se halla en
relación con el agujero vertebral y es muy cóncava posteriormente.
PEDÍCULOS. Se implantan en la mitad superior cerca de las porciones laterales de la cara posterior
del cuerpo vertebral. Su borde inferior es mucho más escotado que su borde superior.
LÁMINAS. Las láminas son igual de altas que de anchas.
APÓFISIS ESPINOSA. La apófisis espinosa es voluminosa, larga y muy inclinada inferior y
posteriormente. Su vértice es unitubercular.

APÓFISIS TRANSVERSAS. Estas apófisis se desprenden a cada


lado de la columna ósea formada por las apófisis articulares,
posteriormente al pedículo. Están orientadas lateral y un
poco posteriormente. Su extremo libre es más ancho y
presenta en su cara anterior una superficie articular, la fosita
costal de la apófisis transversa, que se halla en relación con
el tubérculo de la costilla.
APÓFISIS ARTICULARES. Las apófisis articulares constituyen
salientes superiores e inferiores a la base de las apófisis
transversas. La carilla articular de la apófisis articular
superior está orientada posterior, lateral y un poco
superiormente. La carilla de la apófisis articular inferior presenta una orientación inversa.
AGUJERO VERTEBRAL. Es casi circular.
Los procesos espinosos se proyectan desde los arcos vertebrales de las vértebras torácicas típicas
(p. ej., T6 o T7), son largas e inclinadas inferiormente, y normalmente se solapan con la vértebra
inferior. Recubren los intervalos entre las láminas de las vértebras adyacentes, evitando así que
objetos cortantes como un cuchillo penetren en el conducto vertebral y lesionen la médula.

ESTERNÓN El esternón está originariamente formado por varias piezas independientes, las
esternebras. Algunas de ellas se sueldan en el curso del desarrollo; por consiguiente, en el adulto,
el esternón, que los antiguos comparaban con una espada de gladiador, parece estar constituido
solamente por tres piezas principales, que son, de superior a inferior: el manubrio (mango o
preesternón); el cuerpo (lámina o mesoesternón), y la apófisis xifoides(punta). (Rouvriere)

El esternón es el hueso plano y alargado verticalmente que forma la parte central de la porción
anterior de la caja torácica. Recubre directamente y protege las vísceras mediastínicas en general y
gran parte del corazón en particular. En adolescentes y adultos jóvenes, las tres partes están
unidas mediante articulaciones cartilaginosas (sincondrosis), que se osifican durante la edad
adulta media o tardía. (Moore)

El manubrio (como la empuñadura de una espada, con el cuerpo esternal formando la hoja) es un
hueso más o menos trapezoidal. El manubrio es la porción más ancha y gruesa de las tres partes
del esternón. La parte central cóncava del borde superior del manubrio, la que se palpa más
fácilmente, es la incisura yugular (incisura supraesternal). La incisura se acentúa por los extremos
mediales (esternales) de las clavículas, las cuales son más grandes que las relativamente pequeñas
incisuras claviculares del manubrio que las reciben, formando las articulaciones
esternoclaviculares

El manubrio y el cuerpo del esternón se hallan en planos ligeramente diferentes superior e


inferiormente a su unión, la articulación manubrioesternal; por lo tanto, su unión forma una
proyección, el ángulo del esternón (de Louis). El cuerpo del esternón es más largo, más estrecho y
más delgado que el manubrio, y está localizado a nivel de las vértebras T5-T9. Su anchura es
variable debido a sus bordes laterales festoneados por las incisuras costales.

La superficie anterior casi plana del cuerpo del esternón está marcada en los adultos por tres
crestas transversas variables, que representan las líneas de fusión (sinostosis) de sus cuatro
esternebras, originalmente separadas.

El proceso xifoides, la porción más pequeña y variable del esternón, es alargado y delgado. Su
extremo inferior se encuentra al nivel de la vértebra T10. Aunque a menudo es puntiaguda, el
proceso puede ser romo, bífido, curvado o estar desviado hacia un lado o anteriormente.

El proceso xifoides es un importante punto de referencia del plano medio debido a que:
• Su unión con el cuerpo del esternón en la articulación xifoesternal señala el límite inferior de la
parte central de la cavidad torácica proyectado en la pared anterior del cuerpo; esta unión es
también la localización del ángulo infraesternal (subcostal) formado por los arcos costales derecho
e izquierdo.
• Es un marcador de la línea media para el límite superior del hígado, el centro tendinoso del
diafragma y el borde inferior del corazón.

ABERTURAS TORÁCICAS La caja torácica proporciona una pared periférica completa, pero está
abierta superiormente e inferiormente. La abertura superior, mucho más pequeña, es un lugar de
paso que permite la comunicación con el cuello y los miembros superiores. La abertura inferior,
más grande, proporciona el origen del diafragma, similar a un anillo, que cierra completamente la
abertura. Los desplazamientos del diafragma controlan sobre todo el volumen y la presión interna
de la cavidad torácica, proporcionando la base para la respiración corriente (intercambio de aire).

ABERTURA TORÁCICA SUPERIOR La abertura (orificio) torácica superior está limitada:


•Posteriormente, por la vértebra T1, cuyo cuerpo protruye anteriormente en la abertura.
• Lateralmente, por el 1.er par de costillas y sus cartílagos costales.
• Anteriormente, por el borde superior del manubrio. Las estructuras que pasan entre la cavidad
torácica y el cuello a través de la abertura torácica superior, oblicua y en forma de riñón, son la
tráquea, el esófago, los nervios y los vasos que proporcionan inervación, irrigación y drenaje a la
cabeza, el cuello y los miembros superiores.

La abertura torácica superior del adulto mide unos 6,5 cm anteroposteriormente y 11 cm


transversalmente. Para visualizar el tamaño de esta abertura, adviértase que es un poco más
grande de lo necesario para permitir el paso de un bloque de madera de unos 5 × 10 cm. Debido a
la oblicuidad del 1.er par de costillas, la abertura se inclina anteroinferiormente.

ABERTURA TORÁCICA INFERIOR La abertura (orificio) torácica inferior, la salida torácica de los
anatomistas, está limitada:
• Posteriormente, por la 12.a vértebra torácica, cuyo cuerpo protruye anteriormente en la
abertura.
• Posterolateralmente, por los pares de costillas 11.o y 12.o.
• Anterolateralmente, por la unión de los cartílagos costales de las costillas 7-10, que forman los
arcos costales.
• Anteriormente, por la articulación xifoesternal. La abertura torácica inferior es mucho más
espaciosa que la abertura torácica superior y tiene un contorno irregular. También es oblicua
debido a que la pared torácica posterior es mucho más larga que la anterior.
Al cerrar la abertura torácica inferior, el diafragma separa las cavidades torácica y abdominal casi
por completo. Las estructuras que pasan hacia o desde el tórax al abdomen lo hacen a través de
las aberturas que atraviesan el diafragma (p. ej., el esófago y la vena cava inferior), o pasan
posteriormente a éste (p. ej., la aorta).

ARTICULACIONES DE LA PARED TORÁCICA Aunque los movimientos de las articulaciones de la


pared torácica son frecuentes—por ejemplo, asociados a la respiración normal—el grado de
movimiento de cada articulación considerada individualmente es relativamente pequeño. No
obstante, cualquier alteración que reduzca la movilidad de estas articulaciones interfiere con la
respiración. Durante la respiración profunda, los movimientos de la caja torácica (anteriormente,
superiormente o lateralmente) son considerables. Al extender la columna vertebral se aumenta
adicionalmente el diámetro anteroposterior del tórax.

ARTICULACIONES COSTOVERTEBRALES Una costilla típica se articula posteriormente con la


columna vertebral mediante dos articulaciones: la articulación de la cabeza de la costilla y la
articulación costotransversa. Articulaciones de las cabezas de las costillas. La cabeza de la costilla
se articula con la Fosita costal superior de la vértebra correspondiente (del mismo número), con la
fosita costal inferior de la vértebra superior a ella, y con el disco intervertebral adyacente que une
las dos vértebras (figs. 1-4 y 1-8 A). Por ejemplo, la cabeza de la 6.a costilla se articula con la fosita
costal superior del cuerpo de la vértebra T6, con la fosita costal inferior de la T5 y con el disco
intervertebral situado entre estas dos vértebras. La cresta de la cabeza de la costilla se une al disco
intervertebral por un ligamento intraarticular de la cabeza de la costilla dentro de la articulación,
dividiendo este espacio cerrado en dos cavidades sinoviales.
MOVIMIENTOS DE LA PARED TORÁCICA Los movimientos de la pared torácica y del diafragma
durante la inspiración aumentan el volumen intratorácico y los diámetros del tórax. En
consecuencia, los cambios de presión provocan alternativamente la aspiración de aire hacia el
interior de los pulmones (inspiración), a través de la nariz, la boca, la laringe y la tráquea, y su
expulsión de los pulmones (espiración) a través de los mismos conductos. Durante la espiración
pasiva, el diafragma, los músculos intercostales y otros, se relajan, con lo que disminuye el
volumen intratorácico y aumenta la presión intratorácica. Al mismo tiempo, la presión
intraabdominal disminuye y las vísceras abdominales se descomprimen. El tejido elástico de los
pulmones, que estaba expandido, se retrae, y se expele la mayor parte del aire.

MÚSCULOS DE LA PARED TORÁCICA Algunos músculos que están insertados en la caja torácica, o
que la cubren, están implicados fundamentalmente en acciones sobre otras regiones anatómicas.
Los músculos axioapendiculares se extienden desde la caja torácica (esqueleto axial) hasta los
huesos del miembro superior (esqueleto apendicular). De forma similar, algunos músculos de la
pared anterolateral del abdomen, el dorso y el cuello tienen su inserción en la caja torácica. Los
músculos axioapendiculares actúan sobre todo en los miembros superiores, pero varios de ellos,
como el pectoral mayor, el pectoral menor y la porción inferior del serrato anterior, también
pueden ejercer como músculos accesorios de la respiración, ayudando a elevar las costillas para
expandir la cavidad torácica cuando la inspiración es profunda y forzada.

Los músculos escalenos del cuello, que descienden desde las vértebras del cuello hasta la 1.a y la
2.a costillas, actúan principalmente sobre la columna vertebral. Sin embargo, también actúan
como músculos accesorios de la respiración fijando estas costillas y permitiendo que los músculos
que unen las costillas situadas por debajo sean más eficaces para elevar las costillas inferiores
durante la inspiración forzada. Los verdaderos músculos de la pared torácica son los serratos
posteriores, los elevadores de las costillas, los intercostales, los subcostales y los transversos del
tórax.

Los músculos serratos posteriores se han considerado tradicionalmente músculos inspiratorios,


aunque esta función no está respaldada por la electromiografía ni por cualquier otra evidencia.
Según sus inserciones y disposición, el serrato posterior superior se decía que elevaba las cuatro
costillas superiores, aumentando el diámetro anteroposterior del tórax y elevando el esternón.
Según sus inserciones y disposición, se afirmaba que el serrato posterior inferior descendía las
costillas inferiores, evitando que el diafragma las arrastrase hacia arriba.

Los músculos intercostales ocupan los espacios intercostales. La capa superficial está formada por
los intercostales externos, y la capa interna por los intercostales internos. A las fibras más
profundas de estos últimos, dispuestas internamente en los vasos intercostales, se les designa, un
tanto artificialmente, como un músculo diferenciado, los intercostales íntimos.

• Los músculos intercostales externos (11 pares) ocupan los espacios intercostales desde los
tubérculos de las costillas posteriormente hasta las uniones costocondrales anteriormente.
Anteriormente, las fibras musculares son reemplazadas por las membranas intercostales externas.
Estos músculos discurren a nivel infero anterior desde la costilla superior hasta la inferior. Cada
músculo se inserta superiormente en el borde inferior de la costilla que tiene por encima, e
inferiormente en el borde superior de la costilla que tiene por debajo.

Estos músculos se continúan inferiormente con los músculos oblicuos externos en la pared
anterolateral del abdomen. Los intercostales externos son más activos durante la inspiración.

Los músculos intercostales internos (11 pares) discurren profundamente y perpendicularmente a


los intercostales externos. Sus fibras discurren a nivel inferoposterior desde el suelo de los surcos
costales hasta los bordes superiores de las costillas inferiores a ellos. Los intercostales internos se
insertan en los cuerpos de las costillas y a sus cartílagos costales, alcanzando anteriormente el
esternón y posteriormente el ángulo de las costillas. Entre las costillas posteriormente, medial a
los ángulos, los intercostales internos son sustituidos por las membranas intercostales internas.

Los músculos intercostales internos inferiores se continúan con los músculos oblicuos internos en
la pared anterolateral del abdomen. Los intercostales internos—más débiles que los músculos
intercostales externos—son más activos durante la espiración—especialmente sus porciones
interóseas (frente a las intercondrales).

• Los músculos intercostales íntimos son similares a los intercostales internos y son, en esencia,
sus porciones más profundas. Los intercostales íntimos están separados de los intercostales
internos por los vasos y los nervios intercostales. Estos músculos se extienden entre las superficies
internas de las costillas adyacentes y ocupan las partes más laterales de los espacios intercostales.

Es probable (aunque no está establecido) que sus acciones sean las mismas que las de los
músculos intercostales internos. Los músculos subcostales tienen formas y tamaños variables, y
normalmente sólo están bien desarrollados en la pared torácica inferior. Estas finas tiras
musculares se extienden desde la superficie interna del ángulo de una costilla hasta la superficie
interna de la segunda o tercera costilla inferior a ella.

Los músculos transversos del tórax constan de cuatro o cinco tiras que irradian
superolateralmente desde la cara posterior de la porción inferior del esternón. Los músculos
transversos del tórax se continúan inferiormente con los músculos transversos del abdomen en la
pared anterolateral del cuerpo.

FASCIA DE LA PARED TORÁCICA Cada parte de la fascia profunda se denomina según el músculo
que reviste o la(s) estructura(s) a la(s) cual(es) está unida. Por consiguiente, una gran porción de la
fascia profunda que recubre la pared torácica anterior se denomina fascia pectoral por su relación
con los músculos pectorales mayores. Una buena porción de la fascia pectoral forma la mayor
parte del lecho de la mama (estructuras sobre las cuales descansa la cara posterior de la mama).
Profunda al pectoral mayor y a su fascia hay otra lámina de fascia profunda que, suspendida desde
la clavícula, envuelve el músculo pectoral menor, la fascia clavipectoral.

La caja torácica está tapizada internamente por la fascia endotorácica. Esta fina lámina
fibroareolar fija a la pared torácica la porción adyacente del revestimiento de las cavidades del
pulmón (la pleura parietal costal). Se vuelve más fibrosa a nivel de los vértices pulmonares
(membrana suprapleural).

NERVIOS DE LA CAVIDAD TORÁCICA La pared torácica tiene 12 pares de nervios espinales


torácicos. En cuanto salen de los forámenes (agujeros) intervertebrales, se dividen en ramos
anterior y posterior (ramos primarios). Los ramos anteriores de T1-T11 forman los nervios
intercostales que discurren a lo largo de los espacios intercostales. El ramo anterior del nervio T12,
inferior a la 12.a costilla, forma el nervio subcostal. Los ramos posteriores de los nervios espinales
torácicos se dirigen hacia atrás, inmediatamente laterales a los procesos articulares de las
vértebras, para inervar las articulaciones, los músculos profundos del dorso y la piel del dorso en la
región torácica.
NERVIOS INTERCOSTALES ATÍPICOS Aunque el ramo anterior de la mayoría de los nervios
espinales torácicos es simplemente el nervio intercostal para ese nivel, el ramo anterior del 1.er
nervio espinal torácico (T1) se divide primero en una porción superior grande y una inferior
pequeña. La porción superior se une al plexo braquial, el plexo nervioso que inerva el miembro
superior, y la porción inferior se convierte en el 1.er nervio intercostal.

