Está en la página 1de 2

Calle Coronel Andrés Díaz N.6, Samaná. República Dominicana.

TEL. 809-538-3888. 809-538-3999.


RNC: 1-30-50549-7
DATOS DE PACIENTE INTERNO
ARS UNIVERSAL
No. Auto. 40801292

FECHA DE INGRESO: 01/07/2020


FECHA DE EGRESO: 01/07/2020

NOMBRE DEL PACIENTE: JOSEFINA BALBUENA ESPINAL

NÚMERO DE AFILIADO: 965935

DIAGNOSTICO: MASA DE CRANEO

PROCEDIMIENTO: EXERESIS Y BIOPSIA

MEDICO TRATANTE: DRA. SONIA MARIA GILBA

CANTIDAD MONTO TOTAL


MEDICAMENTOS
Solucion Ringer 1000 ml 2 80.00 160.00
Dolketol amp 30ml 1 185.00 185.00
Lidocaina 2% S/E c/ml 10 15.00 150.00
Inhibitron 40 mg 1 572.00 572.00
Intrazolina frasco 1 g 1 310.50 310.50
1,377.50

MATERIAL GASTABLE
Agua Destilada 3 10.00 30.00
Agua Oxigenada 100 ml 1 50.00 50.00
Alcohol 100 ml 1 50.00 50.00
Bajante Abott 1 35.00 35.00
Bandeja de Rasurar 1 92.00 92.00
Bisturi Montado 1 52.00 52.00
Cateter Jelcon 1 45.00 45.00
Compresa 2 54.00 108.00
Campo Esteril 1 160.00 160.00
Gasa Esteril 3 40.00 120.00
Guantes Desechables 8 10.00 80.00

DIRECTOR MEDICO
DRA.SONIA MARIA GILBA
Calle Coronel Andrés Díaz N.6, Samaná. República Dominicana.
TEL. 809-538-3888. 809-538-3999.
RNC: 1-30-50549-7

Guantes Esteril 4 24.30 97.20


Hilo Cromico # 3 Ethico 1 187.00 187.00
Hilos Naylon #2-0 Ethico 1 99.00 99.00
Jabon Clorexin 50ml 1 100.00 100.00
Jeringas 4 10.00 40.00
Sabana Desechable 1 31.70 31.70
Termometro 1 83.13 83.13
Gentamicina (crema) 1 85.00 85.00
Z-O 1 20.00 20.00
1,565.03

SALA DE RECUPERACION 500.00


SALA DE CIRUGIA MENOR 1,060.00

HONORARIOS
DRA.GILBA (CIRUJANA) 3,964.60
DRA.JOHNSON(AYUDANTIA) 594.69

TOTAL 9,061.82
COBERTURA 8,155.57
DIFERENCIA 906.25

DIRECTOR MEDICO
DRA.SONIA MARIA GILBA