FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE

(FUT) R.M. N° 0445-2012-ED

I.- RESUMEN DE SU PEDIDO:
Subsidio por luto y sepelio

II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:

Director de la Unidad de Gestión Educativa Local Mg. Roberto Montalvo
III.- DATOS DEL SOLICITANTE:
Persona Natural
Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres:
Persona Jurídica:
Razón Social:
Tipo de Documento:
DNI: RU C.E.
C:
IV.- DIRECCIÓN:
TIPO DE VÍA Jirón: Calle: Pasaje: Carretera: Prolongación:

Avenida: Nombre de la
Interior: Piso: Mz: Km: Sector:
Vía:
N° de Inmueble: Lte: Unidad Vecinal: Asentamiento Humano:
Caserío:
Block: Tipo de Zona: Conjunto Habitacional:
Urbanización: Pueblo Zona Industrial: Centro Poblado:
Joven: Fundo: Otros (Especificar):
Cooperativa:
PANGOA
Residencial:
Asociación: Provincia: SATIPO
Distrito:
Grupo: Nombre de la Zona: Autorizo se me
Referencia: notifique al siguiente correo
Departamento: JUNIN electrónico:

Teléfonos:
DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA
V.- FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO:

VI.- DOCUMENTOS QUE ADJUNTA:

LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO

Calle Ucayali N° 667 - San MartÍn de Pangoa