Señor

 Superintendencia Nacional de Salud

E. S. D.

Referencia:

Accionante: _________________

Accionado: _________________

Carmen Alicia Hoyos, mayor de edad y vecina del municipio de Apartado,

identificado como aparece al píe de mi firma, por medio del presente escrito
respetuosamente manifiesto a usted que presento demanda contra EMISALUD
CONTRIBUTIVO, de acuerdo con los siguientes:

HECHOS

1. estoy vinculada laboralmente a la empresa SEGURIDAD ATEMPI y afiliada al

sistema general de seguridad social en salud y pensiones por medio de EMISALUD
CONTRIBUTIVO EPS y Porvenir S.A., respectivamente.

2. El día catorce de abril del año dos mil dieciocho, sufrí un accidente de tránsito
que me ocasionó serias lesiones.

3. Por lo anterior, debido a mi condición de salud, se generaron sendas

incapacidades las cuales el médico tratante expidió en citas de control desde el día
catorce de Abril del año dos mil dieciocho, estas han excedido los 180 dias,
correspondiendo a un total de 345 días de incapacidad continua, ya que no fue
ininterrumpida.

5. las entidades accionadas no han reconocido el pago de las incapacidades

generadas desde el dia 14 de Abril del año 2018 hasta la fecha.

6. Ante esta situación, el día 16 de marzo del año 2019 se envió una solicitud a la
EPS EMISALUD CONTRIBUTIVO con el fin de que realizara el pago de las
incapacidades generadas desde el año 2018. Sin embargo no obtuve respuesta por
parte de la entidad.

7. El no pago de los 345 días de incapacidad el cual se anexan las

incapacidades, ha generado una AFECTACIÓN GRAVISIMA A MI MÍNIMO VITAL,
toda vez que, tal y como lo demuestro, he tenido que soportar una situación
indescriptible y para demostrarlo, aporto las siguientes pruebas:

a. Copia del recibo n.º_________ de teléfono(se anexa) donde vivo pagando

arriendo, en el cual debo $_____, desde el mes de _____, la misma fecha en
que (_____________________EPS), se niega a pagarme las incapacidades
descritas en los anexos que aporto.

PETICIONES
 
Con fundamento en los hechos expuestos, muy comedidamente solicito al señor juez, que
 

1. ordenar a la EPS EMISALUD CONTRIBUTIVO que proceda a la

cancelación efectiva de las incapacidades causadas a partir del día 14 de abril del
año 2018, de igual forma se ordene al fondo de pensiones
Porvenir S.A. el pago de las incapacidades que han sido
expedidas por mi condición del salud desde el dia 181 hasta la
fecha, según las relaciono a continuación:

2. intereses corrientes respecto de la suma liquida

3. Se ordene el pago del valor de los intereses moratorios a la tasa que establece
la superintendencia bancaria sobre la anterior suma de dinero desde el
momento que se constituyó en mora

4. Se condene a la parte demandada al pago de las costas y gastos del proceso.

PRUEBAS

Presento como tales, las siguientes:

1. Copias de las () incapacidades que relaciono como anexos y

comprendidas bajo los números _______.
2. Copia de Historia Médica –Evolución- de la EPS EMISALUD
CONTRIBUTIVO , firmada por el galeno ____________, en la
cual se lee sobre la incapacidad por él ordenada.
3. Copia del recibo n.º__________de teléfono por valor de
$_________ por mora desde __________ .

ANEXOS
 Las mencionadas como pruebas y copia con anexos para la entidad
entutelada y copia simple para el archivo del juzgado.

NOTIFICACIONES

Las mías, las podrán realizar en la Cra__________, tel _______ y cel

________ de la ciudad de _________.

A la ______________EPS, en la _____________.

Agradeciendo la protección de mis derechos fundamentales.

Se suscribe,

_________________
C.C.
r/AC