Otras características atípicas de algunos nervios intercostales específicos son las siguientes:
• El 1.er y el 2.o nervios intercostales recorren la cara interna de las costillas 1.a y 2.a, en vez de
hacerlo a lo largo del borde inferior de los surcos de las costillas.
• El 1.er nervio intercostal no tiene ramo cutáneo anterior, y a menudo tampoco ramo cutáneo
lateral. Cuando existe un ramo cutáneo lateral, inerva la piel de la axila y puede comunicar tanto
con el nervio intercostobraquial como con el nervio cutáneo medial del brazo.
• El 2.o (y a veces el 3.o) nervio intercostal da origen a un gran ramo cutáneo lateral, el nervio
intercostobraquial, que surge del 2.o espacio intercostal en la línea axilar media, penetra el serrato
anterior y entra en la axila y el brazo. Normalmente, el nervio intercostobraquial inerva el suelo—
piel y tejido subcutáneo—de la axila y luego comunica con el nervio cutáneo medial del brazo para
inervar las caras medial y posterior del brazo. El ramo cutáneo lateral del 3.er nervio intercostal
frecuentemente da origen a un segundo nervio intercostobraquial.
• Los nervios intercostales 7.o-11.o, tras dar origen a ramos cutáneos laterales, atraviesan
posteriormente el arco costal y continúan para inervar la piel y los músculos abdominales. Cuando
abandonan el espacio intercostal se convierten en nervios toracoabdominales de la pared anterior
del abdomen. Sus ramos cutáneos anteriores perforan la vaina del recto, convirtiéndose en
cutáneos en la proximidad del plano medio.
VASCULARIZACIÓN DE LA PARED TORÁCICA En líneas generales, el patrón de la distribución
vascular en la pared torácica refleja la estructura de la caja torácica—esto es, discurre por los
espacios intercostales en paralelo a las costillas.

ARTERIAS DE LA PARED TORÁCICA La irrigación arterial de la pared torácica deriva de:


• La aorta torácica, a través de las arterias intercostales posteriores y subcostal.
• La arteria subclavia, a través de las arterias torácica interna e intercostal suprema.
• La arteria axilar, a través de las arterias torácicas superior y lateral. Las arterias intercostales
discurren por la pared torácica entre las costillas.
Con la excepción de los espacios intercostales 10.o y 11.o, cada espacio intercostal es irrigado por
tres arterias: una gran arteria intercostal posterior (y su rama colateral) y un par de pequeñas
arterias intercostales anteriores.
VENAS DE LA PARED TORÁCICA Las venas intercostales acompañan a las arterias y a los nervios
intercostales y se sitúan más superiores en los surcos de las costillas. A cada lado hay 11 venas
intercostales posteriores y una vena subcostal. Las venas intercostales posteriores se anastomosan
con las venas intercostales anteriores (tributarias de las venas torácicas internas). A medida que se
aproximan a la columna vertebral, las venas intercostales posteriores reciben una rama posterior,
que acompaña al ramo posterior del nervio espinal de ese nivel, y una vena intervertebral que
drena los plexos venosos vertebrales asociados a la columna vertebral.

La mayoría de las venas intercostales posteriores (4-11) termina en el sistema venoso


ácigos/hemiácigos, que conduce sangre venosa hacia la vena cava superior (VCS). Las venas
intercostales posteriores del 1.er espacio intercostal suelen entrar directamente en las venas
braquiocefálicas derecha e izquierda. Las venas intercostales posteriores de los espacios
intercostales 2.o y 3.o (y algunas veces el 4.o) se unen formando un tronco, la vena intercostal
superior.

La vena intercostal superior derecha es habitualmente la tributaria final de la vena ácigos, antes de
que desemboque en la VCS. La vena intercostal superior izquierda, sin embargo, drena
normalmente en la vena braquiocefálica izquierda.

Esto obliga a la vena a pasar anteriormente a lo largo del lado izquierdo del mediastino superior,
en concreto cruzando el arco de la aorta o la raíz de los grandes vasos que nacen de ella, y entre
los nervios vago y frénico. A menudo recibe las venas bronquiales izquierdas y puede recibir
también la vena pericardiofrénica izquierda. Típicamente, comunica inferiormente con la vena
hemiácigos accesoria. Las venas torácicas internas son las venas satélites de las arterias torácicas
internas.

ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LA PARED TORÁCICA Las clavículas se sitúan subcutáneamente


formando relieves óseos en la unión del tórax y el cuello. Pueden palparse fácilmente en toda su
longitud, sobre todo donde sus extremidades mediales se articulan con el manubrio del esternón.
Las clavículas delimitan la división superior entre zonas de drenaje linfático: por encima de las
clavículas la linfa fluye en última instancia hacia los nódulos inferiores (nódulos cervicales laterales
profundos inferiores) linfáticos yugulares; por debajo de ellas, la linfa parietal (la que procede de
la pared del tronco y de los miembros superiores) fluye hacia los nódulos linfáticos axilares.

El esternón se sitúa a nivel subcutáneo en la línea media anterior y es palpable a lo largo de toda
su longitud. Entre las prominencias de los extremos mediales de las clavículas y las articulaciones
esternoclaviculares puede palparse la incisura yugular en el manubrio. La incisura se sitúa al nivel
del borde inferior del cuerpo de la vértebra T2 y el espacio entre el 1.o y el 2.o procesos espinosos
torácicos. El manubrio, de unos 4 cm de longitud, se sitúa a nivel de los cuerpos de las vértebras
T3 y T4.

El ángulo del esternón es palpable, y a menudo visible en las personas jóvenes, debido al ligero
movimiento que se produce en la articulación manubrioesternal durante la respiración forzada. El
ángulo del esternón se sitúa al nivel del disco intervertebral T4-T5 y el espacio entre el 3.o y el 4.o
procesos espinosos torácicos. El ángulo del esternón señala el nivel del 2.o par de cartílagos
costales. El lado izquierdo del manubrio es anterior al arco de la aorta, y su lado derecho se sitúa
cubriendo directamente la unión de las venas braquiocefálicas para formar la vena cava superior
(VCS). Debido a que la colocación de catéteres en la VCS para nutrición endovenosa es una
práctica clínica frecuente en enfermedades muy graves y para otros propósitos, es fundamental
conocer la anatomía de superficie de esta gran vena. La VCS pasa inferiormente profunda al
manubrio del esternón y la unión manubrioesternal, pero se proyecta como máximo la anchura de
un dedo a la derecha del borde del manubrio. La VCS entra en el atrio (aurícula) derecho del
corazón frente al 3.er cartílago costal derecho.

Las costillas y los espacios intercostales proporcionan la base para localizar o describir la posición
de estructuras, traumatismos o afectación de la pared torácica o en su profundidad. Debido a que
la 1.a costilla no es palpable, el recuento de costillas en las exploraciones físicas comienza en la
2.a, adyacente al ángulo del esternón, que es subcutáneo y se palpa fácilmente.

Para contar las costillas y los espacios intercostales anteriormente, se deslizan los dedos
lateralmente desde el ángulo del esternón hacia el 2.o cartílago costal, y se empiezan a contar las
costillas y los espacios moviendo los dedos a partir de ahí.

El 1.er espacio intercostal es el superior al 2.o cartílago costal—esto es, los espacios intercostales
se numeran de acuerdo con la costilla que forma su límite superior. En general, es más fiable
contar los espacios intercostales, ya que la yema del dedo tiende a descansar en (deslizarse hacia)
los huecos entre las costillas. Hay que dejar un dedo en ese espacio mientras se utiliza el otro para
localizar el espacio siguiente. Si utilizamos todos los dedos es posible localizar cuatro espacios al
mismo tiempo. Los espacios son más anchos anterolateralmente (aproximadamente en la línea
medioclavicular). Si se separan los dedos de la pared torácica mientras se cuentan los espacios, es
fácil que el dedo vuelva a un mismo espacio y se confunda con el de abajo. Posteriormente, el
extremo medial de la espina de la escápula se sitúa sobre la 4.a costilla.

Las líneas mencionadas a continuación están extrapoladas sobre la pared torácica basándose en
características superficiales visibles o palpables:
• La línea media anterior (medioesternal) indica la intersección del plano medio con la pared
anterior del tórax.
• La línea medioclavicular pasa a través del punto medio de la clavícula, paralela a la línea media
anterior. • La línea axilar anterior discurre verticalmente a lo largo del pliegue anterior de la axila,
que está formado por el borde inferolateral del músculo pectoral mayor a medida que se expande
desde el tórax hasta el húmero en el brazo.
• La línea axilar media discurre desde el vértice (parte más profunda) de la axila, paralela a la línea
axilar anterior.
• La línea axilar posterior, también paralela a la línea axilar anterior, discurre verticalmente a lo
largo del pliegue posterior de la axila formado por los músculos dorsal ancho y redondo mayor, a
medida que se expanden desde el dorso hacia el húmero.
La línea media posterior (mediovertebral) es una línea vertical que discurre a lo largo de los
vértices de los procesos espinosos de las vértebras.
• Las líneas escapulares son paralelas a la línea media posterior y cruzan los ángulos inferiores de
las escápulas.

VÍSCERAS DE LA CAVIDAD TORÁCICA En una sección transversal se aprecia que la cavidad torácica
tiene forma de riñón: un espacio transversalmente oval profundamente hendido posteriormente
por la columna vertebral torácica y las cabezas, y los cuellos de las costillas que se articulan con
ella. La cavidad torácica está dividida en tres compartimentos:

Las cavidades pulmonares derecha e izquierda, compartimentos bilaterales, que contienen los
pulmones y las pleuras (membranas de revestimiento), y ocupan la mayor parte de la cavidad
torácica.

Un compartimento central, el mediastino, que se interpone entre las dos cavidades pulmonares
separándolas y contiene el resto de las estructuras torácicas—el corazón, las porciones torácicas
de los grandes vasos, la porción torácica de la tráquea, el esófago, el timo y otras estructuras (p.
ej., nódulos linfáticos). Se extiende verticalmente desde la abertura torácica superior hasta el
diafragma y anteroposteriormente desde el esternón hasta los cuerpos de las vértebras torácicas.

PLEURAS, PULMONES Y ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL Cada cavidad pulmonar (derecha e


izquierda) está revestida por una membrana pleural (pleura) que también se refleja y cubre la
superficie externa de los pulmones que ocupan las cavidades.

PLEURAS Cada pulmón está revestido y rodeado por un saco pleural seroso que consta de dos
membranas continuas: la pleura visceral, que cubre los pulmones formando su brillante superficie
externa, y la pleura parietal que reviste las cavidades pulmonares.

La cavidad pleural—el potencial espacio entre las hojas de la pleura—contiene una lámina capilar
de líquido seroso pleural, que lubrica las superficies pleurales y permite a las hojas de la pleura
deslizarse suavemente una sobre otra durante la respiración. La tensión superficial del líquido
pleural proporciona la cohesión que mantiene la superficie del pulmón en contacto con la pared
torácica; por consiguiente, el pulmón se expande y se llena de aire cuando se expande el tórax y
mientras sigue siendo posible el deslizamiento, de modo similar a una capa de agua entre dos
placas de vidrio.

La pleura visceral (pleura pulmonar) cubre íntimamente al pulmón y se adhiere a todas sus
superficies, incluida la situada dentro de las fisuras horizontal y oblicua. En el cadáver, la pleura
visceral no puede disecarse de la superficie del pulmón. Dota al pulmón de una superficie lisa
resbaladiza, permitiéndole moverse libremente sobre la pleura parietal. La pleura visceral se
continúa con la pleura parietal en el hilio del pulmón, por donde entran y salen de éste las
diferentes estructuras que forman la raíz del pulmón (p. ej., bronquios y vasos pulmonares).

La pleura parietal reviste las cavidades pulmonares, adhiriéndose de ese modo a la pared torácica,
el mediastino y el diafragma. Es más gruesa que la pleura visceral, y en las disecciones quirúrgicas
y del cadáver puede separarse de las superficies que cubre. La pleura parietal consta de tres
porciones— costal, mediastínica y diafragmática—y de la pleura cervical.

La porción costal de la pleura parietal (pleura costal o costovertebral) recubre las superficies
internas de la pared torácica. Está separada de la cara interna de la pared torácica (esternón,
costillas, cartílagos costales, músculos y membranas intercostales, y los lados de las vértebras
torácicas) por la fascia endotorácica.

La porción mediastínica de la pleura parietal (pleura mediastínica) recubre las caras laterales del
mediastino, el compartimento de tejidos y órganos que separa las cavidades pulmonares y sus
sacos pleurales. Se continúa superiormente en la raíz del cuello como pleura cervical. Se continúa
anteriormente y posteriormente con la pleura costal, e inferiormente con la pleura diafragmática.
Superior a la raíz del pulmón, la pleura mediastínica es una lámina continua que pasa
anteroposteriormente entre el esternón y la columna vertebral.

En el hilio del pulmón, la pleura mediastínica se refleja lateralmente en la raíz del pulmón para
hacerse continua con la pleura visceral. La porción diafragmática de la pleura parietal (pleura
diafragmática) recubre la cara superior o torácica del diafragma a cada lado del mediastino,
excepto a lo largo de sus inserciones costales (orígenes) y donde el diafragma se fusiona con el
pericardio, la membrana fibroserosa que rodea al corazón.

Una fina lámina más elástica de la fascia endotorácica, la fascia frenicopleural, conecta la pleura
diafragmática con las fibras musculares del diafragma. La pleura cervical cubre el vértice del
pulmón (la parte del pulmón que se extiende superiormente a través de la abertura superior del
tórax hacia el interior de la raíz del cuello— Es una continuación superior de las porciones costal y
mediastínica de la pleura parietal. La pleura cervical forma una cúpula en forma de copa (cúpula
pleural) sobre el vértice que alcanza su cima 2-3 cm por encima del nivel del tercio medio de la
clavícula y a la altura del cuello de la 1.a costilla.

La pleura cervical está reforzada por una extensión fibrosa de la fascia endotorácica, la membrana
suprapleural (fascia de Sibson). La membrana se inserta en el borde interno de la 1.a costilla y en
el proceso transverso de la vértebra C7.

RECESOS PLEURALES Los pulmones no rellenan completamente la zona inferior de las cavidades
pleurales. Ello da lugar a la formación de recesos en los que ambas capas de pleura parietal se
encuentran en contacto. La expansión de los pulmones en estos espacios se suele producir
solamente durante la inspiración forzada; estos recesos también suponen espacios potenciales en
los que se pueden acumular líquidos y de donde pueden ser aspirados.
RECESOS COSTOMEDIASTÍNICOS Anteriormente, existe un re c e s o c o s to m e d ia s tín ic o a
cada lado, donde la pleura parietal se enfrenta a la pleura mediastínica. El mayor se encuentra en
el lado izquierdo en la región que recubre el corazón.

RECESOS COSTODIAFRAGMÁTICOS Los recesos más grandes y de mayor importancia clínica son
los recesoscosto diafragmático s, que se encuentran en cada una de las cavidades pleurales entre
la pleura costal y la pleura diafragmática. Los recesos costodiafragmáticos se encuentran entre el
borde inferior de los pulmones y el borde inferior de las cavidades pleurales. Son más profundos
después de una espiración forzada y menos acentuados tras una inspiración forzada.

PULMONES Los pulmones son los órganos vitales de la respiración. Su función principal es
oxigenar la sangre poniendo el aire inspirado en estrecha relación con la sangre venosa de los
capilares pulmonares.

Aunque los pulmones de un cadáver pueden estar contraídos, firmes al tacto y descoloridos, los
pulmones sanos de un individuo vivo normalmente son ligeros, blandos y esponjosos, y ocupan
por completo las cavidades pulmonares. También son elásticos y se retraen alrededor de un tercio
de su tamaño cuando se abre la cavidad torácica.

Los pulmones están separados uno de otro por el mediastino. Cada pulmón tiene:
Un vértice, el extremo superior romo del pulmón que asciende por encima del nivel de la 1.a
costilla hacia el interior de la raíz del cuello, que está cubierto por pleura cervical.
• Una base, la superficie inferior cóncava del pulmón, opuesta al vértice, que descansa y se
acomoda sobre la cúpula homolateral del diafragma.
• Dos o tres lóbulos, creados por una o dos fisuras.
• Tres caras (costal, mediastínica y diafragmática).
• Tres bordes (anterior, inferior y posterior).

