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CONSENTIMIENTO

INFORMADO

CONSENTIMIENTO INFORMADO
PROGRAMA DE SALUD MENTE CUERPO
Maestro de SI Mismo

YO,
EN FORMA LIBRE Y VOLUNTARIA MANIFIESTO Y REFRENDO CON MI
FIRMA QUE HE DECIDIDO PARTICIPAR EN EL PROGRAMA DE SALUD
MENTE CUERPO ENTRE LOS DÍAS 10 Y 14 DE NOVIEMBRE DE 2016 EN
ZAPATOCA, BAJO LAS SIGUIENTES CONDICIONES QUE DECLARO
CONOCER Y ACEPTAR EN SU TOTALIDAD:

1. EL PROGRAMA DE SALUD MENTE CUERPO ES UN


CONJUNTO DE ACTIVIDADES TEÓRICO - PRÁCTICAS
DESARROLLADAS POR EL CONSULTOR EN SALUD PEDRO
RODRIGUEZ SERRANO QUE SINTETIZAN DIVERSAS PROPUESTAS
MUNDIALES EN LA MATERIA Y QUE PROPENDEN POR EL CULTIVO
DE LA SALUD Y LA REALIZACIÓN PERSONAL MEDIANTE LA
EDUCACIÓN, LA LÚDICA, LA MEDITACIÓN, EL EJERCICIO Y LA
ALIMENTACIÓN, LAS UNIDADES TEMÁTICAS Y ACTITUDINALES SE
REALIZARAN DURANTE CINCO DÍAS CUATRO NOCHES EN EL SITIO
EN QUE SUS ORGANIZADORES PROPONGAN.

2. ME DECLARO RESPONSABLE DE MI PROCESO DE SALUD MENTE


CUERPO Y EXONERO DE TODA RESPONSABILIDAD JURÍDICA A LA
ORGANIZACIÓN GRUPO MENTE CUERPO S.A.S. RESPECTO A MI
PROCESO DE SALUD.

3. EL PRECIO DEL PROGRAMA INCLUYE: HOSPEDAJE, ALIMENTACION


PROPIA DEL PROGRAMA, IMPUESTOS, SEGURO DE VIAJERO Y
TODOS LOS CONTENIDOS DEL PROGRAMA LA RUTA DE LA
ESENCIA. NO ESTÁN INCLUIDOS: CONSUMOS O COMPRAS NO
ESPECIFICADAS EN ESTE DOCUMENTO, TAMPOCO TRATAMIENTOS
O PROCESOS POSTERIORES AL PROGRAMA, NI MEDICAMENTOS SI
FUEREN NECESARIOS.

4. SI BIEN EL PROGRAMA DE SALUD MENTE CUERPO LA RUTA DE LA


ESENCIA PROPENDE POR EL CULTIVO Y LA PROMOCIÓN DE LA
SALUD Y CUENTA CON ACOMPAÑAMIENTO DE SALUD, SÉ QUE NO
CONSTITUYE EN SÍ MISMO UN TRATAMIENTO MÉDICO ESPECÍFICO
DE NINGUNA ENFERMEDAD NI EL HOSTAL OFRECE
INSTALACIONES DE CENTRO CLINICO, CONTANDO SOLAMENTE
CON SERVICIOS BÁSICOS DE ENFERMERIA Y PRIMEROS AUXILIOS.
POR LO TANTO, ASUMO PERSONALMENTE LA RESPONSABILIDAD
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
POR PROBLEMAS DE SALUD PSICO - FÍSICOS QUE DURANTE MI
ESTANCIA EN EL HOSTAL SE ME PUDIEREN PRESENTAR YA SEA
POR MI ESTADO DE SALUD MENTAL - CORPORAL DE LLEGADA O
POR NUEVAS CIRCUNSTANCIAS SURGIDAS EN EL CURSO DEL
PROGRAMA. EXPRESO QUE ACEPTO LA ATENCIÓN QUE EL MEDICO
PRESENTE EN EL PROGRAMA ME PUEDA BRINDAR Y ASUMO LOS
COSTOS DEL TRATAMIENTO SI LOS HUBIERE O, DE SER NECESARIO,
APRUEBO SOMETERME AL USO DE LOS SERVICIOS OFRECIDOS POR
LA SEGURIDAD SOCIAL, EL SEGURO DE VIAJE O EL MEDICO-
PRIVADO QUE EN EL HOSPITAL DE LA LOCALIDAD ME PUEDAN
OFRECER Y ACCEDO A SER TRASLADADO AL CENTRO CLINICO QUE
MI ESTADO REQUIERA.
5. SI EL DIRECTOR MEDICO DEL PROGRAMA LO CONSIDERA
NECESARIO, TOMARÉ ÉSTE EN COMPAÑÍA DE UN FAMILIAR O
ACOMPAÑANTE AUXILIAR DE SALUD.
6. ACEPTO RETIRARME DEL PROGRAMA DE SALUD SI EL DIRECTOR
DEL MISMO LO DECLARO, EN BENEFICIO DE MI SALUD FÍSICA,
EMOCIONAL Y MENTAL.
7. ACEPTO QUE BAJO NINGUNA CIRCUNSTANCIAS HABRA
DEVOLUCION DE DINEROS POR CONCEPTO DE UN PROGRAMA NO
TOMADO O NO CONCLUIDO POR LAS CIRCUNSTANCIAS QUE
FUEREN.
8. ADEMAS DE ESTE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ORDEN
LEGAL DECLARO QUE ACEPTO Y REFRENDO CON MI FIRMA EL
DOCUMENTO DE REGLAMENTO INTERNO DEL PROGRAMA
YAMAUTAS CUYO CUMPLIMIENTO ES IMPRECINDIBLE PARA EL
ÉXITO DEL MISMO.
9. OBSERVACIONES ESPECIALES DEL PARTICIPANTE:

10. OBSERVACIONES ESPECIALES DEL ENTREVISTADOR:

FIRMADO EN______________ A LOS DIAS DEL MES DE __________ DE 2016

NOMBRE:
DIRECCIÓN:

CORREO ELECTRÓNICO:

HUELLA INDICE
DERECHO