El pulmón derecho presenta unas fisuras oblicua derecha y horizontal que lo dividen en tres
lóbulos derechos: superior, medio e inferior. El pulmón derecho es más grande y pesado que el
izquierdo, aunque es más corto y ancho debido a que la cúpula derecha del diafragma es más alta
y el corazón y el pericardio protruyen más hacia la izquierda. El borde anterior del pulmón derecho
es relativamente recto. El pulmón izquierdo tiene una única fisura oblicua izquierda que lo divide
en dos lóbulos izquierdos, superior e inferior. El borde anterior del pulmón izquierdo presenta una
profunda incisura cardíaca, una hendidura debida a la desviación hacia el lado izquierdo del vértice
del corazón.

Esta incisura deprime fundamentalmente la cara anteroinferior del lóbulo superior. A menudo,
esta hendidura crea una prolongación delgada, en la porción más inferior y anterior del lóbulo
izquierdo, en forma de lengua, la língula, que se extiende por debajo de la incisura cardíaca y se
desliza hacia dentro y hacia fuera del receso costomediastínico durante la inspiración y la
espiración.

La cara costal del pulmón es grande, lisa y convexa. Está relacionada con la pleura costal, que la
separa de las costillas, los cartílagos costales y los músculos intercostales íntimos. La porción
posterior de la cara costal se relaciona con los cuerpos de las vértebras torácicas y en ocasiones se
denomina porción vertebral de la cara costal.
La cara mediastínica del pulmón es cóncava debido a su relación con el mediastino medio, que
contiene el pericardio y el corazón. La cara mediastínica incluye el hilio, que recibe la raíz del
pulmón. Esta cara del pulmón izquierdo también muestra el surco continuo y prominente del arco
de la aorta y la aorta descendente, así como el surco más pequeño del esófago.

La cara diafragmática del pulmón, que también es cóncava, forma la base del pulmón, que
descansa sobre la cúpula del diafragma. La concavidad es más profunda en el pulmón derecho
debido a la posición más alta de la cúpula derecha, que recubre el hígado. Lateralmente y
posteriormente, la cara diafragmática está limitada por un margen agudo y fino (borde inferior)
que se proyecta en el receso costodiafragmático de la pleura. El borde anterior del pulmón es
donde las caras costal y mediastínica se encuentran anteriormente y cubren el corazón. La incisura
cardíaca indenta este borde del pulmón izquierdo.

El borde inferior del pulmón circunscribe la cara diafragmática del pulmón y separa esta cara de las
caras costal y mediastínica. El borde posterior del pulmón es donde las caras costal y mediastínica
se encuentran posteriormente; es amplio y redondeado y se sitúa en la cavidad formada en el lado
de la región torácica de la columna vertebral. Los pulmones se fijan al mediastino por las raíces de
los pulmones—esto es, los bronquios (y los vasos bronquiales asociados), las arterias pulmonares,
las venas pulmonares superiores e inferiores, los plexos nerviosos pulmonares (simpático,
parasimpático y fibras aferentes viscerales) y los vasos linfáticos.

Si se secciona la raíz del pulmón antes de (medial a) la ramificación del bronquio principal
(primario) y la arteria pulmonar, su disposición habitual es:
• La arteria pulmonar está más superior en la raíz izquierda (el bronquio lobular superior, o
bronquio epiarterial, puede estar más superior en la raíz derecha).
• Las venas pulmonares superiores e inferiores son las más anteriores e inferiores,
respectivamente.
• El bronquio principal se sitúa contra y aproximadamente en el centro del límite posterior, con los
vasos bronquiales discurriendo sobre su superficie externa (normalmente sobre la cara posterior
en este punto).

El hilio del pulmón es un área en forma de cuña en la cara mediastínica de cada pulmón, por la
cual las estructuras que forman la raíz del pulmón entran o salen del pulmón. El hilio («entrada»)
puede compararse con el área de tierra donde la raíz de una planta entra en el suelo. Medial al
hilio, la raíz del pulmón se incluye dentro del área de continuidad entre las hojas parietal y visceral
de la pleura—el manguito pleural (mesoneumo).

Inferior a la raíz del pulmón, esta continuidad entre la pleura parietal y la visceral forma el
ligamento pulmonar, que se extiende entre el pulmón y el mediastino, inmediatamente anterior al
esófago.

PEDÍCULO E HILIO El pedículo de cada pulmón es un corto grupo tubular de estructuras que
conectan el pulmón a las estructuras del mediastino. Está cubierto por un manguito de pleura
mediastínica que se refleja sobre la superficie del pulmón en forma de pleura visceral. La región
delimitada por esta reflexión pleural en la superficie medial del pulmón es el hilio, a través del cual
entran y salen estructuras. Un fino repliegue falciforme de pleura se prolonga inferiormente desde
el pedículo pulmonar y se extiende desde el hilio hasta el mediastino.
Esta estructura es el ligamento pulmonar, que puede estabilizar la posición del lóbulo inferior y
puede dejar sitio para el desplazamiento de ascenso y descenso de las estructuras del pedículo
durante la respiración. En el mediastino, el nervio vago pasa inmediatamente posterior a los
pedículos pulmonares, mientras que los nervios frénicos pasan inmediatamente anteriores a ellos.

En el interior del pedículo y el hilio se encuentran:


■ Una arteria pulmonar.
■ Dos venas pulmonares.
■ Un bronquio principal.
■ Los vasos bronquiales.
■ Nervios.
■ Linfáticos.
Generalmente, la arteria pulmonar se encuentra en la parte superior del hilio, las venas
pulmonares son inferiores y los bronquios están en posición algo posterior. En el lado derecho, el
bronquio lobar para el lóbulo superior se ramifica desde el bronquio principal en el pedículo, a
diferencia del lado izquierdo donde se ramifica en el interior del pulmón y se encuentra superior a
la arteria pulmonar.

ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL Desde su inicio en la laringe, las paredes de las vías respiratorias
están sostenidas por anillos de cartílago hialino en forma de herradura o de C. La vía respiratoria
sublaríngea constituye el árbol traqueobronquial. La tráquea (que se describe con el mediastino
superior, posteriormente en este capítulo) está situada dentro del mediastino superior y
constituye el tronco del árbol.

Se bifurca a nivel del plano transverso del tórax (o ángulo del esternón) en bronquios principales,
uno para cada pulmón, que pasan inferolateralmente para entrar en los pulmones por los hilos
bronquio principal derecho es más ancho y corto, y discurre más vertical, que el bronquio principal
izquierdo cuando pasa directamente hacia el hilio pulmonar.

• El bronquio principal izquierdo discurre inferolateralmente, inferior al arco de la aorta y anterior


al esófago y la aorta torácica, para alcanzar el hilio pulmonar. Dentro de los pulmones, las ramas
bronquiales se ramifican de manera constante para formar el árbol traqueobronquial. Adviértase
que las ramas del árbol traqueobronquial son componentes de la raíz de cada pulmón (compuesta
por ramas de la arteria pulmonar y venas, así como por los bronquios).

Cada bronquio principal (primario) se divide en bronquios lobulares (secundarios), dos en el


izquierdo y tres en el derecho, cada uno de los cuales abastece a un lóbulo del pulmón. Cada
bronquio lobular se divide en varios bronquios segmentarios (terciarios) que abastecen los
segmentos broncopulmonares.

Los segmentos broncopulmonares:


• Son las subdivisiones más grandes de un lóbulo.
• Son segmentos del pulmón de forma piramidal, con sus vértices orientados hacia la raíz del
pulmón y sus bases hacia la superficie pleural.
• Están separados de los segmentos adyacentes por tabiques de tejido conectivo.
• Están abastecidos independientemente por un bronquio segmentario y una rama terciaria de la
arteria pulmonar.
• Se denominan según el bronquio segmentario que los abastece.

Drenan a través de las porciones intersegmentarias de las venas pulmonares situadas en el tejido
conectivo entre segmentos adyacentes a los que drenan.

• Normalmente son de 18 a 20 (10 en el pulmón derecho: 8-10 en el pulmón izquierdo,


dependiendo de la combinación de segmentos).

• Son quirúrgicamente resecables. Más allá de los bronquios segmentarios terciarios B) hay de 20
a 25 generaciones de ramificaciones, bronquiolos de conducción, que finalmente dan lugar a los
bronquiolos terminales, los bronquiolos de conducción más pequeños. Los bronquiolos carecen de
cartílago en sus paredes. Los bronquiolos de conducción transportan aire, pero no poseen
glándulas ni alvéolos.

Cada bronquiolo terminal da origen a varias generaciones de bronquiolos respiratorios, que se


caracterizan por la presencia dispersa de evaginaciones saculares de paredes finas (los alvéolos)
que se extienden desde su luz. Los alvéolos pulmonares constituyen la unidad estructural básica
de intercambio de gases en el pulmón. Debido a la presencia de los alvéolos, los bronquiolos
respiratorios están implicados tanto en el transporte de aire como en el intercambio de gases.
Cada bronquiolo respiratorio da origen a 2-11 conductos alveolares, cada uno de los cuales origina
a su vez 5-6 sacos alveolares. Los conductos alveolares son vías respiratorias alargadas,
densamente revestidas de alvéolos, que conducen a unos espacios comunes, los sacos alveolares,
en los cuales se abren los racimos de alvéolos. Se desarrollan nuevos alvéolos hasta
aproximadamente los 8 años de edad, momento en que hay unos 300 millones de alvéolos.

VASCULARIZACIÓN DE LOS PULMONES Y LAS PLEURAS Cada pulmón tiene una arteria pulmonar
que lo irriga y dos venas pulmonares que drenan la sangre procedente de él. Las arterias
pulmonares derecha e izquierda se originan del tronco pulmonar a nivel del ángulo esternal y
transportan sangre pobre en oxígeno («venosa») hacia los pulmones para su oxigenación. (En las
ilustraciones anatómicas suelen colorearse en azul, como las venas.)

Cada arteria pulmonar pasa a formar parte de la raíz del pulmón correspondiente y se divide
secundariamente en arterias lobulares. Las arterias lobulares superiores derecha e izquierda para
el lóbulo superior se originan las primeras, antes de entrar en el hilio. Continuando dentro del
pulmón, la arteria desciende posterolateral al bronquio principal como arteria lobular inferior del
pulmón izquierdo y como una arteria intermedia que se dividirá en arterias lobulares inferior y
media del pulmón derecho. Las arterias lobulares se dividen en arterias segmentarias terciarias.
Las arterias y los bronquios están emparejados en el pulmón, se ramifican simultáneamente y
recorren caminos paralelos. En consecuencia, un par formado por una arteria lobular y un
bronquio lobular secundarios abastecen cada lóbulo, y un par formado por una arteria
segmentaria y un bronquio segmentario terciarios abastecen cada segmento broncopulmonar del
pulmón, con la arteria situada, normalmente, en la cara anterior del bronquio correspondiente.
Dos venas pulmonares, una vena pulmonar superior e inferior en cada lado, transportan sangre
rica en oxígeno («arterial») desde los correspondientes lóbulos de cada pulmón hasta el atrio
izquierdo del corazón. La vena lobular media es tributaria de la vena pulmonar superior derecha.
(En las ilustraciones anatómicas, las venas pulmonares suelen colorearse de rojo o violeta, como
las arterias.)
Las venas pulmonares siguen en el pulmón un curso independiente de las arterias y los bronquios,
discurriendo entre y recibiendo sangre desde los segmentos broncopulmonares adyacentes a
medida que se dirigen hacia el hilio. Excepto en la región central, perihiliar, del pulmón, las venas
procedentes de la pleura visceral y de la circulación venosa bronquial drenan en las venas
pulmonares, un volumen de sangre poco oxigenada relativamente pequeño que entra en el gran
volumen de sangre bien oxigenada que retorna al corazón. Las venas de la pleura parietal se unen
a las venas sistémicas en las partes adyacentes de la pared torácica.

Las arterias bronquiales proporcionan sangre para nutrir las estructuras que componen la raíz de
los pulmones, los tejidos de sostén de los pulmones y la pleura visceral. Las dos arterias
bronquiales izquierdas normalmente se originan de forma directa en la aorta torácica. La única
arteria bronquial derecha puede originarse también directamente de la aorta.

Sin embargo, es más frecuente que se origine indirectamente, bien de la porción proximal de una
de las arterias intercostales posteriores superiores (en general de la 3.a arteria intercostal
posterior derecha) o bien de un tronco común con la arteria bronquial superior izquierda. Las
pequeñas arterias bronquiales dan ramas para la parte superior del esófago y luego discurren,
típicamente, a lo largo de las caras posteriores de los bronquios principales, irrigando a éstos y sus
ramas hasta los bronquiolos respiratorios.

Las ramas más distales de las arterias bronquiales se anastomosan con ramas de las arterias
pulmonares en las paredes de los bronquiolos y en la pleura visceral. La pleura parietal es irrigada
por las arterias que irrigan la pared torácica. Las venas bronquiales drenan sólo una parte de la
sangre aportada a los pulmones por las arterias bronquiales, principalmente aquella que se
distribuye hacia la porción más proximal de la raíz de los pulmones o cerca de ésta. El resto de la
sangre es drenada por las venas pulmonares, específicamente la que procede de la pleura visceral,
las regiones más periféricas del pulmón y los componentes distales de la raíz del pulmón. La vena
bronquial derecha drena en la vena ácigos, mientras que la vena bronquial izquierda drena en la
vena hemiácigos accesoria o en la vena intercostal superior izquierda. Las venas bronquiales
reciben también algo de sangre de las venas esofágicas.

Los plexos linfáticos pulmonares se comunican libremente. El plexo linfático superficial


(subpleural) se sitúa profundo a la pleura visceral y drena el parénquima (tejido) pulmonar y la
pleura visceral. Los vasos linfáticos de este plexo superficial drenan en los nódulos linfáticos
broncopulmonares (nódulos linfáticos hiliares) en la región del hilio pulmonar.

El plexo linfático broncopulmonar profundo se localiza en la submucosa de los bronquios y en el


tejido conectivo peribronquial. Está dedicado principalmente al drenaje de las estructuras que
forman la raíz del pulmón. Los vasos linfáticos de este plexo profundo drenan inicialmente en los
nódulos linfáticos pulmonares intrínsecos, situados a lo largo de los bronquios lobulares. Los vasos
linfáticos de estos nódulos se continúan siguiendo los vasos bronquiales y pulmonares hasta el
hilio del pulmón, donde drenan también en los nódulos linfáticos broncopulmonares. A partir de
ellos, la linfa procedente tanto del plexo linfático profundo como del superficial drena en los
nódulos linfáticos traqueobronquiales superiores e inferiores, superior e inferiormente a la
bifurcación de la tráquea y los bronquios principales, respectivamente.
El pulmón derecho drena sobre todo a través de los sucesivos grupos de nódulos del lado derecho,
y el lóbulo superior del pulmón izquierdo drena principalmente a través de los nódulos
correspondientes del lado izquierdo. Sin embargo, muchos, aunque no todos, los linfáticos del
lóbulo más inferior del pulmón izquierdo drenan en los nódulos traqueobronquiales superiores
derechos; a continuación, la linfa sigue la vía de drenaje del lado derecho.

La linfa de los nódulos linfáticos traqueobronquiales pasa a los troncos linfáticos


broncomediastínicos derecho e izquierdo, los principales conductos linfáticos que drenan las
vísceras torácicas. Normalmente, estos troncos terminan a cada lado en los ángulos venosos
(uniones de las venas yugular interna y subclavia); sin embargo, el tronco broncomediastínico
derecho puede fusionarse primero con otros troncos linfáticos, convergiendo aquí para formar el
corto conducto linfático derecho. El tronco broncomediastínico izquierdo puede terminar en el
conducto torácico. La linfa de la pleura parietal drena en los nódulos linfáticos de la pared torácica
(intercostales, paraesternales, mediastínicos y frénicos). Una minoría de los vasos linfáticos de la
pleura parietal cervical drena en los nódulos linfáticos axilares.

NERVIOS DE LOS PULMONES Y LAS PLEURAS Los nervios de los pulmones y la pleura visceral
derivan de los plexos pulmonares localizados anterior y posteriormente (sobre todo) a las raíces
de los pulmones. Estas redes nerviosas contienen fibras parasimpáticas, simpáticas y aferentes
viscerales. Las fibras parasimpáticas del plexo pulmonar son fibras presinápticas del nervio vago
(NC X). Hacen sinapsis con las células ganglionares parasimpáticas (cuerpos celulares de las
neuronas postsinápticas) que se localizan en los plexos pulmonares y a lo largo de las ramas del
árbol bronquial. Las fibras parasimpáticas son motoras para el músculo liso del árbol bronquial
(broncoconstrictoras), inhibidoras para los vasos pulmonares (vasodilatadoras) y secretoras para
las glándulas del árbol bronquial (secretomotoras). Las fibras simpáticas de los plexos pulmonares
son fibras postsinápticas. Sus cuerpos celulares (células ganglionares simpáticas) están en los
ganglios simpáticos paravertebrales de los troncos simpáticos. Las fibras simpáticas son
inhibidoras para el músculo bronquial (broncodilatadoras), motoras para los vasos pulmonares
(vasoconstrictoras) e inhibidoras para las glándulas alveolares del árbol bronquial, células
epiteliales secretoras de los alvéolos de tipo II.

ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LAS PLEURAS Y LOS PULMONES Las pleuras cervicales y los vértices
de los pulmones pasan a través de la abertura superior del tórax hacia dentro de las fosas
supraclaviculares mayores, que están situadas posterior y superiormente a las clavículas y
lateralmente a los tendones de los músculos esternocleidomastoideos.

Los bordes anteriores de los pulmones se sitúan adyacentes a la línea anterior de reflexión de la
pleura parietal entre los cartílagos costales 2.o y 4.o. Aquí, el borde de reflexión pleural izquierdo
se desplaza lateralmente y luego inferiormente en la incisura cardíaca para alcanzar el 6.o
cartílago costal. El borde anterior del pulmón izquierdo está más profundamente indentado por su
incisura cardíaca. En el lado derecho, la reflexión pleural se continúa inferiormente desde el 4.o
hasta el 6.o cartílagos costales, en estrecho paralelismo con el borde anterior del pulmón derecho.
Tanto las reflexiones pleurales como los bordes anteriores de los pulmones se desvían
lateralmente a nivel de los 6.os cartílagos costales.

Las reflexiones pleurales alcanzan la línea medioclavicular a nivel del 8.o cartílago costal, la 10.a
costilla en la línea axilar media y la 12.a costilla en la línea escapular; sin embargo, los bordes
inferiores de los pulmones alcanzan la línea medioclavicular al nivel de la 6.a costilla, la línea axilar
media al nivel de la 8.a costilla y la línea escapular en la 10.a costilla, siguiendo su trayecto hacia el
proceso espinoso de la vértebra T10. A continuación siguen hacia el proceso espinoso de la T12.
De este modo, normalmente la pleura parietal se extiende unas dos costillas por debajo del
pulmón.

Las fisuras oblicuas de los pulmones se extienden desde el nivel del proceso espinoso de la
vértebra T2 posteriormente hasta el 6.o cartílago costal anteriormente, que coincide de manera
aproximada con el borde medial de la escápula cuando se eleva el miembro superior por encima
de la cabeza (lo que hace que el ángulo inferior rote lateralmente). La fisura horizontal del pulmón
derecho se extiende anteriormente desde la fisura oblicua a lo largo de la 4.a costilla y el cartílago
costal.

VISIÓN GENERAL DEL MEDIASTINO El mediastino, ocupado por la masa de tejido situada entre las
dos cavidades pulmonares, es el compartimento central de la cavidad torácica. Está cubierto en
cada lado por la pleura mediastínica y contiene todas las vísceras y estructuras torácicas, excepto
los pulmones. El mediastino se extiende desde la abertura torácica superior hasta el diafragma
inferiormente, y desde el esternón y los cartílagos costales anteriormente hasta los cuerpos de las
vértebras torácicas posteriormente. Las estructuras principales del mediastino también están
rodeadas de vasos sanguíneos y linfáticos, nódulos linfáticos, nervios y grasa.

Con finalidad descriptiva, el mediastino se divide en dos partes: superior e inferior. El mediastino
superior se extiende inferiormente desde la abertura torácica superior hasta el plano horizontal
que incluye el ángulo del esternón anteriormente y pasa aproximadamente a través del disco
intervertebral entre T4 y T5 posteriormente, que a menudo se conoce como plano transverso del
tórax. El mediastino inferior—entre el plano transverso del tórax y el diafragma—está a su vez
dividido por el pericardio en tres partes: anterior, medio y posterior. El pericardio y su contenido
(corazón y raíces de los grandes vasos) forman el mediastino medio. Algunas estructuras, como el
esófago, pasan verticalmente a través del mediastino y, por tanto, se extienden por más de un
compartimento mediastínico.

PERICARDIO El mediastino medio contiene el pericardio, el corazón y las raíces de los grandes
vasos —aorta ascendente, tronco pulmonar y VCS—que salen y entran al corazón. El pericardio es
una membrana fibroserosa que cubre el corazón y el inicio de los grandes vasos. El pericardio es
un saco cerrado compuesto por dos capas. La capa externa es resistente, el pericardio fibroso, y se
continúa con el centro tendinoso del diafragma.

La superficie interna del pericardio fibroso está tapizada por una membrana serosa brillante, la
lámina parietal del pericardio seroso. Esta lámina se refleja sobre el corazón y los grandes vasos
(aorta, tronco y venas pulmonares, y venas cavas superior e inferior) como lámina visceral del
pericardio seroso.

El pericardio seroso se compone principalmente de mesotelio, una capa única de células


aplanadas que forman un epitelio que tapiza tanto la superficie interna del pericardio fibroso
como la superficie externa del corazón.

El pericardio fibroso:
• Se continúa superiormente con la túnica adventicia (tejido conectivo perivascular) de los grandes
vasos que entran y salen del corazón, y con la lámina pretraqueal de la fascia cervical profunda.
• Está insertado anteriormente en la superficie posterior del esternón mediante los ligamentos
esternopericárdicos, que tienen un desarrollo muy variable.
• Está unido posteriormente a las estructuras del mediastino posterior por tejido conectivo laxo.

Se continúa inferiormente con el centro tendinoso del diafragma. La pared inferior (suelo) del saco
pericárdico fibroso está firmemente insertada y confluye centralmente (entremezclándose de
forma parcial) con el centro tendinoso del diafragma. Este lugar de continuidad se ha denominado
ligamento pericardiofrénico; sin embargo, el pericardio fibroso y el centro tendinoso no son
estructuras separadas que se fusionan secundariamente, ni son separables por disección. Como
resultado de estas inserciones descritas, el corazón está relativamente bien sujeto dentro de este
saco fibroso.

El pericardio está influido por los movimientos del corazón y los grandes vasos, el esternón y el
diafragma. Dentro del saco pericárdico, el corazón y las raíces de los grandes vasos se relacionan
anteriormente con el esternón, los cartílagos costales y las extremidades anteriores de las costillas
3.a-5.a en el lado izquierdo. El corazón y el saco pericárdico están situados oblicuamente, unos dos
tercios a la izquierda y un tercio a la derecha del plano medio. Si giramos la cabeza a la izquierda
unos 45° sin rotar los hombros, la rotación de la cabeza se aproxima a la rotación relativa del
corazón en relación con el tronco.

El pericardio fibroso protege al corazón frente a los sobrellenados repentinos debido a que no es
flexible y está íntimamente relacionado con los grandes vasos que lo perforan superiormente. La
aorta ascendente arrastra al pericardio superiormente más allá del corazón hasta el nivel del
ángulo del esternón. La cavidad pericárdica es el espacio potencial entre las capas enfrentadas de
las láminas parietal y visceral del pericardio seroso. Normalmente contiene una delgada película
de líquido que permite al corazón moverse y latir en un entorno sin fricciones.

La irrigación arterial del pericardio procede principalmente de una rama delgada de la arteria
torácica interna, la arteria pericardiofrénica, que a menudo acompaña o como mínimo es paralela
al nervio frénico hasta el diafragma.

Otras pequeñas contribuciones vasculares para el pericardio proceden de:


• La arteria musculofrénica, una rama terminal de la arteria torácica interna.
• Las arterias bronquiales, esofágicas y frénicas superiores, ramas de la aorta torácica.
• Las arterias coronarias (sólo irrigan la lámina visceral del pericardio seroso), las primeras ramas
de la aorta.

El drenaje venoso del pericardio está a cargo de:


• Las venas pericardiofrénicas, tributarias de las venas braquiocefálicas (o de las venas torácicas
internas).
• Tributarias variables del sistema venoso ácigos (se tratará más adelante en este capítulo).

La inervación del pericardio procede de:


• Los nervios frénicos (C3-C5), fuente principal de fibras sensitivas; las sensaciones dolorosas
transportadas por estos nervios frecuentemente son referidas hacia la piel (dermatomas C3-C5) de
la región supraclavicular homolateral (extremo superior del hombro del mismo lado).
• Los nervios vagos, de función indeterminada.
• Los troncos simpáticos, vasomotores.

La inervación del pericardio por los nervios frénicos, y el recorrido de estos nervios somáticos
entre el corazón y los pulmones, no se comprenden bien sin considerar el desarrollo embrionario
del pericardio fibroso. Una membrana (membrana pleuropericárdica) que incluye el nervio frénico
es separada de la pared corporal en formación por las cavidades pleurales en desarrollo, que se
extienden para alojar los pulmones en rápido crecimiento. Los pulmones se desarrollan dentro de
los conductos pericardioperitoneales que discurren a ambos lados del intestino anterior, que
conectan las cavidades torácica y abdominal a cada lado del septo transverso.

CORAZÓN El corazón, algo más grande que un puño cerrado, es una bomba doble de presión y
succión, autoadaptable, cuyas partes trabajan al unísono para impulsar la sangre a todo el
organismo. El lado derecho del corazón (corazón derecho) recibe sangre poco oxigenada (venosa)
procedente del cuerpo a través de la VCS y la VCI, y la bombea a través del tronco y las arterias
pulmonares hacia los pulmones para su oxigenación.

El lado izquierdo del corazón (corazón izquierdo) recibe sangre bien oxigenada (arterial)
procedente de los pulmones, a través de las venas pulmonares, y la bombea hacia la aorta para su
distribución por el organismo.

El corazón tiene cuatro cavidades: atrios (aurículas) derecho e izquierdo y ventrículos derecho e
izquierdo. Los atrios son las cavidades receptoras que bombean sangre hacia los ventrículos (las
cavidades de eyección). Las acciones sincrónicas de bombeo de las dos bombas atrioventriculares
(AV) (cavidades derechas e izquierdas) constituyen el ciclo cardíaco.

El ciclo empieza con un período de elongación y llenado ventricular (diástole) y finaliza con un
período de acortamiento y vaciado ventricular (sístole).

Con un fonendoscopio pueden


oírse dos tonos o ruidos
cardíacos: un ruido lub (1.o)
cuando la sangre pasa desde el
atrio a los ventrículos, y un
ruido dub (2.o) cuando los
ventrículos expelen la sangre
del corazón.

Los ruidos cardíacos se


producen por el cierre súbito
de las valvas unidireccionales
que normalmente impiden el
retorno del flujo sanguíneo
durante las contracciones del
corazón. La pared de cada cavidad cardíaca está formada, de superficie a profundidad, por tres
capas:

El endocardio, una delgada capa interna (endotelio y tejido conectivo subendotelial), o membrana
de revestimiento del corazón, que también cubre sus valvas.
El miocardio, una gruesa capa media helicoidal, formada por músculo cardíaco.
El epicardio, una delgada capa externa (mesotelio) formada por la lámina visceral del pericardio
seroso. Las paredes del corazón están formadas en su mayor parte por miocardio, especialmente
en los ventrículos.

Cuando los ventrículos se contraen, producen un movimiento de compresión debido a la


orientación en doble hélice de las fibras musculares cardíacas del miocardio. Este movimiento
expulsa inicialmente la sangre de los ventrículos a medida que se contrae la espira más externa
(basales), primero estrechando y después acortando el corazón, con lo que se reduce el volumen
de las cavidades ventriculares. La contracción secuencial continuada de la espiral más interna
(apical) alarga el corazón, que luego se ensancha cuando el miocardio se relaja brevemente, con lo
que aumenta el volumen de las cavidades para extraer la sangre de los atrios. Las fibras
musculares se fijan en el esqueleto fibroso del corazón

Este complejo armazón fibroso de colágeno denso constituye cuatro anillos fibrosos que rodean
los orificios de las valvas, los trígonos fibrosos derecho e izquierdo (formados por conexiones entre
los anillos) y las porciones membranosas de los tabiques interatrial e interventricular.

El esqueleto fibroso del corazón:


• Mantiene permeables los orificios de las valvas atrioventriculares y semilunares e impide su
distensión excesiva por el volumen de sangre que se bombea a través de ellos.
• Proporciona la inserción para las válvulas y cúspides de las valvas.
• Proporciona inserción para el miocardio, que cuando se desenrolla forma una banda continua de
miocardio ventricular, la cual se origina sobre todo en el anillo fibroso de la valva pulmonar y se
inserta fundamentalmente en el anillo fibroso de la valva aórtica.
• Forma un «aislante» eléctrico al separar los impulsos desde los atrios y los ventrículos
conducidos mientéricamente, para que puedan contraerse de forma independiente, rodeándolos
y proporcionando un paso para la porción inicial del fascículo atrioventricular, parte del sistema de
conducción del corazón (tratado posteriormente en este capítulo).

Externamente, los atrios están separados de los ventrículos por el surco coronario (surco
atrioventricular), y los ventrículos derecho e izquierdo se separan uno de otro por los surcos
interventriculares (IV), anterior y posterior. En una vista anterior o posterior, el corazón tiene un
aspecto trapezoidal, pero en tres dimensiones tiene una forma similar a una pirámide invertida
con un vértice (orientado anteriormente y hacia la izquierda), una base (opuesta al vértice, dirigida
sobre todo posteriormente) y cuatro caras.

El vértice del corazón:


• Está formado por la porción inferolateral del ventrículo izquierdo.
• Se sitúa posterior al 5.o espacio intercostal izquierdo en los adultos, generalmente a 9 cm del
plano medio (la anchura de una mano).
• Permanece inmóvil a lo largo de todo el ciclo cardíaco.
• Es el punto donde los ruidos del cierre de la valva mitral son máximos (choque de la punta); el
vértice está debajo del lugar donde el latido puede auscultarse en la pared torácica.

La base del corazón:


• Constituye la cara posterior del corazón (opuesta al vértice).
• Está formada principalmente por el atrio izquierdo, con una contribución menor del derecho.
• Se orienta posteriormente hacia los cuerpos de las vértebras T6-T9 y está separada de ellas por
el pericardio, el seno oblicuo del pericardio, el esófago y la aorta.
• Se extiende superiormente hasta la bifurcación del tronco pulmonar e inferiormente hasta el
surco coronario.
• Recibe las venas pulmonares en los lados izquierdo y derecho de su porción atrial izquierda, y las
venas cavas superior e inferior al nivel de los extremos superior e inferior de su porción atrial
derecha.

Las cuatro caras del corazón son:


1. Cara anterior (esternocostal), formada principalmente por el ventrículo derecho.
2. Cara diafragmática (inferior), constituida principalmente por el ventrículo izquierdo y en parte
por el ventrículo derecho; está relacionada sobre todo con el centro tendinoso del diafragma.
3. Cara pulmonar derecha, constituida principalmente por el atrio derecho.
4 . Cara pulmonar izquierda, formada principalmente por el ventrículo izquierdo; produce la
impresión cardíaca en el pulmón izquierdo.

El corazón tiene un aspecto trapezoidal en sus vistas anterior y posterior. Los cuatro bordes del
corazón son:
1. Borde derecho (ligeramente convexo), formado por el atrio derecho y que se extiende entre la
VCS y la VCI.
2. Borde inferior (casi horizontal), formado principalmente por el ventrículo derecho y una
pequeña porción del ventrículo izquierdo.
3. Borde izquierdo (oblicuo, casi vertical), formado principalmente por el ventrículo izquierdo y
una pequeña porción de la orejuela izquierda.
4. Borde superior, formado en una vista anterior por los atrios y orejuelas derechos e izquierdos; la
aorta ascendente y el tronco pulmonar emergen del borde superior y la VCS entra por su lado
derecho. Posterior a la aorta y al tronco pulmonar, y anterior a la VCS, el borde superior forma el
límite inferior del seno transverso del pericardio. El tronco pulmonar, de unos 5 cm de largo y 3 cm
de ancho, es la continuación arterial del ventrículo derecho y se divide en las arterias pulmonares
derecha e izquierda. El tronco y las arterias pulmonares transportan sangre poco oxigenada hacia
los pulmones para su oxigenación.

ATRIO DERECHO El atrio derecho forma el borde derecho del corazón y recibe sangre venosa de la
VCS, la VCI y el seno coronario. La orejuela derecha, semejante a una oreja, es un pequeño saco
muscular cónico que se proyecta desde el atrio derecho como un espacio adicional que
incrementa la capacidad del atrio cuando se solapa con la aorta ascendente.
El interior del atrio derecho tiene:
• Una porción posterior lisa, de pared delgada (el seno de las venas cavas), donde desembocan la
VCS, la VCI y el seno coronario, transportando sangre pobre en oxígeno hacia el interior del
corazón.
• Una pared muscular rugosa compuesta por músculos pectinados.
• Un orificio AV derecho a través del cual el atrio derecho descarga hacia el interior del ventrículo
derecho la sangre pobre en oxígeno que ha recibido.

Las porciones lisa y rugosa de la pared atrial están separadas externamente por un surco vertical
poco profundo, el surco terminal, e internamente por la cresta terminal. La VCS desemboca en la
porción superior del atrio derecho a nivel del 3.er cartílago costal derecho. La VCI desemboca en la
porción inferior del atrio derecho casi en línea con la VCS, cerca del nivel del 5.o cartílago costal.
El orificio del seno coronario, un corto tronco venoso que recibe la mayoría de las venas cardíacas,
está entre el orificio AV derecho y el orificio de la VCI. El tabique interatrial que separa los atrios
tiene una depresión oval, del tamaño de la huella de un pulgar, la fosa oval, que es un vestigio del
foramen oval y su válvula en el feto.

VENTRÍCULO DERECHO El ventrículo derecho forma la mayor porción de la cara anterior del
corazón, una pequeña parte de la cara diafragmática y casi la totalidad del borde inferior del
corazón. Superiormente, se estrecha en un cono arterial, el cono arterioso (infundíbulo), que
conduce al tronco pulmonar. El interior del ventrículo derecho tiene unas elevaciones musculares
irregulares denominadas trabéculas carnosas.

Una gruesa cresta muscular, la cresta supraventricular, separa la pared muscular trabecular de la
porción de entrada de la cavidad de la pared lisa del cono arterioso o porción de salida del
ventrículo derecho. La porción de entrada del ventrículo derecho recibe sangre del atrio derecho a
través del orificio atrioventricular derecho (tricuspídeo), que se localiza posterior al cuerpo del
esternón al nivel de los espacios intercostales 4.o y 5.o. El orificio AV derecho está rodeado por
uno de los anillos fibrosos del esqueleto fibroso del corazón.

El anillo fibroso mantiene constante el calibre del orificio (lo suficientemente grande para permitir
la entrada de las puntas de tres dedos) y se opone a la dilatación que puede producirse por el paso
forzado de sangre a diferentes presiones a través de él. La valva atrioventricular derecha o
tricúspide cierra el orificio AV derecho. Las bases de las cúspides valvulares están unidas al anillo
fibroso alrededor del orificio. Debido a que el anillo fibroso mantiene el calibre del orificio, las
cúspides valvulares unidas contactan unas con las otras de la misma forma con cada latido
cardíaco.

Las cuerdas tendinosas se insertan en los bordes libres y las caras ventriculares de las cúspides
anterior, posterior y septal, de manera similar a las cuerdas de un paracaídas. Las cuerdas
tendinosas se originan en los vértices de los músculos papilares, que son proyecciones musculares
cónicas con sus bases unidas a la pared ventricular. Los músculos papilares empiezan a contraerse
antes que el ventrículo derecho, de modo que tensan las cuerdas tendinosas y mantienen unidas
las cúspides.

Debido a que las cuerdas están unidas a los lados adyacentes de dos cúspides, impiden la
separación de éstas y su inversión cuando se aplica tensión en las cuerdas durante la contracción
ventricular (sístole), es decir, impiden que las cúspides de la valva tricúspide sufran un prolapso (se
dirijan hacia el interior del atrio derecho) cuando aumenta la presión ventricular. Así, mediante las
cúspides de la válvula se bloquea el reflujo de sangre (flujo de sangre retrógrado) desde el
ventrículo derecho hacia el atrio derecho durante la sístole ventricular.

En el ventrículo derecho hay tres músculos papilares que se corresponden con las cúspides de la
valva tricúspide:
1. El músculo papilar anterior, el más grande y prominente de los tres, se origina en la pared
anterior del ventrículo derecho; sus cuerdas tendinosas se unen a las cúspides anterior y posterior
de la valva tricúspide.
2. El músculo papilar posterior, más pequeño que el músculo anterior, puede constar de varias
porciones; se origina en la pared inferior del ventrículo derecho y sus cuerdas tendinosas se unen
a las cúspides posterior y septal de la valva tricúspide.

El músculo papilar septal se origina en el tabique interventricular y sus cuerdas tendinosas se unen
a las cúspides anterior y septal de la valva tricúspide. El tabique interventricular (TIV), constituido
por las porciones membranosa y muscular, es una división robusta dispuesta oblicuamente entre
los ventrículos derecho e izquierdo, que forma parte de las paredes de ambos. Debido a la elevada
presión de la sangre en el ventrículo izquierdo, la porción muscular del TIV, que forma la mayor
parte de éste, tiene el grosor del resto de la pared del ventrículo izquierdo (dos a tres veces más
gruesa que la del derecho) y se comba hacia el interior de la cavidad del ventrículo derecho.

Superior y posteriormente, una fina membrana, parte del esqueleto fibroso del corazón, forma la
porción membranosa del TIV, mucho más pequeña. En el lado derecho, la cúspide septal de la
valva tricúspide está unida a la parte media de esta porción membranosa del esqueleto fibroso.
Esto significa que, inferior a la cúspide, la membrana es un TIV, pero superior a ella es un tabique
atrioventricular, que separa el atrio derecho del ventrículo izquierdo. La trabécula septomarginal
(banda moderadora) es un haz muscular curvado que atraviesa la cavidad ventricular derecha
desde la porción inferior del TIV hacia la base del músculo papilar anterior. Esta trabécula es
importante, ya que conduce parte de la rama derecha del fascículo atrioventricular, una parte del
sistema de conducción del corazón hasta el músculo papilar anterior.

Este «atajo» a través de la cavidad del ventrículo parece facilitar el tiempo de conducción, lo que
permite la contracción coordinada del músculo papilar anterior. El atrio derecho se contrae
cuando el ventrículo derecho está vacío y relajado; así, la sangre es impulsada a través de este
orificio hacia el ventrículo derecho, empujando las cúspides de la valva tricúspide hacia un lado,
como si fueran cortinas. La sangre entra en el ventrículo derecho (tracto de entrada)
posteriormente, y cuando el ventrículo se contrae, la sangre sale hacia el tronco pulmonar (tracto
de salida) superiormente y hacia la izquierda.

En consecuencia, la sangre sigue un recorrido en forma de U a través del ventrículo derecho,


cambiando de dirección unos 140°. Este cambio de dirección viene facilitado por la cresta
supraventricular, que desvía el flujo entrante en la cavidad principal del ventrículo y el flujo
saliente en el cono arterioso hacia el orificio pulmonar. El orificio de entrada (AV) y el orificio de
salida (pulmonar) están separados entre sí unos 2 cm. La valva pulmonar en el vértice del cono
arterioso está al nivel del 3.er cartílago costal izquierdo.
ATRIO IZQUIERDO El atrio izquierdo forma la mayor parte de la base del corazón. En este atrio, de
paredes lisas, entran los pares de venas pulmonares derechas e izquierdas, carentes de válvulas.
En el embrión sólo hay una vena pulmonar común, del mismo modo que hay un único tronco
pulmonar. La pared de esta vena y cuatro de sus tributarias han sido incorporadas a la pared del
atrio izquierdo del mismo modo que el seno venoso ha sido incorporado al derecho. La porción de
la pared derivada de la vena pulmonar embrionaria es lisa. La orejuela izquierda, tubular y
musculosa, con una pared trabeculada por los músculos pectinados, forma la porción superior del
borde izquierdo del corazón y se superpone a la raíz del tronco pulmonar. Representa los vestigios
de la porción izquierda del atrio primitivo. Una depresión semilunar en el tabique interatrial señala
el suelo de la fosa oval; la cresta que la rodea es la valva del foramen oval.

El interior del atrio izquierdo posee:


• Una porción más grande de pared lisa y una orejuela muscular más pequeña que contiene
músculos pectinados.
• Cuatro venas pulmonares (dos superiores y dos inferiores) que penetran por su pared posterior
lisa.
• Una pared ligeramente más gruesa que la del atrio derecho.
• Un tabique interatrial que se inclina posteriormente y hacia la derecha.
• Un orificio AV izquierdo a través del cual el atrio izquierdo vierte la sangre oxigenada, que recibe
de las venas pulmonares, en el interior del ventrículo izquierdo.

VENTRÍCULO IZQUIERDO El ventrículo izquierdo forma el vértice del corazón, casi toda su cara y
borde izquierdos (pulmonares), y la mayor parte de la cara diafragmática. Debido a que la presión
arterial es mucho más alta en la circulación sistémica que en la pulmonar, el ventrículo izquierdo
desarrolla más trabajo que el derecho.

El interior del ventrículo izquierdo tiene:


• Paredes que son entre dos y tres veces más gruesas que las del ventrículo derecho.
• Paredes cubiertas con gruesas crestas musculares, trabéculas carnosas, que son más delgadas y
más numerosas que las del ventrículo derecho.
• Una cavidad cónica más larga que la del ventrículo derecho.
•Unos músculos papilares anterior y posterior mayores que los del ventrículo derecho.
• Una porción de salida de pared lisa, no muscular y superoanterior, el vestíbulo de la aorta, que
conduce hacia el orificio y la valva aórticos.
• Una valva AV izquierda o valva mitral, con dos válvulas que cierra el orificio AV izquierdo.
• Un orificio aórtico situado en su porción posterosuperior derecha y rodeado por un anillo fibroso
al que se unen las tres válvulas—derecha, posterior e izquierda—de la valva aórtica; la aorta
ascendente tiene su origen en el orificio aórtico.

La valva mitral tiene dos cúspides, anterior y posterior. El adjetivo mitral hace alusión al parecido
de la valva con la mitra de los obispos. La valva mitral se localiza posterior al esternón al nivel del
4.o cartílago costal. Cada una de estas cúspides recibe cuerdas tendinosas de más de un músculo
papilar. Estos músculos y sus cuerdas sostienen la valva, permitiendo que las cúspides resistan la
presión desarrollada durante las contracciones (bombeo) del ventrículo izquierdo.
Las cuerdas tendinosas se tensan, justo antes de la sístole y durante ésta, impidiendo que las
cúspides sean empujadas hacia el interior del atrio izquierdo. A medida que atraviesa el ventrículo
izquierdo, el torrente sanguíneo experimenta dos giros en ángulo recto, cuyo resultado conjunto
es un cambio de dirección de 180°. Esta inversión del flujo tiene lugar alrededor de la cúspide
anterior de la valva mitral.

La valva aórtica semilunar, entre el ventrículo izquierdo y la aorta ascendente, está situada
oblicuamente (v. fig. 1-55). Se localiza posterior al lado izquierdo del esternón al nivel del 3.er
espacio intercostal.

VALVAS SEMILUNARES Cada una de las tres válvulas semilunares de la valva pulmonar (anterior,
derecha e izquierda), al igual que las válvulas semilunares de la valva aórtica (posterior, derecha e
izquierda), es cóncava cuando se ve superiormente. Las válvulas semilunares no tienen cuerdas
tendinosas que las sostengan. Su área es más pequeña que la de las cúspides de las valvas AV, y la
fuerza ejercida sobre ellas es menos de la mitad que la ejercida sobre las cúspides de las valvas
tricúspide y mitral. Las válvulas se proyectan en la arteria, pero son presionadas hacia (y no contra)
sus paredes a medida que la sangre sale del ventrículo.

Tras la relajación del ventrículo (diástole), la retracción elástica de la pared del tronco pulmonar o
de la aorta hace retroceder la sangre hacia el corazón. Sin embargo, las válvulas se cierran
bruscamente, como un paraguas plegado por el viento, y así atrapan el flujo sanguíneo revertido.
Se juntan para cerrar por completo el orificio, apoyándose una en la otra a medida que sus bordes
se encuentran y evitando así que una cantidad importante de sangre retorne al ventrículo. El
borde de cada válvula se engrosa en la región de contacto, formando la lúnula; el vértice del borde
angulado libre se engrosa adicionalmente formando el nódulo.

Inmediatamente superior a cada válvula semilunar, las paredes de los orígenes del tronco
pulmonar y la aorta están ligeramente dilatadas, formando un seno. Los senos aórticos y los senos
del tronco pulmonar (senos pulmonares) son espacios situados en el origen del tronco pulmonar y
de la aorta ascendente, entre la pared dilatada del vaso y cada válvula de las valvas semilunares.
La sangre que se encuentra en los senos y en la dilatación de la pared evita que las válvulas
golpeen contra la pared del vaso, lo que podría impedir el cierre. El orificio de entrada a la arteria
coronaria derecha está en el seno aórtico derecho; el de la coronaria izquierda está en el seno
aórtico izquierdo, y en el seno aórtico posterior (no coronario) no se origina arteria alguna.

VASCULARIZACIÓN DEL CORAZÓN Los vasos sanguíneos del corazón comprenden las arterias
coronarias y las venas cardíacas, que llevan sangre hacia y desde la mayor parte del miocardio. El
endocardio y parte del tejido subendocárdico localizado inmediatamente externo al endocardio
reciben oxígeno y nutrientes por difusión o directamente por microvascularización desde las
cavidades del corazón. Los vasos sanguíneos del corazón, normalmente embebidos en tejido
graso, recorren la superficie del corazón justamente profundos al epicardio. En ocasiones, partes
de los vasos se integran en el miocardio. La inervación de los vasos sanguíneos del corazón
corresponde tanto al sistema simpático como al parasimpático.
IRRIGACIÓN ARTERIAL DEL
CORAZÓN. Las arterias
coronarias, las primeras
ramas de la aorta, irrigan el
miocardio y el epicardio. Las
arterias coronarias derecha e
izquierda se originan de los
correspondientes senos
aórticos en la parte proximal
de la aorta ascendente, justo
por encima de la valva
aórtica, y pasan alrededor de
los lados opuestos del tronco
pulmonar.

Las arterias coronarias irrigan


tanto los atrios como los
ventrículos; sin embargo, las
ramas atriales suelen ser
cortas y no se ven fácilmente en el corazón del cadáver. La distribución ventricular de cada arteria
coronaria no está claramente delimitada. La arteria coronaria derecha (ACD) se origina en el seno
aórtico derecho de la aorta ascendente y pasa al lado derecho del tronco pulmonar, discurriendo
por el surco coronario. Cerca de su origen, la ACD normalmente da origen a una rama para el
nódulo sinoatrial (SA) ascendente, que irriga el nódulo SA. La ACD desciende entonces por el surco
coronario y da origen a la rama marginal derecha, que irriga el borde derecho del corazón a
medida que discurre hacia el vértice (aunque no lo alcanza). Después de emitir esta rama, la ACD
gira hacia la izquierda y continúa por el surco coronario hacia la cara posterior del corazón.

En la cara posterior de la cruz del corazón—la unión de los tabiques interatrial e interventricular
entre las cuatro cavidades del corazón —la ACD da origen a la rama para el nódulo
atrioventricular, que irriga el nódulo atrioventricular. Los nódulos SA y AV forman parte del
sistema de conducción del corazón. El predominio del sistema arterial coronario viene definido por
cuál es la arteria que da origen a la rama IV posterior (arteria descendente posterior). El
predominio de la ACD es lo más habitual (en un 67 % de los sujetos) ; la ACD da origen a una rama
grande, la rama interventricular posterior, que desciende en el surco IV posterior hacia el vértice
del corazón. Esta rama irriga áreas adyacentes de ambos ventrículos y envía ramas septales
interventriculares perforantes para el TIV. La rama terminal (ventricular izquierda) de la ACD
continúa entonces, en un recorrido corto, por el surco coronario. Así, en el patrón de distribución
más frecuente, la ACD irriga la cara diafragmática del corazón.

Habitualmente, la ACD irriga:


• El atrio derecho.
• La mayor parte del ventrículo derecho.
• Parte del ventrículo izquierdo (la cara diafragmática).
• Parte del TIV (normalmente el tercio posterior).
• El nódulo SA (en un 60 % de la población).
• El nódulo AV (en un 80 % de la población). L a arteria coronaria izquierda (ACI) se origina en el
seno aórtico izquierdo de la aorta ascendente, pasa entre la orejuela izquierda y el lado izquierdo
del tronco pulmonar, y discurre por el surco coronario.

Cuando entra en el surco coronario, en el extremo superior del surco IV anterior, la ACI se divide
en dos ramas, la rama interventricular anterior (los clínicos siguen utilizando el término DAI,
abreviatura de arteria «descendente anterior izquierda») y la rama circunfleja. La rama
interventricular anterior pasa a lo largo del surco IV anterior hasta el vértice del corazón. En ese
punto, gira alrededor del borde inferior del corazón y generalmente se anastomosa con la rama IV
posterior de la ACD. La rama IV anterior irriga porciones adyacentes de ambos ventrículos y, a
través de ramas septales IV, los dos tercios anteriores del TIV.

En muchas personas, la rama IV anterior da origen a una rama lateral (arteria diagonal), que
desciende por la cara anterior del corazón. La rama circunfleja de la ACI, más pequeña, sigue el
surco coronario alrededor del borde izquierdo del corazón hasta la cara posterior de éste. La rama
marginal izquierda de la rama circunfleja sigue el borde izquierdo del corazón e irriga el ventrículo
izquierdo. Habitualmente, la rama circunfleja de la ACI termina en el surco coronario en la cara
posterior del corazón, antes de alcanzar la cruz del corazón, aunque en alrededor de un tercio de
los corazones continúa para emitir una rama que discurre por el surco IV posterior, o adyacente a
él.

Habitualmente, la ACI irriga:


• El atrio izquierdo.
• La mayor parte del ventrículo izquierdo.
• Parte del ventrículo derecho.
• La mayor parte del TIV (normalmente sus dos tercios anteriores), incluido el fascículo AV del
tejido de conducción, a través de sus ramas septales IV perforantes.
• El nódulo SA (en un 40 % de la población).
DRENAJE
VENOSO DEL
CORAZÓN. El
corazón es
drenado sobre
todo por venas
que desembocan
en el seno
coronario y
parcialmente por
pequeñas venas
que desembocan
en el atrio
derecho.

El seno
coronario, la
vena principal
del corazón, es un conducto venoso amplio que discurre de izquierda a derecha en la porción
posterior del surco coronario. El seno coronario recibe a la vena cardíaca magna en su extremo
izquierdo y a las venas cardíacas media y menor en el derecho. La vena posterior del ventrículo
izquierdo y la vena marginal izquierda también desembocan en el seno coronario. La vena cardíaca
magna es la tributaria principal del seno coronario. Su primera porción, la vena interventricular
anterior, empieza cerca del vértice del corazón y asciende con la rama interventricular anterior de
la ACI. En el surco coronario gira a la izquierda y su segunda porción rodea el lado izquierdo del
corazón con la rama circunfleja de la ACI para llegar al seno coronario. (Una situación poco
corriente se produce aquí: ¡la sangre fluye en la misma dirección en la arteria y la vena pareadas!)

La vena cardíaca magna drena las áreas del corazón irrigadas por la ACI. La vena cardíaca media
(vena interventricular posterior) acompaña a la rama interventricular posterior (que normalmente
se origina en la ACD). Una vena cardíaca menor acompaña a la rama marginal derecha de la ACD.
De ese modo, estas dos venas drenan la mayor parte de las áreas que normalmente irriga la ACD.

La vena oblicua del atrio izquierdo (de Marshall) es un pequeño vaso, relativamente poco
importante en la vida posnatal, que desciende sobre la pared posterior del atrio izquierdo y se
fusiona con la vena cardíaca magna para formar el seno coronario (delimitando el comienzo del
seno). La vena oblicua es el vestigio de la VCS izquierda embrionaria, que normalmente se atrofia
durante el período fetal, aunque a veces persiste en los adultos, sustituyendo o potenciando la
VCS derecha. Algunas venas cardíacas no drenan a través del seno coronario.

Varias pequeñas venas cardíacas anteriores empiezan sobre la cara anterior del ventrículo
derecho, cruzan el surco coronario y, normalmente, desembocan directamente en el atrio
derecho; a veces lo hacen en la vena cardíaca menor. Las venas cardíacas mínimas son vasos
diminutos que empiezan en los lechos capilares del miocardio y desembocan directamente en las
cavidades del corazón, sobre todo en los atrios. Aunque se denominan venas, son comunicaciones
sin válvulas con los lechos capilares del miocardio y pueden transportar sangre desde las cavidades
cardíacas hasta el miocardio.

DRENAJE LINFÁTICO DEL CORAZÓN. Los vasos linfáticos del miocardio y el tejido conectivo
subendocárdico se dirigen hacia el plexo linfático subepicárdico. Los vasos linfáticos de este plexo
pasan hacia el surco coronario y siguen a las arterias coronarias. Un vaso linfático único, formado
por la unión de varios vasos linfáticos del corazón, asciende entre el tronco pulmonar y el atrio
izquierdo y acaba en los nódulos
linfáticos traqueobronquiales
inferiores, normalmente en el lado
derecho.

SISTEMAS DE ESTIMULACIÓN,
CONDUCCIÓN Y REGULACIÓN DEL
CORAZÓN SISTEMA DE
ESTIMULACIÓN Y CONDUCCIÓN DEL
CORAZÓN. En la secuencia ordinaria
de acontecimientos del ciclo cardíaco,
el atrio y el ventrículo actúan
conjuntamente como una bomba. El
sistema de conducción del corazón genera y transmite los impulsos que producen las
contracciones coordinadas del ciclo cardíaco.

El sistema de conducción está formado por tejido nodal que inicia el latido y coordina las
contracciones de las cuatro cavidades cardíacas, y por fibras de conducción, altamente
especializadas, que las conducen rápidamente a las diferentes áreas del corazón. Los impulsos se
propagan entonces por las células del músculo estriado cardíaco, de forma que las paredes de las
cavidades se contraen simultáneamente.

El nódulo SA está situado a nivel anterolateral justamente profundo al epicardio en la unión de la


VCS y el atrio derecho, cerca del extremo superior del surco terminal. El nódulo SA—una pequeña
acumulación de tejido nodal, fibras musculares cardíacas especializadas, y tejido conectivo
fibroelástico asociado—es el marcapasos del corazón. El nódulo SA inicia y regula los impulsos
para las contracciones del corazón, proporcionando un impulso unas 70 veces por minuto en la
mayoría de las personas, la mayor parte del tiempo.

La señal de contracción desde el nódulo SA se propaga de forma miógena (a través del músculo)
de ambos atrios. El nódulo SA está irrigado por la arteria del nódulo SA, que se origina
habitualmente como una rama auricular (atrial) de la ACD (en el 60 % de las personas), aunque a
menudo se origina en la ACI (en el 40 %). El nódulo SA es estimulado por la división simpática del
sistema nervioso autónomo para acelerar la frecuencia cardíaca y es inhibido por la división
parasimpática para volver o aproximarse a la frecuencia basal. El nódulo atrioventricular es una
agrupación más pequeña de tejido nodal que la del nódulo SA. Está localizado en la región
posteroinferior del TIV, cerca del orificio del seno coronario.

La señal generada por el nódulo SA pasa a través de las paredes del atrio derecho y se propaga por
el músculo cardíaco (conducción miógena), que transmite la señal rápidamente desde el nódulo
SA al nódulo AV. A continuación, el nódulo AV distribuye la señal hacia los ventrículos a través del
fascículo atrioventricular. La estimulación simpática acelera la conducción y la estimulación
parasimpática la lentifica. El fascículo AV, el único puente de conducción entre los miocardios
atrial y ventricular, pasa desde el nódulo AV a través del esqueleto fibroso del corazón y a lo largo
de la porción membranosa del TIV.

En la unión de las porciones membranosa y muscular del TIV, el fascículo AV se divide en las ramas
derecha e izquierda del fascículo. Estas ramas pasan por cada lado de la porción muscular del TIV
profundas al endocardio y luego se ramifican en ramas subendocárdicas (fibras de Purkinje), que
se extienden por las paredes de los ventrículos respectivos. Las ramas subendocárdicas de la rama
derecha estimulan el músculo del TIV, el músculo papilar anterior a través de la trabécula
septomarginal (banda moderadora), y la pared del ventrículo derecho. La rama izquierda se divide
cerca de su origen en, aproximadamente, seis haces más pequeños, que dan lugar a ramas
subendocárdicas que estimulan el TIV, los músculos papilares anterior y posterior, y la pared del
ventrículo izquierdo.

El nódulo AV está irrigado por la arteria del nódulo atrioventricular, la más grande y generalmente
la primera rama septal IV de la arteria IV posterior, una rama de la ACD en el 80 % de las personas
(v. fig. 1-59 A a C). Así, la irrigación arterial tanto del nódulo SA como la del AV procede
normalmente de la ACD. Sin embargo, el fascículo AV atraviesa el centro del TIV, los dos tercios del
cual están irrigados por ramas septales de la rama IV anterior de la ACI.

La generación del impulso y su conducción pueden resumirse del siguiente modo:


• El nódulo SA inicia un impulso que es conducido rápidamente hacia las fibras musculares
cardíacas de los atrios y provoca su contracción.
• El impulso se propaga mediante conducción miogénica, que transmite el impulso rápidamente
desde el nódulo SA al nódulo AV.
• La señal se distribuye desde el nódulo AV a través del fascículo AV y sus ramas derecha e
izquierda, que pasan por cada lado del TIV para dar ramas subendocárdicas a los músculos
papilares y a las paredes de los ventrículos.

INERVACIÓN DEL CORAZÓN. El corazón está inervado por fibras nerviosas autónomas
procedentes del plexo cardíaco, que a menudo bastante artificialmente se divide en porción
superficial y porción profunda. Esta red nerviosa, según se describe con más frecuencia, está
situada sobre la superficie anterior de la bifurcación de la tráquea (una estructura respiratoria), ya
que en la disección se observa habitualmente después de extirpar la aorta ascendente y la
bifurcación del tronco pulmonar. Sin embargo, su relación primaria es con la cara posterior de
estas dos últimas estructuras, en especial la aorta ascendente.

El plexo cardíaco está formado por fibras simpáticas y parasimpáticas en ruta hacia el corazón, así
como por fibras aferentes viscerales que conducen fibras reflejas y nociceptivas desde el corazón.
Las fibras se dirigen desde el plexo a lo largo y hacia los vasos coronarios y los componentes del
sistema de conducción, en particular el nódulo SA.

La inervación simpática procede de fibras presinápticas, cuyos cuerpos celulares residen en los
núcleos intermediolaterales (astas laterales) de los cinco o seis segmentos torácicos superiores de
la médula espinal, y de fibras simpáticas postsinápticas con cuerpos celulares en los ganglios
paravertebrales cervicales y torácicos superiores de los troncos simpáticos. Las fibras
postsinápticas atraviesan los nervios esplácnicos cardiopulmonares y el plexo cardíaco, y terminan
en los nódulos SA y AV, y se relacionan con las terminaciones de las fibras parasimpáticas en las
arterias coronarias. La estimulación simpática aumenta la frecuencia cardíaca, la conducción del
impulso y la fuerza de contracción, y al mismo tiempo aumenta el flujo a través de los vasos
coronarios para soportar este aumento de la actividad.

La estimulación adrenérgica del nódulo SA y del tejido de conducción aumenta la frecuencia de


despolarización de las células marcapasos mientras aumenta la conducción AV. La estimulación
adrenérgica directa a partir de fibras nerviosas simpáticas, así como la estimulación hormonal
suprarrenal indirecta, aumentan la contractilidad atrial y ventricular. La mayor parte de los
receptores adrenérgicos de los vasos coronarios son receptores β2, que al ser activados producen
relajación (o quizás inhibición) del músculo liso vascular y, por consiguiente, dilatación de las
arterias.

Esto aporta más oxígeno y nutrientes al miocardio durante los períodos de mayor actividad. La
inervación parasimpática del corazón procede de fibras presinápticas de los nervios vagos. Los
cuerpos celulares parasimpáticos postsinápticos (ganglios intrínsecos) se localizan en la pared
atrial y en el tabique interatrial, cerca de los nódulos SA y AV, y a lo largo de las arterias
coronarias. La estimulación parasimpática disminuye la frecuencia cardíaca, reduce la fuerza de
contracción y constriñe las arterias coronarias, con lo cual se ahorra energía entre períodos de
mayor necesidad.

Las fibras parasimpáticas postsinápticas liberan acetilcolina, que se une a los receptores
muscarínicos para enlentecer la velocidad de despolarización de las células marcapasos y la
conducción AV, así como para disminuir la contractilidad de los atrios.

MEDIASTINO SUPERIOR Y GRANDES VASOS El mediastino superior es superior al plano transverso


del tórax, que pasa a través del ángulo del esternón y la unión (disco intervertebral) de las
vértebras T4 y T5.

De anterior a posterior, el mediastino superior contiene:


• El timo.
• Los grandes vasos, con las venas (braquiocefálicas y VCS) anteriores a las arterias (arco de la
aorta y las raíces de sus ramas principales—el tronco braquiocefálico, la arteria carótida común
izquierda y la subclavia izquierda) y nervios relacionados (vagos y frénicos, y el plexo nervioso
cardíaco).
• La continuación inferior de las vísceras cervicales (anteriormente la tráquea y posteriormente el
esófago) y nervios relacionados (nervio laríngeo recurrente izquierdo).
• El conducto torácico y troncos linfáticos.
Para resumirlo sistemáticamente, el orden de las principales estructuras en el mediastino superior,
de anterior a posterior, es: 1) timo, 2) venas, 3) arterias, 4) vía aérea, 5) tubo digestivo, y 6)
troncos linfáticos.

GRANDES VASOS Las venas braquiocefálicas derecha e izquierda se forman posteriores a las
articulaciones esternoclaviculares por la unión de las venas yugulares internas y subclavias. Al nivel
del borde inferior del 1.er cartílago costal derecho, las venas braquiocefálicas se unen para formar
la VCS. La vena braquiocefálica izquierda es algo más del doble de larga que la derecha, ya que
cruza desde el lado izquierdo al derecho, pasando anterior a las raíces de las tres ramas principales
del arco de la aorta. Las venas braquiocefálicas derivan sangre de la cabeza, el cuello y el miembro
superior izquierdo al atrio derecho.

La vena cava superior retorna la sangre de todas las estructuras superiores al diafragma, excepto
los pulmones y el corazón. Discurre inferiormente y termina al nivel del 3.er cartílago costal, donde
entra en el atrio derecho. La VCS se sitúa en el lado derecho del mediastino superior, anterolateral
a la tráquea y posterolateral a la aorta ascendente. El nervio frénico derecho se encuentra entre la
VCS y la pleura mediastínica. La mitad terminal de la VCS se halla en el mediastino medio, donde
se encuentra junto a la aorta ascendente y forma el límite posterior del seno transverso del
pericardio.

La aorta ascendente, de aproximadamente 2,5 cm de diámetro, empieza en el orificio aórtico. Sus


únicas ramas son las arterias coronarias, que se originan en los senos aórticos. La aorta
ascendente es intrapericárdica; por esta razón, y porque está situada inferior al plano transverso
del tórax, se considera como parte del contenido del mediastino medio (parte del mediastino
inferior). El arco de la aorta, la continuación curva de la aorta ascendente, empieza posterior a la
2.a articulación esternocostal derecha, al nivel del ángulo del esternón. Se arquea superiormente,
posteriormente y hacia la izquierda, y luego inferiormente.

El arco de la aorta asciende anterior a la arteria pulmonar derecha y a la bifurcación de la tráquea,


alcanzando su punto más elevado en el lado izquierdo de la tráquea y el esófago, donde pasa
sobre la raíz del pulmón izquierdo. El arco desciende posterior a la raíz izquierda del pulmón junto
a la vértebra T4. El arco finaliza cuando se convierte en la aorta torácica (descendente), posterior a
la 2.a articulación esternocostal izquierda.

El arco de la vena ácigos ocupa una posición que se corresponde con la de la aorta en el lado
derecho de la tráquea sobre la raíz del pulmón derecho, aunque la sangre circula en dirección
opuesta. El ligamento arterioso, el vestigio del conducto arterioso fetal, se extiende desde la raíz
de la arteria pulmonar izquierda hasta la cara inferior del arco de la aorta. Las ramas del arco son
habitualmente el tronco braquiocefálico, la arteria carótida común izquierda y la arteria subclavia
izquierda.

El tronco braquiocefálico, la primera y más grande de las ramas del arco, se origina posterior al
manubrio del esternón, donde se sitúa anterior a la tráquea y posterior a la vena braquiocefálica
izquierda (figs. 1-65 A y B, y 1-68 A). Asciende superolateralmente para alcanzar el lado derecho de
la tráquea y la articulación esternoclavicular derecha, donde se divide en las arterias carótida
común derecha y subclavia derecha. La arteria carótida común izquierda, la segunda rama del arco
de la aorta, se origina posterior al manubrio del esternón, ligeramente posterior al tronco
braquiocefálico y a la izquierda de éste. Asciende anterior a la arteria subclavia izquierda, al
principio anterior a la tráquea y luego a su izquierda.

Entra en el cuello tras pasar posterior a la articulación esternoclavicular izquierda. La arteria


subclavia izquierda, la tercera rama del arco de la aorta, se origina en la parte posterior

del arco, justo posterior a la arteria carótida común izquierda. Asciende lateral a la tráquea y a la
arteria carótida común izquierda a través del mediastino superior, y no tiene ramas en el
mediastino. Cuando abandona el tórax y entra en la raíz del cuello, pasa posterior a la articulación
esternoclavicular izquierda. NERVIOS DEL MEDIASTINO SUPERIOR Los nervios vagos salen del
cráneo y descienden a través del cuello, posterolaterales a las arterias carótidas comunes (fig. 1-68
A; v. tabla 1-6). Cada nervio vago entra en el mediastino superior, posterior a la articulación
esternoclavicular y la vena braquiocefálica respectivas. El nervio vago derecho entra en el tórax
anterior a la arteria subclavia derecha, dando origen al nervio laríngeo recurrente derecho (fig. 1-
68 A a C). El nervio laríngeo recurrente derecho forma un asa alrededor de la arteria subclavia
derecha y asciende entre la tráquea y el esófago para inervar la laringe. El nervio vago derecho
discurre posteroinferiormente a través del mediastino superior sobre el lado derecho de la
tráquea. Después pasa posterior a la vena braquiocefálica derecha, la VCS y la raíz del pulmón
derecho. Aquí se divide en muchos ramos que contribuyen al plexo pulmonar derecho (fig. 1-68 C).
Normalmente, el nervio vago derecho abandona este plexo como un sólo nervio y continúa hasta
el esófago, donde vuelve a dividirse y da fibras para el plexo (nervioso) esofágico. El nervio vago
derecho también da lugar a nervios que contribuyen a formar el plexo cardíaco. El nervio vago
izquierdo desciende por el cuello posterior a la arteria carótida común izquierda (fig. 1-68 A). Entra
en el mediastino entre la arteria carótida común izquierda y la arteria subclavia izquierda. Cuando
alcanza el lado izquierdo del arco de la aorta, el nervio vago izquierdo diverge posteriormente del
nervio frénico izquierdo. Lateralmente, está separado del nervio frénico por la vena intercostal
superior izquierda. Cuando el nervio vago izquierdo se incurva medialmente al nivel del borde
inferior del arco de la aorta, da origen al nervio laríngeo recurrente izquierdo. Este nervio pasa
inferior al arco de la aorta, justo lateral al ligamento arterioso, y asciende hacia la laringe en el
surco entre la tráquea y el esófago (figs. 1-63, 1-66 B, 1-68 A a C, y 1-69). El nervio vago izquierdo
pasa posterior a la raíz del pulmón izquierdo, donde se divide en numerosos ramos que
contribuyen a formar el plexo pulmonar izquierdo. El nervio vago izquierdo abandona este plexo
como un tronco único y se dirige hacia el esófago, donde se une a fibras del nervio vago derecho
en el plexo (nervioso) esofágico (fig. 1-68 B y C).

Los nervios frénicos (fig. 1-68 A) inervan el diafragma mediante fibras motoras y sensitivas; estas
últimas suponen un tercio aproximadamente de las fibras del nervio. Los nervios frénicos también
dan fibras sensitivas para el pericardio y la pleura mediastínica. Cada nervio frénico entra en el
mediastino superior entre la arteria subclavia y el origen de la vena braquiocefálica (v. tabla 1-6).
El hecho de que los nervios frénicos pasen anteriores a las raíces de los pulmones nos permite
distinguirlos de los nervios vagos que pasan posteriores a las raíces. El nervio frénico derecho pasa
a lo largo del lado derecho de la vena braquiocefálica derecha, la VCS y el pericardio que cubre el
atrio derecho. También pasa anterior a la raíz del pulmón derecho y desciende por el lado derecho
de la VCI hasta el diafragma, que atraviesa cerca del orificio de la vena cava (figura 1-70 A). El
nervio frénico izquierdo desciende entre las arterias subclavia izquierda y carótida común
izquierda. Cruza la cara izquierda del arco de la aorta anterior al nervio vago izquierdo y pasa
sobre la

vena intercostal superior izquierda. Luego desciende anterior a la raíz del pulmón izquierdo y
discurre a lo largo del pericardio fibroso, superficial al atrio y el ventrículo izquierdos del corazón,
donde perfora el diafragma a la izquierda del pericardio (fig. 1-70 B). La mayor parte de las
ramificaciones de los nervios frénicos para el diafragma tienen lugar en la cara diafragmática
inferior (abdominal). TRÁQUEA La tráquea desciende anterior al esófago y entra en el mediastino
superior, ligeramente inclinada hacia la derecha del plano medio (figs. 1-68 B y C, y 1-69). La cara
posterior de la tráquea es plana, donde está en contacto con el esófago (v. fig. 1-65 B). La tráquea
termina al nivel del ángulo del esternón dividiéndose en los bronquios principales derecho e
izquierdo (figs. 1-65 A y 1-69). La tráquea termina superior al nivel del corazón y no es un
componente del mediastino posterior

Mediastino posterior

El mediastino posterior (la parte posterior del mediastino inferior) se localiza inferior al plano
transverso del tórax, anterior a las vértebras T5-T12, posterior al pericardio y el diafragma, y entre
la pleura parietal de ambos pulmones (v. figs. 1-65 A y 1-68 C). El mediastino posterior contiene la
aorta torácica, el conducto torácico y los troncos linfáticos, los nódulos linfáticos mediastínicos
posteriores, las venas ácigos y hemiácigos, el esófago y el plexo nervioso esofágico. Algunos
autores también incluyen los troncos simpáticos torácicos y los nervios esplácnicos torácicos; sin
embargo, estas estructuras se sitúan laterales a los cuerpos vertebrales y no están dentro del
compartimento del mediastino posterior.

AORTA TORÁCICA La aorta torácica es la continuación del arco de la aorta (figs. 1-69, 1-71 y 1-72;
v. tabla 1-5). Se inicia en el lado izquierdo del borde inferior del cuerpo de la vértebra T4 y
desciende por el mediastino posterior sobre el lado izquierdo de las vértebras T5-T12. A medida
que desciende, la aorta torácica se aproxima al plano medio y desplaza al esófago hacia la
derecha. Está rodeada por el plexo aórtico torácico (fig. 1-70 B), una red de nervios autónomos. La
aorta torácica se sitúa posterior a la raíz del pulmón izquierdo (figs. 1-69 y 1-70 B), el pericardio y
el esófago. Su nombre cambia al de aorta abdominal anterior al borde inferior de la vértebra T12 y
entra en el abdomen a través del hiato aórtico del diafragma (fig. 1-71). El conducto torácico y la
vena ácigos ascienden por el lado derecho de la aorta torácica y la acompañan a través del hiato.
En un patrón que será más evidente en el abdomen, las ramas de la aorta descendente se originan
y discurren en tres «planos vasculares» (fig. 1-72): • Un plano anterior, plano de la línea media de
las ramas viscerales impares para el intestino (tubo digestivo embrionario) y sus derivados (A en el
recuadro de la fig. 1-72). • Planos laterales de las ramas viscerales pares que irrigan otras vísceras
(diferentes al intestino) y sus derivados (B). • Planos posterolaterales de las ramas parietales pares
(segmentarias) para la pared corporal (C). En el tórax, las ramas viscerales impares del plano
vascular anterior son las arterias esofágicas— normalmente dos, aunque puede haber hasta cinco
(fig. 1-72; v. tabla 1-5). Las ramas viscerales pares del plano lateral están representadas en el tórax
por las arterias bronquiales

Las excepciones a este patrón incluyen las: • Arterias frénicas superiores, ramas parietales pares
que pasan anterolateralmente a la superficie superior del diafragma (que en realidad se orienta
posteriormente a este nivel por la convexidad del diafragma), donde se anastomosan con las
ramas musculofrénica y pericardicofrénica de la arteria torácica interna. • Ramas pericárdicas,
ramas impares que se originan anteriormente aunque, en lugar de dirigirse al intestino, envían
pequeñas ramas al pericardio. Esto también es válido para las pequeñas arterias mediastínicas que
irrigan los nódulos linfáticos y otros tejidos del mediastino posterior.

CONDUCTO TORÁCICO Y TRONCOS LINFÁTICOS El conducto torácico es el conducto linfático más


largo del cuerpo. En el mediastino posterior, el conducto torácico se sitúa sobre la cara anterior de
los cuerpos de las siete vértebras torácicas inferiores (fig. 1-73). El conducto torácico conduce la
mayor parte de la linfa del organismo hacia el sistema venoso, desde los miembros inferiores, la
cavidad pélvica, la cavidad abdominal, el lado izquierdo del tórax, el lado izquierdo de la cabeza y
el cuello, y el miembro superior izquierdo. Es decir, toda la linfa excepto la del cuadrante superior
derecho (v. «Sistema linfoide» en la introducción, p. 43). El conducto torácico se origina en la
cisterna del quilo, en el abdomen, y asciende a través del hiato aórtico del diafragma (fig. 1-71).
Normalmente tiene una pared delgada de color blanco grisáceo. A menudo se asemeja a un
rosario debido a sus numerosas válvulas. El conducto torácico asciende en el mediastino posterior
entre la aorta torácica a su izquierda, la vena ácigos a su derecha, el esófago anteriormente y los
cuerpos vertebrales posteriores. A nivel de las vértebras T4-T6, el conducto torácico cruza hacia la
izquierda, posterior al esófago, y asciende hacia el mediastino superior. El conducto torácico
recibe ramas de los espacios intercostales medios y superiores de ambos lados a través de
diversos troncos colectores. También recibe ramas de estructuras mediastínicas posteriores. Cerca
de su terminación, a menudo recibe los troncos linfáticos yugulares, subclavios y
broncomediastínicos (aunque algunos de estos vasos pueden terminar independientemente). El
conducto torácico suele desembocar en el sistema venoso cerca de la unión de las venas yugular
interna y subclavia izquierdas—el ángulo venoso izquierdo o el origen de la vena braquiocefálica
izquierda (figs. 1-72 y 1-73 A)—, aunque también puede desembocar en la vena subclavia
izquierda como se muestra en la figura 1-71.

El sistema de las venas ácigos, a cada lado de la columna vertebral, drena el dorso y las paredes

toracoabdominales (figs. 1-73 A y 1-74 A y


B), así como las vísceras mediastínicas. El
sistema de las venas ácigos presenta
muchas variaciones en su origen,
trayecto, tributarias y anastomosis. La
vena ácigos (del griego azygos, impar) y su
principal tributaria, la vena hemiácigos,
suelen originarse de «raíces» en la cara
posterior de la VCI y/o la vena renal
izquierda, respectivamente, que se
fusionan con las venas lumbares
ascendentes. La vena ácigos forma una vía
colateral entre la VCS y la VCI, y drena
sangre de las paredes posteriores del
tórax y el abdomen. La vena ácigos
asciende por el mediastino posterior,
junto al lado derecho de los cuerpos de
las ocho vértebras torácicas inferiores.
Para unirse a la VCS, forma un arco sobre
la cara superior de la raíz del pulmón
derecho, de modo similar a como el arco
de la aorta pasa sobre la raíz del pulmón
izquierdo. Además de las venas
intercostales posteriores, la vena ácigos
comunica con los plexos venosos vertebrales que drenan el dorso, las vértebras y las estructuras
del conducto vertebral. La vena ácigos recibe también las venas mediastínicas, esofágicas y
bronquiales.

La vena hemiácigos se origina en el lado izquierdo por la unión de las venas subcostal izquierda y
lumbar ascendente. Asciende por el lado izquierdo de la columna vertebral, posterior a la aorta
torácica hasta la vértebra T9. Aquí cruza hacia la derecha, posterior a la aorta, el conducto torácico
y el esófago, y se une a la vena ácigos. La vena hemiácigos recibe las tres venas intercostales
posteriores inferiores, las venas esofágicas inferiores y varias pequeñas venas mediastínicas. La
vena hemiácigos accesoria empieza en el extremo medial del 4.o o 5.o espacio intercostal y
desciende por el lado izquierdo de la columna vertebral desde T5 hasta T8. Recibe tributarias de
las venas de los espacios intercostales 4.o-8.o y, a veces, de las venas bronquiales izquierdas.
Cruza sobre la vértebra T7 o T8, posterior a la aorta torácica y el conducto torácico, para unirse a
la vena ácigos. A veces, la vena hemiácigos accesoria se une a la vena hemiácigos y drena con ella
en la vena ácigos. La vena

hemiácigos accesoria está conectada frecuentemente con la vena intercostal superior izquierda,
como muestra la figura 1-74. La vena intercostal superior izquierda, que drena los espacios
intercostales 1.o3.o, puede comunicarse con la vena hemiácigos accesoria; sin embargo, drena
sobre todo en la vena braquiocefálica izquierda.

División. El mediastino se divide, con fines descriptivos, en dos porciones: una situada
superiormente, el mediastino superior, y otra situada inferiormente, el mediastino inferior, que a
su vez se subdivide en mediastino anterior, mediastino medio y mediastino posterior. Los límites
entre el mediastino superior y el inferior se hallan determinados por un plano transversal que pasa
inferiormente al cuerpo de la cuarta vértebra torácica. El mediastino superior contiene el arco de
la aorta, la arteria braquiocefálica, las arterias carótida común y subclavia izquierdas, las venas
braquiocefálicas y la porción superior de la cava superior, el conducto torácico, los nervios vagos,
laríngeos recurrentes y frénicos, la tráquea, el esófago, el timo o sus restos y nódulos linfáticos
paratraqueales, mediastínicos anteriores y traqueobronquiales. El mediastino anterior se sitúa
entre el plastrón esternocostal anteriormente y el pericardio posteriormente. Contiene los
ligamentos esternopericárdicos, ramas de la arteria torácica interna, el timo o sus restos, y
nódulos linfáticos prepericárdicos. El mediastino medio contiene el pericardio, el corazón, la
porción ascendente de la aorta, la porción inferior de la vena cava superior, la vena ácigos, las
venas pulmonares, los nervios frénicos, el plexo cardíaco, la bifurcación traqueal, los bronquios
principales y los nódulos linfáticos traqueobronquiales. El mediastino posterior se encuentra
delimitado anteriormente por la bifurcación traqueal, los vasos pulmonares, el pericardio y la
parte posterior de la cara superior del diafragma, y posteriormente por la columna vertebral.
Contiene la aorta torácica, las venas ácigos y hemiácigos, el conducto torácico, los nervios vagos y
esplácnicos mayores y menores, el esófago y los nódulos linfáticos mediastínicos posteriores.
Describiremos topográficamente, de anterior a posterior, todas las relaciones de las diferentes
estructuras que se sitúan en el mediastino. Cuando se retira el plastrón esternocostal, se aprecia la
cara anterior del mediastino entre los recesos pleurales costomediastínicos anteriores

Mediastino anterior El mediastino anterior, la subdivisión más pequeña del mediastino (v. fig. 1-
42), se sitúa entre el cuerpo del esternón y los músculos transversos del tórax, anteriormente, y el
pericardio posteriormente. El mediastino anterior se continúa con el mediastino superior al nivel
del ángulo del esternón, y está limitado inferiormente por el diafragma. Está constituido por tejido
conectivo laxo (ligamentos esternopericárdicos), grasa, vasos linfáticos, algunos nódulos linfáticos
y ramas de los vasos torácicos internos. En lactantes y niños, el mediastino anterior contiene la
porción inferior del

timo. En casos infrecuentes, este órgano linfoide puede extenderse hasta alcanzar el nivel de los
4.os cartílagos costales. Anatomía de superficie del corazón y las vísceras del mediastino El
corazón y los grandes vasos se encuentran aproximadamente en el centro del tórax, rodeados
lateral y posteriormente por los pulmones, y limitados anteriormente por el esternón y la parte
central de la caja torácica (fig. 1-76). Los bordes del corazón son variables y dependen de la
posición del diafragma y de la constitución y la condición física de cada persona. La silueta del
corazón puede trazarse sobre la cara anterior del tórax mediante las referencias siguientes (fig. 1-
76 C): • El borde superior corresponde a una línea que conecta el borde inferior del 2.o cartílago
costal izquierdo con el borde superior del 3.er cartílago costal derecho. • El borde derecho
corresponde a una línea trazada desde el 3.er cartílago costal derecho hasta el 6.o cartílago costal
derecho; este borde es ligeramente convexo hacia la derecha. • El borde inferior corresponde a
una línea trazada desde el extremo inferior del borde derecho hasta un punto en el 5.o espacio
intercostal próximo a la línea medioclavicular izquierda; el extremo izquierdo de esta línea
corresponde a la localización del vértice del corazón y del choque de la punta.

El borde izquierdo corresponde a una línea que conecta los extremos izquierdos de las líneas que
representan los bordes superior e inferior. • Las valvas se localizan posteriormente al esternón; sin
em bargo, los ruidos que producen se proyectan hacia los focos auscultatorios (fig. 1-76),
pulmonar, aórtico, mitral y tricúspide, donde se coloca el estetoscopio para evitar que se
interponga hueso. El choque (latido) de la punta es un impulso que se produce porque el vértice se
ve forzado contra la pared torácica anterior cuando se contrae el ventrículo izquierdo. La
localización del choque de la punta (área mitral) varía en su posición y puede localizarse en los
espacios intercostales 4.o o 5.o, a

unos 6-10 cm de la línea media anterior del tórax.

En el interior del pedículo y el hilio se encuentran: ■ Una


arteria pulmonar. ■ Dos venas pulmonares. ■ Un bronquio
principal. ■ Los vasos bronquiales. ■ Nervios. ■ Linfáticos.
Generalmente, la arteria pulmonar se encuentra en la
parte superior del hilio, las venas pulmonares son
inferiores y los bronquios están en posición algo posterior.
En el lado derecho, el bronquio lobar para el lóbulo
superior se ramifica desde el bronquio principal en el
pedículo, a diferencia del lado izquierdo donde se ramifica
en el interior del pulmón y se encuentra superior a la
arteria pulmonar.
Mediastino superior El mediastino superior se encuentra posterior al manubrio esternal y anterior
a los cuerpos de las primeras cuatro vértebras torácicas (v. fig. 3.52). ■ Su límite superior es un
plano oblicuo que pasa desde la escotadura yugular hacia arriba y posterior al borde superior de la
vértebra TI. ■ Inferiormente, un plano transversal que pasa desde el ángulo esternal hasta el disco
intervertebral entre las vértebras TIV/V lo separa del mediastino inferior. ■ Lateralmente, está
limitado por la porción mediastínica de la pleura parietal a cada lado. El mediastino superior se
continúa con el cuello superiormente e inferiormente con el mediastino inferior. Las principales
estructuras que se encuentran en el mediastino superior (fig. 3.79 y 3.80) incluyen: ■ El timo. ■ Las
venas braquiocefálicas derecha e izquierda. ■ La vena intercostal superior izquierda. ■ La vena
cava superior. ■ El cayado de la aorta con sus tres ramas principales. ■ La tráquea. ■ El esófago. ■
Los nervios frénicos. ■ Los nervios vagos. ■ El ramo laríngeo recurrente izquierdo del nervio vago
izquierdo. ■ El conducto torácico. ■ Otros pequeños nervios y vasos sanguíneos y linfáticos.

El área anterior al saco pericárdico y posterior al cuerpo del esternón es el mediastino anterior. La
región posterior al saco pericárdico y al diafragma y anterior a los cuerpos vertebrales es el
mediastino posterior. El área central que incluye el saco pericárdico y su contenido es el
mediastino medio (fig. 3.52). Mediastino medio El mediastino medio se localiza centralmente en la
cavidad torácica. Contiene el pericardio, el corazón, el origen de los grandes vasos, diversos
nervios y pequeños vasos.

DIAFRAGMA

DIAFRAGMA El d ia fra g m a es una estructura musculotendinosa delgada que ocupa la abertura


torácica inferior y separa la cavidad torácica de la cavidad abdominal (fig. 3.33 y v. cap. 4). Se
inserta periféricamente en: ■ La apófisis xifoides del esternón. ■ Los bordes costales de la pared
torácica. ■ Los extremos de las costillas XI y XII. ■ Los ligamentos que se extienden entre las
estructuras de la pared abdominal posterior. ■ Las vértebras de la región lumbar.

El diafragma es una estructura musculotendinosa, en forma de doble cúpula, que separa la


cavidad

torácica de la abdominal. Forma el suelo convexo de la cavidad torácica y el techo cóncavo de la


cavidad abdominal (fig. 2-91 A y B). El diafragma es el principal músculo inspiratorio (en realidad,
de toda la respiración, ya que la espiración es básicamente pasiva). Desciende durante la
inspiración; sin embargo, sólo se mueve su porción central, porque su periferia, como origen fijo
del músculo, se une al margen inferior de la caja torácica y las vértebras lumbares superiores. El
pericardio, que contiene el corazón, descansa en la parte central del diafragma y lo deprime
ligeramente (fig. 2-92 A). El diafragma se curva superiormente y forma las cúpulas derecha e
izquierda; normalmente, la cúpula derecha es más alta que la izquierda, debido a la presencia del
hígado. Durante la espiración, la cúpula derecha se eleva hasta la 5.a costilla y la cúpula izquierda
asciende hasta el 5.o espacio intercostal. El nivel de las cúpulas diafragmáticas varía según: • La
fase de la respiración (inspiración o espiración). • La postura (p. ej., decúbito supino o
bipedestación). • El tamaño y el grado de distensión de las vísceras abdominales.

La porción muscular del diafragma está situada periféricamente, con fibras que convergen
radialmente en la porción aponeurótica central trifoliada, el centro tendinoso (fig. 2-91). Este
tendón no tiene inserciones óseas y está dividido incompletamente en tres hojas, asemejándose a
un trébol ancho (figura 2-91 B). Aunque se sitúa cerca del centro del diafragma, el centro
tendinoso está más próximo a la porción anterior del tórax. El centro tendinoso está perforado por
el foramen de la vena cava, por donde pasa la porción terminal de la VCI para entrar en el corazón.
La porción muscular circundante forma una lámina continua; sin embargo, a efectos descriptivos y
de acuerdo con sus inserciones periféricas, se divide en tres partes: • Una porción esternal,
formada por dos bandas musculares que se insertan en la cara posterior del proceso xifoides; esta
porción no siempre está presente. • Una porción costal, compuesta por bandas musculares anchas
que se insertan en las caras internas de los seis cartílagos costales inferiores y las costillas
adyacentes en cada lado; esta porción forma las cúpulas derecha e izquierda del diafragma. • Una
porción lumbar, que se origina en dos arcos aponeuróticos, los ligamentos arqueados medial y
lateral, y las tres vértebras lumbares superiores; esta porción forma los pilares musculares
derecho e izquierdo, que ascienden hacia el centro tendinoso. Los pilares del diafragma son haces
musculotendinosos que se originan en las caras anteriores de los cuerpos de las tres vértebras
lumbares superiores, el ligamento longitudinal anterior y los discos intervertebrales. El pilar
derecho, más ancho y largo que el izquierdo, se origina en las tres o cuatro primeras vértebras
lumbares, mientras que el pilar izquierdo lo hace en las dos o tres primeras. Resulta curioso que el
hiato esofágico, que se encuentra a la izquierda de la línea media, sea una formación del pilar
derecho; sin embargo, si se siguen las fibras musculares que limitan cada lado del hiato, se
comprueba que pasan a la derecha del hiato aórtico.

Vasos y nervios del diafragma Las arterias del diafragma se ramifican en las caras superior
(torácica) e inferior (abdominal) del diafragma. Las arterias que irrigan la cara superior del
diafragma (fig. 2-92; tabla 2-13) son las arterias pericardiofrénica y musculofrénica, ramas de la
arteria torácica interna, y las arterias frénicas superiores que se originan en la aorta torácica. Las
arterias que irrigan la cara inferior del diafragma son las arterias frénicas inferiores, que
característicamente son las primeras ramas de la

aorta abdominal; sin embargo, también pueden originarse en el tronco celíaco. Las venas que
drenan la cara superior del diafragma son las venas pericardiofrénicas y musculofrénicas, que
drenan en las venas torácicas internas, y en el lado derecho una vena frénica superior, que drena
en la VCI. Algunas venas de la curvatura posterior del diafragma drenan en las venas ácigos y
hemiácigos (v. cap. 1). Las venas que drenan la cara inferior del diafragma son las venas frénicas
inferiores. La vena frénica inferior derecha suele desembocar en la VCI, mientras que la vena
frénica inferior izquierda es generalmente doble: la rama anterior al hiato esofágico termina en la
VCI, mientras que la otra rama, más posterior, suele unirse a la vena suprarrenal izquierda. Las
venas frénicas derecha e izquierda pueden anastomosarse entre sí. Los plexos linfáticos de las
caras torácica y abdominal del diafragma se comunican libremente (fig. 2-93 A). Los nódulos
linfáticos diafragmáticos anteriores y posteriores se encuentran en la cara torácica del diafragma.
La linfa de estos nódulos drena en los nódulos linfáticos paraesternales, mediastínicos posteriores
y frénicos. Los vasos linfáticos de la cara abdominal del diafragma drenan en los nódulos linfáticos
diafragmáticos anteriores, frénicos y lumbares superiores (de la cava/aórticos). Los capilares
linfáticos son densos en la cara inferior del diafragma, y constituyen el principal medio de
absorción del líquido peritoneal y de las sustancias que se introducen mediante inyección
intraperitoneal. Toda la inervación motora del diafragma procede de los nervios frénicos derecho
e izquierdo, cada uno de los cuales se origina de los ramos anteriores de los segmentos medulares
C3-C5 y se distribuye por la mitad homolateral del diafragma desde su cara inferior (fig. 2-93 B).
Los nervios frénicos también aportan la mayor parte de la inervación sensitiva (dolor y
propiocepción) del diafragma. Las porciones periféricas del diafragma reciben su inervación
sensitiva de los nervios intercostales (los seis o siete inferiores) y de los nervios subcostales.

Hiatos del diafragma Los hiatos (orificios) del diafragma permiten el paso de estructuras (vasos,
nervios y linfáticos) entre el tórax y el abdomen (figs. 2-91, 2-92 y 2-94). Hay tres grandes orificios
para la VCI, el esófago y la aorta, y una serie de orificios menores. FORAMEN DE LA VENA CAVA El
foramen de la vena cava es una abertura en el centro tendinoso destinada principalmente al paso
de la VCI. También lo atraviesan ramos terminales del nervio frénico derecho y algunos vasos
linfáticos en su camino desde el hígado hacia los nódulos linfáticos frénicos medios y
mediastínicos. Este foramen se localiza a la derecha del plano medio, en la unión de las hojas
derecha y media del centro tendinoso. El foramen de la vena cava, el más superior de los tres
orificios diafragmáticos, se sitúa al nivel del disco intervertebral entre las vértebras T8 y T9. La VCI
se adhiere al borde del

orificio; en consecuencia, cuando el diafragma se contrae durante la inspiración, aumenta el


calibre del foramen y la VCI se dilata. Estos cambios facilitan el flujo sanguíneo hacia el corazón a
través de esta gran vena.

HIATO ESOFÁGICO El hiato esofágico es un orificio oval para el esófago situado en el músculo del
pilar derecho del diafragma al nivel de la vértebra T10. Por el hiato esofágico también pasan los
troncos vagales anterior y posterior, ramas esofágicas de los vasos gástricos izquierdos y unos
pocos vasos linfáticos. Las fibras del pilar derecho se decusan (se cruzan entre sí) inferiormente al
hiato y forman un esfínter muscular para el esófago, al cual constriñen cuando se contrae el
diafragma. En la mayoría de los individuos (70 %), los dos bordes del hiato están formados por
haces musculares del pilar derecho; en otros (30 %), un haz muscular superficial del pilar izquierdo
contribuye a formar el borde derecho del hiato. HIATO AÓRTICO El hiato aórtico es un orificio
posterior del diafragma para el paso de la aorta. Como la aorta no

perfora el diafragma, el flujo sanguíneo por esta arteria no se ve afectado por los movimientos del
músculo durante la respiración. La aorta pasa entre los pilares del diafragma posterior al
ligamento arqueado medio, que se encuentra al nivel del borde inferior de la vértebra T12. Por el
hiato aórtico también pasan el conducto torácico y, en ocasiones, las venas ácigos y hemiácigos.
OTROS ORIFICIOS DIAFRAGMÁTICOS Además de los tres orificios principales, entre las inserciones
esternal y costal del diafragma hay un pequeño orificio, el triángulo (foramen) esternocostal. A
través de este triángulo pasan vasos linfáticos de la cara diafragmática del hígado y los vasos
epigástricos superiores. Los troncos simpáticos pasan profundos al ligamento arqueado medial,
acompañados por los nervios esplácnicos imos. Hay dos pequeños orificios en cada uno de los
pilares del diafragma; por uno de ellos pasa el nervio esplácnico mayor, y por el otro el nervio
esplácnico menor.

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